间质性肺病的诊断和治疗.ppt

射阳县人民医院呼吸科齐肺间质疾病诊治体会。通常，间质性肺由位于肺泡之间的组织组成。这些组织结构包括肺泡壁、网状和弹性纤维(结缔组织)、毛细血管网和淋巴管等。肺实质主要指肺泡上皮和肺泡腔。在临床实践中，这些术语通常与胸部x光表现有关。基本概念间质性肺病是指由间质性肺损伤引起的一种疾病。这是一组异质性疾病，涉及肺泡壁和肺泡周围的组织。病变主要发生在肺间质，涉及肺泡上皮细胞、肺毛细血管内皮细胞和肺动静脉小动脉。间质性肺病的共同特征在临床症状、胸部影像学、肺功能和肺病理生理变化方面非常相似：运动性呼吸困难；胸段双侧弥漫性间质浸润；限制性通气功能障碍和扩散功能下降，休息或运动时血氧分压异常；组织病理学特征为肺间质炎症和纤维化改变。环境/职业相关的ILD无机粉尘(矽肺、石棉沉滞症等。)、有机粉尘(外源性过敏性肺泡炎)、气体/烟雾(二氧化硫等。)，药物/治疗相关的ILD抗生素和化学药物(呋喃妥因等。)、非甾体抗炎药、心血管药物(胺碘酮等。)，抗肿瘤药物(博莱霉素等。)，违禁药物(海格，等等。)，肺部感染相关的ILD血型播散性肺结核病毒肺炎卡氏肺囊虫感染慢性心脏病相关的ILD左心室衰竭左向右分流急性呼吸窘迫综合征恢复期癌性淋巴管炎慢性肾功能不全相关的ILD移植物排斥宿主反应相关的ILD，ILD病因已知的原因，特发性间质性肺炎(IIP)特发性间质性纤维化(IPF)/普通间质性肺炎(UIP)包括急性间质性肺炎(AIP)、脱屑性间质性肺炎(DIP)、呼吸性毛细支气管炎伴间质性肺病(RBILD)、非特异性间质性肺炎(NSIP)、淋巴细胞间质性肺炎(LIP)、隐源性组织性肺炎结节病淋巴管平滑肌瘤病(LAM)胶原血管病相关的ILD类风湿性关节炎(RA)、进行性系统性硬化症(PSS)、系统性红斑狼疮(SLE)、多发性肌炎和皮肌炎(PM/DM)、干燥综合征、混合结缔组织病(MCTD)、强直性脊柱炎(AS)、肺泡填充病、古德帕斯奇综合征、弥漫性肺泡出血综合征、肺泡蛋白沉积症(PAP)、慢性嗜酸性肺炎(CEP)， 肺血管炎相关的间质性肉芽肿丘格-斯特劳斯综合征显微镜下多血管炎坏死性结节性肉芽肿病(NSG)淋巴增生性疾病肺受累淋巴间质性肺炎血管中心性淋巴瘤(淋巴瘤样肉芽肿)遗传性疾病家族性肺纤维化结节性硬化症神经纤维瘤病肝病ILD慢性活动性肝炎原发性胆汁性肝硬化肠道疾病间质性肉芽肿病溃疡性结肠炎克隆(克罗恩)疾病其他ILD免疫母细胞性淋巴结病淀粉样变性病支气管中心性肉芽肿朗格汉斯组织细胞增生症(LCH)原因不明特发性间质性肺炎(IIP)，DPLD引起的肉芽肿，如结节病，其他类型的DPLD，如淋巴管平滑肌瘤病，组织细胞增多症，特发性肺纤维化(IPF/UIP)，除IPF外，特发性间质性肺炎，呼吸性细支气管炎伴间质性肺病(RBILD)，隐源性机化性肺炎(COP)，脱屑性间质性肺炎(DIP)，急性间质性肺炎(AIP)，非特异性间质性肺炎(NSIP)，淋巴细胞间质性肺炎(LIP)，弥漫性间质性肺病(DPLD)，间质性肺病的分类，间质性肺病的主要症状(1)进行性呼吸困难(2)干咳咯血：早期不严重，晚期刺激性干咳为分娩或呼吸困难所致。继发感染时有脓痰。少数有血痰，(3)胸痛：不常见，但类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、混合性结缔组织病和药物性疾病可能有胸膜胸痛。结节病患者经常遭受胸骨后疼痛(4)肺外表现：骨骼肌疼痛、无力、疲劳、发热、关节痛或肿胀、光过敏、雷诺现象、胸膜炎、干眼、口干等。偶尔，结缔组织疾病的肺部表现可能在全身症状出现前数月或数年首次出现，尤其是类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮和多发性肌炎-皮肌炎。体格检查(1)肺部听诊：浅表的、细小的、高音调的湿罗音，称为裂纹音或Velcro音(类似于尼龙撕裂音)。它与慢性气管炎或支气管扩张等粗湿罗音完全不同。爆裂音来自周围气道，分布广泛，主要在中、下肺和两肺底部。ILD偶尔有喘息声，可能出现在淋巴管癌病、慢性嗜酸性肺炎、丘格-斯特劳斯综合征等。(2)杵状指：在IPF发病率特别高，40-80%的人有杵状指，且早期发生严重。手指罕见的杵状指，如结节病。(3)紫绀：23 53%的ILD患者出现紫绀，表明该病已进入晚期。(4)肺动脉高压症状：晚期有明显的肺动脉高压、肺听诊区和第二心音功能亢进。(5)一般症状：出现继发感染时出现消瘦、疲劳、食欲不振、关节痛和发热。ILD并发症1。心血管系统并发症慢性缺氧、进行性肺动脉高压伴右心室肥大和肺心病；左心室衰竭很常见，并且与缺血性心脏病有关。2.ILD肺部感染患者肺部感染的发生率增加；肺部感染与皮质类固醇或细胞毒性药物的应用有关。3.肺栓塞的ILD临床表现恶化有时与肺栓塞有关；突然呼吸困难和原因不明的血气恶化，如果不是肺部感染，应考虑肺栓塞，必要时应进行肺容积/质量扫描或肺动脉造影。4.恶性疾病IPF和硬皮病患者更容易患恶性疾病(尤其是肺腺癌)。5.气胸6。治疗并发症的皮质类固醇治疗：肌病、消化性溃疡、电解质异常、白内障、骨质疏松和易感染；细胞毒性药物：易感染、骨髓抑制、肝炎和出血性膀胱炎。嗜酸性粒细胞增多症的实验室检查：见于嗜酸性粒细胞性肺炎；血管紧张素转换酶升高：结节病特发性肺纤维化可能有免疫系统检查异常：血沉升高：80-94%，60毫米/小时占36%；17-44%的人可见丙种球蛋白升高，升高的丙种球蛋白可以是IgA、IgM、IgG或以上；特异性自身抗体：类风湿因子阳性；抗核抗体阳性；上皮细胞呈阳性；冷免疫球蛋白阳性；抗Jo-1阳性。肺功能检查ILD肺功能特征：限制性通气障碍、通气和血流比例失衡、气体交换(扩散)功能障碍。正常肺功能或阻塞性通气功能障碍不能用作消除间质性肺疾病的基础，如结节病、朗格汉斯细胞组织细胞增生症和淋巴管平滑肌瘤病。在疾病的早期，肺功能没有异常。对于吸烟者来说，由于并发肺气肿，肺容量可以保持正常。HRCT可以发现肺气肿病变。限制性通气障碍：肺活量减少，总肺容积明显减少，功能性残余容积和残余容积也减少。限制性通气功能障碍主要是由肺间质纤维化引起的，肺间质纤维化导致肺组织弹性降低、肺僵硬和扩张困难，从而降低肺活量。此外，肺泡隔增厚和肺泡腔充满炎性组织也会导致肺容积减少。在肺间质纤维化过程中，由于周围纤维性瘢痕组织对气管的牵引和扩张，相对于肺容积的气流速度可能保持高于正常水平，表明第一秒钟用力呼气容积与用力肺活量的比率(FEV1/FVC)正常或更高。速度能力曲线：最大峰值(MEFV)、V50和V25增加。2.扩散函数的减少(DLCO):一氧化碳的扩散量可以减少到正常值的1/2 1/5。气体交换紊乱是由气体交换减少引起的在各种间质性肺纤维化中，支气管肺泡灌洗液细胞的计数有如下变化：IPF病和胶原性血管病伴肺间质纤维化中性粒细胞增多。(2)发生过敏性肺炎和结节病时：淋巴细胞增多。嗜酸性肺炎：嗜酸性粒细胞增多。经支气管肺活检的肺组织活检(TBLB)；外科开胸肺活检(OLB)分为两类。胸腔镜肺活检，尤其是电视胸腔镜肺活检(VATS肺活检)，使外科肺活检更加方便。与开胸肺活检相比，胸腔镜肺活检具有观察范围广、损伤小、患者易于接受等优点。间质性肺病的影像检查。胸部x光平片：x光平片是ILD的第一条线索，即使没有病理，ILD也能出现在x光上。ILD胸片异常包括：(1)磨玻璃样改变；(2)网状变化；(3)结核；(4)蜂窝肺。2.ILD常见HRCT表现(1)胸膜下弧形阴影胸膜下0.5厘米以内，胸壁内表面弧度相同的曲线，形如豌豆和胡萝卜，长5-10厘米，边缘清晰。病理基础是支气管周围纤维化改变和周围肺泡萎缩。(2)线状阴影胸膜表面的细垂直线形如豌豆和豌豆，长1-2厘米，宽1毫米，两叶共同。它是由胸膜下小叶间隔增厚引起的。两肺中间区的分支线性阴影病理上是由肺小叶间隔增厚引起的。(3)实性阴影：病变早期可见分叶状阴影、不规则边缘和中间含气支气管阴影。病理基础是支气管周围的支气管肺泡萎缩和纤维组织增生。它主要位于双下肺外和后基底节。(4)小结节影：在蜂窝状、网状和线索状阴影的基础上可以看到小结节影，边缘清晰。病理基础是条纹状纤维病变的轴位图像。(5)蜂窝状阴影：两侧肺下叶的膈面和背面常见边缘清晰的空洞。病理基础是小腔是肺泡管和呼吸细支气管的扩张，有些是由肺泡气肿引起的。(6)肺气肿小叶中央型肺气肿是分散在肺中的低密度区，无明确的边缘。全小叶肺气肿是局部大叶或较大范围气体含量的增加。(7)支气管扩张：多为株洲支气管扩张，可伴有支气管扭曲。各种类型的肺纤维化，UIP UIP的临床表现大多发生在中年人群中，平均年龄为50-70岁，男女之比接近2: 1U IP，其中大部分为隐匿性，治疗时通常有1-3年的病史，杵状指在临床表现中很常见，发热等全身症状很少伴随病程的慢性进行性发展，只有10-15%的患者对糖皮质激素治疗有反应，UIP经常需要免疫抑制治疗，但效果不佳。UIP是慢性间质性肺炎预后最差的类型，死亡率为6575%，平均生存时间为35年。IPF临床特征、进行性呼吸困难和刺激性干咳、双肺底吸气爆发声胸片、双肺间质浸润影肺功能受限通气功能障碍、气体交换(扩散)障碍、IPF诊断方法、主要检查：常规胸片、肺功能、CT、高分辨率CT、支气管肺泡灌洗、了解IPF病理类型是近年来IPF诊断的重要进展。HRCT的发展在IPF影像诊断方面取得了长足的进步。UIP的病理特点是，病变在空间分布和时间(新旧程度)上具有明显的异质性：正常肺组织和病变肺组织相互混杂，不同部位的病变在新旧程度上有所不同。低倍镜下，不同视野的病变可能完全不同：有些病变处于活动性炎症阶段，有些病变处于明显的纤维化阶段，有些病变呈蜂窝状改变，还混有正常肺组织。UIP病理学特征表明，散在于上述各种病变之间的成纤维细胞与胶原沉积的瘢痕或蜂窝状改变的共存是判断时间异质性的必要条件，也是诊断UIP病的关键。胸部HRCT显示弥漫的磨玻璃样阴影，主要见于中、下肺野。肺功能是限制性通气功能障碍，伴有DLco减少和低氧血症。糖尿病肾病患者的预后比IPF好。超过60%的患者对糖皮质激素治疗有反应。国际保护部的五年死亡率只有5%。临床特征，RBILD患者基本上是吸烟者。从临床表现到病理和诊断，卡赞斯坦认为诊断和治疗是同一疾病的不同表现。由于DIP用词不当，重新投标更合适。患者大多在30-50岁之间，男女比例为2: 1。超过60%有6-12个月病史的患者在确诊时通常对糖皮质激素治疗有反应。有些病人可以自我缓解。DIP病理特征是由Liebow等人在1965年提出的。大量巨噬细胞均匀分布在肺泡腔内。肺泡间隙的炎症或纤维化相对较轻。肺泡结构通常不会明显受损。很少见到蜂窝状改变或成纤维细胞病灶。肺泡腔中的巨噬细胞过去被误认为是从肺泡壁脱落的上皮细胞，所以它们被称为脱屑。消化不良具有病理特征。在弥散分布显微镜下，所有视野中的病变大致相同。然而，它通常在细支气管周围更明显。如果肺泡腔内巨噬细胞的积聚仅限于细支气管附近的区域，而远处的肺泡未能及时衰竭，则称为呼吸性细支气管炎伴间质性肺病(RBLD)。急性肺损伤：罕见的暴发性肺损伤是急性发作，通常发生在最初的健康人中。症状包括发烧、咳嗽和气短。胸部影像显示弥漫性和双侧肺泡阴影。CT显示双侧斑片状对称毛玻璃样改变，伴有双侧肺泡实性阴影。主要病变主要分布在胸膜下。类似于急性呼吸窘迫综合征。大多数患者有中度至重度低氧血症，并容易出现呼吸衰竭。急性肺损伤死亡率高( 60%)，大部分在6个月内死亡。治疗主要是支持疗法。急性肺损伤的诊断需要特发性急性呼吸窘迫综合征的临床表现和病理证实的弥漫性肺泡损伤。AIP的病理特征，海曼和里奇描述的病例事实上与AIP最一致。急性肺损伤的病理特征是严重的弥漫性肺泡损伤。弥漫性间质纤维化主要由增殖的成纤维细胞和肌成纤维细胞组成。急性肺损伤的其他表现，如：透明质膜、小动脉血栓形成和鳞状化生，可见少量胶原沉积。NSIP的临床特征，1994年KatzensteinFiorelli提出了IPF的病理类型。有些病人在病理上不分为三种类型：UIP病、糖尿病周围神经病变或糖尿病周围神经病变。他们被分成另一组，称为非特异性间质性肺炎。越来越多的研究表明，NSIP不是一个垃圾桶式的无序组合。这些病例的许多临床共性足以将它们与其他类型的IPF病区分开来。作为一个独立的临床病理实体，它们需要在病理学上区别于UIP。在早期的研究中，NSIP可能包括在UIP。NSIP的临床特征以中老年为主，平均52岁。大多数患者40岁，发病年龄在20岁以下。这种疾病的发作是亚急性的，从症状发作到诊断很少超过1年。NSIP的临床表现包括咳嗽、呼吸困难和双下肺爆裂