困难气道气道管理指南

困难气道管理指南，1。定义和分类，1。困难气道：具有五年以上临床麻醉经验并接受过专业培训的麻醉师在面罩通气或插管或两者都有困难。2.困难通气(DMV):经验丰富的麻醉师在没有他人帮助的情况下，经过多次或一分钟以上的努力，无法获得有效的面罩通气。根据通气的难易程度，面罩通气分为四个等级。在1-2级可以获得良好的通风，在3-4级可以获得困难的面罩通风。3.困难的喉镜暴露：经过三次以上的努力，直接喉镜看不到声带的任何部分。4.困难的内插管：无论是否有气道病变，有经验的麻醉师需要进行三次以上的气管插管努力。声门上装置(SAD)放置和通气困难：无论气道病变如何，有经验的麻醉师SAD放置需要三次以上。或者植入后不能通气。6.困难包括有创气道的建立：定位困难或颈椎前路有创气道的建立困难，包括切口技术和穿刺技术。7.困难气道根据有无困难面罩通气分为非紧急气道和紧急气道：(1)非紧急气道：仅困难气管插管，无困难面罩通气。患者可以保持满意的通气和氧合，并有足够的时间考虑建立气道的其他方法。(2)紧急气道：只要面罩通气困难，无论是否伴有困难的气管插管，都是紧急气道。患者极易缺氧，必须紧急建立气道。其中，少数病人“既不能插管也不能充氧(导管充氧)。cico)“可能导致严重后果，如气管切开术、脑损伤和死亡。(1)非急诊无创工具和方法主要分为喉镜、气管导管和声门上通气工具。喉镜类别：分为直接喉镜和可视喉镜。气管导管包括管芯、光学棒、可视管芯和可视插管软镜。声门上通气工具(SAD):包括喉罩、插管喉罩、咽喉等。其他方法：盲鼻气管插管也是一种临床上可行的气道治疗方法。其优点是不需要特殊设备，适用于张口困难或口咽腔手术需要经鼻气管插管的患者。非紧急侵入性工具和方法逆行气管插管：适用于普通喉镜、喉罩导气管、可视插管软镜等插管失败。颈椎不稳、颌面部外伤或解剖异常的患者可根据情况选择使用。气管切开术：使用一套专用工具进行气管切开术，虽然创伤比手术切口小，但仍比其他建立气道的方法大，并发症多，耗时长。仅用于特殊患者，如喉部肿瘤、上呼吸道巨大脓肿、气管和食管上段破裂或穿孔，以及其他气道建立方法失败而需要手术的情况。3.紧急无创工具和方法双重加压辅助通气；再次尝试气管插管；喉罩；管道；食管气管联合导管，4。紧急侵入性工具和方法(1)环形膜穿刺导管经气管喷射通气(TTJV):对于声门上入路不能建立气道的紧急情况，必须打开患者的上呼吸道，以确保喷射通气期间气体可以排出。(2)环甲膜穿刺通气：采用环甲膜穿刺套件，导管直径为4毫米，可直接通过环甲膜穿刺进行机械或人工通气。(3)转录通气(简称手术刀技术):紧急气道治疗过程中的最终解决方案。虽然操作简单方便，但必须先在模型上进行训练，然后才能快速完成。研究发现年龄(55岁)、体重26公斤/平方米、打鼾史、胡须生长和无牙是面罩通气困难的独立危险因素。一些先天性或获得性疾病，例如强直性脊柱炎、类风湿性关节炎、退行性骨关节炎、会厌炎、肢端肥大症、病态肥胖症、声门下狭窄、甲状腺或扁桃体肿大、纵隔肿块、咽喉肿瘤、咽部手术史、放射治疗史、烧伤、克利珀-菲尔综合征、戈登哈尔综合征、特纳综合征、特莱歇-柯林斯综合征、皮尔若宾综合征和唐综合征的体格检查：上切牙的长度、上切牙和下切牙在自然状态下闭合时的关系、下颌骨发育和突出能力、张口度、咽结构分类(上切牙的长度、上切牙和下切牙的长度、上切牙在自然状态下闭合时的关系、下颌发育和突出能力、开口度、咽结构分类辅助检查：超声、X线、CT和MRI有助于识别一些可能导致气道困难的先天性或获得性疾病，如气管偏斜和颈椎疾病。在评估患者气道的同时，必须注意患者回流抽吸的风险。2.气道的分类被认为是清晰和困难的。治疗方法包括：清醒镇静表面麻醉下气管插管，推荐使用可视插管软镜(如纤维支气管镜和电子软镜)。(2)改变麻醉方式，可采用椎管内麻醉、神经阻滞、局部浸润等局部麻醉方法完成手术。建立手术气道。选择性气管切开术可以通过手术进行。意外气道困难：对于未发现气道困难危险因素的患者，很少有人在全麻诱导后出现气道困难，需要采取相应措施。3.困难气道的准备；困难气道管理工具和设备的准备；患者及其家属的知情同意；人员准备；为有反流抽吸的高危患者做准备，4。用于优化头颈姿势的预充氧；当大多数患者使用直接喉镜(Macintosh喉镜)时，最好的姿势是以寰枕关节为轴，头向后仰的颈部伸展；身体姿势对肥胖病人来说更重要。一般情况下，应采用头部较高、脚较低的坡度。20 25头部抬高体位和持续正压通气可延缓肥胖患者缺氧时间。健康成人仅呼吸空气时，血氧饱和度90%的呼吸暂停时间(安全无呼吸时间)仅为1分钟 2分钟，而预氧后的安全无呼吸时间可延长至8分钟。氧气约为5L/min，预充氧的效果可通过在正常潮气量下吸入纯氧3分钟或进行8次深呼吸/min来实现。对于危重、困难的气道患者，建议持续使用高流量温湿鼻导管吸氧(15L/min 70L/min)，以提高预氧效果。清醒镇静气管插管的麻醉和诱导：咪达唑仑、芬太尼、舒芬太尼和右美托咪定是常用药物。全麻常规诱导快速序贯诱导：尽可能缩短从意识消失到气管插管的时间间隔。适用于胃饱、气道不困难的急症患者，也适用于面罩通气困难但插管不困难的患者。建议使用芬太尼、异丙酚和琥珀胆碱(1毫克/千克)或罗库溴铵(0.9毫克/千克)。在病人的意识消失之前，环状软骨被向上和向后加压(10牛顿)，在意识消失之后，它是30牛顿。如果面罩通气或SAD插入困难，环状软骨压力可以释放。在快速顺序诱导期间，通常不需要面罩通气，并且面罩通气可用于老年危重患者和儿童。对于插管困难的病人，可视喉镜是首选。6.正确的气管插管体位可以提高插管成功率。对大多数病人来说，插管的最佳体位是嗅觉体位，而对肥胖病人来说，它适合于倾斜体位。插管时的喉外压力可以改善喉镜的暴露。这种技术被称为BURP技术(麻醉师的右手可以将颈部的喉部按压到患者的背部，向上并在喉镜检查者的右侧，以增加喉镜下声门的暴露)。喉镜插入和气管插入的反复尝试喉镜插管尝试的次数应限制在3次，第四次尝试(即3次1次)只能在由另一位有经验的资深麻醉师代替时进行。应尽快使用可视喉镜。目前，呼气末二氧化碳浓度监测被认为是判断气管插管成功与否最可靠的方法。虽然有些学者对双肺听诊的准确性提出质疑，但该方法仍是目前我国最常用的判断方法，可用于判断导管是否过深。如果气管插管失败3-1次，则宣布插管失败，暂停插管，并立即进行面罩通气，以确保患者的氧合。插管失败后的面罩通气已被证明比单手支撑下颌更有效。如果不能保持良好的通风，应立即请求援助。口咽和/或鼻咽气道应置于嗅觉水平以下。双人四手通气应通过按压下颚带扣面罩来辅助。嗅觉水平可以增加喉部空间并促进面罩通气。即使在面罩通气期间，也应特别注意麻醉深度和肌肉放松。如果面罩通气能维持患者的氧合，此时为非紧急气道。操作者应停下来仔细思考：是否可以使用其他非侵入性插管技术再次尝试，是否有必要唤醒患者；或者恢复患者的自主呼吸并建立外科侵入性气道。如果双压力辅助通气仍不能维持氧合，继续寻求帮助，立即宣布面罩通气失败，并使用SAD通气维持患者氧合。声门上通气工具(SAD)的放置和通气旨在维持氧合。建议使用第二代SAD，放置次数不应超过3次。一项观察性研究表明，94.1%既不能插管也不能面罩通气的患者可以恢复喉罩通气。成功的SAD植入应停止并思考：SAD通气能否在整个手术过程中保证氧气和完成手术？气管插管能否通过SAD完成？(3)是否需要唤醒患者？患者恢复自主呼吸后是否需要建立手术气道？如果是非紧急手术，唤醒病人是第一选择。在困难气道患者中，喉罩通气道插管成功率为74.1%100%。越来越多的手术可以在喉罩麻醉下直接完成，但是在特殊或紧急的危及生命的情况下，SAD被认为是高风险的选择。由于多次插管不成功，气道已被损坏，并且可能由于气道工具移位、胃回流、气道肿胀或手术期间的手术因素而进一步恶化。如果SAD已经放置了3次，并且不能进行通气以维持患者的氧合，则立即宣布SAD通气失败。患者处于非插管或氧合状态(CICO)，紧急侵入性气道迅速建立。急诊有创气道的建立急诊有创气道通气包括环甲膜穿刺插管和气管喷射通气(TTJV)、环甲膜穿刺通气和环甲膜切开通气。跨临界通气(简称手术刀技术):指通过叶片探针气管导管进行环状软骨通气的技术。首先，通过喉部外操作确定环状软骨膜的位置，使刀片面向操作者，在环状软骨膜上做一个横向切口，切割环状软骨膜，顺时针旋转刀片，使刀片面向尾部，探针贴在刀片的下边缘并潜入气管，气管内导管(ID5.0mm毫米)沿着探针导入气管，通气，袖带气体注射，通过呼出的二氧化碳波形确定导管位置，并固定导管。对于肥胖或解剖变异的患者，建议采用纵向切口。(4)术后随访及注意事项。完全困难的气道管理包括气道建立、