急性阑尾炎

第一节急性阑尾炎,1886年Fitz 首先命名，1889年麦氏（Mc Burney）提出手术治疗本病并实行阑尾切除术。 中医称之为肠痈，肠痈病名最早见于素问厥论：“少阳厥逆 发肠痈。不可治，惊者死” 。金匮要略总结了肠痈辨证论治的基本规律，推出了“大黄牡丹皮汤”等有效方剂，流传至今，有着上千年的治疗经验。,解剖生理概要,阑尾的位置,阑尾位置,阑尾血供,阑尾静脉回流,阑尾的体表投影,a麦氏点：在脐与右侧髂前上棘连线的中外1/3交界处。b兰氏点：在两侧髂前上棘连线的中、右13交界处。c苏氏点：在脐和右髂前上棘连线与右侧腹直肌外缘相交处。d中立点：在麦氏点和兰氏点之间的区域内，距右髂前上棘约7厘米的腹直肌外侧缘处。,结肠带汇合处,流行病学,急性阑尾炎是最常见的外科急腹症之一多发生于2030岁的青年人男女 = 231误诊率约20%死亡率0.1%0.5%,【病因病理】,（一）西医： 1、阑尾管腔堵塞：淋巴滤泡增生 60%粪石阻塞35%异物 4% 扭曲,2、细菌感染：略 3、肠道疾病影响： 炎症、感染直接蔓延或引起血运障碍。 4、神经反射学说： 引起运动机能障碍和血液功能障碍。 以上几种因素可互相影响、互为因果。,1、急性单纯性阑尾炎 病变只限于黏膜和黏膜下层。阑尾外观轻度肿胀，浆膜充血并失去光泽，表面有少量纤维素性渗出物。阑尾各层均有水肿和中性粒细胞浸润，黏膜面有小溃疡和出血点。临床症状和体征均较轻。,单纯性阑尾炎,2、急性化脓性阑尾炎 亦称急性蜂窝织炎性阑尾炎。阑尾肿胀明显，浆膜高度充血，表面附以脓性渗出物。镜下阑尾黏膜的溃疡面加大并深达肌层和浆膜层,，管壁各层有小脓肿形成，腔内亦有积脓。阑尾周围的腹腔有稀薄脓液,形成局限性腹膜炎。临床症状和体征均较重。,急性化脓性（蜂窝织炎性）阑尾炎,3、坏疽性及穿孔性阑尾炎 阑尾管壁出现坏死或部分坏死，呈暗紫色或黑色。阑尾腔内积脓，压力升高，阑尾壁血液循环障碍。穿孔部位多在阑尾根部或近端。穿孔如未被包裹，感染继续扩散，则可引起急性弥漫性腹膜炎。是一种重型阑尾炎。,坏疽性阑尾炎,阑尾穿孔,4、阑尾周围脓肿 急性阑尾炎化脓、坏疽或穿孔，如果此过程进展较慢，大网膜可移至右下腹，将阑尾包裹并形成粘连，形成炎性肿块或阑尾周围脓肿。,阑尾炎的转归 炎症消退 一部分单纯性阑尾炎经及时药物治疗后炎症消退。大部分将转变为慢性阑尾炎，易复发。 炎症局限化 化脓、坏疽或穿孔性阑尾炎被大网膜包裹粘连，炎症局限，形成阑尾周围脓肿。 炎症扩散 阑尾炎症重，发展快，未及时手术切除，又未能被大网膜包裹局限，炎症扩散，发展为弥漫性腹膜炎、化脓性门静脉炎、感染性休克等。,饮食不节：暴饮暴食，嗜食生冷、油腻、损伤脾胃，肠道气机不利，糟粕积滞，化生湿热,湿热蕴结肠道而成肠痈。 气滞血瘀：饱食后急剧奔走或跌扑损伤致气血瘀滞，肠道运化失司，败血浊气壅结肠道而成肠痈。,（二）中医病因病机,寒温不适： 风寒燥邪等经肺侵入肠中，大肠气滞，经络受阻，郁久化热成肠痈。 情志所伤： 郁怒伤肝，肝失疏泄,忧思伤脾，气机不畅,肠内痞塞，食积痰凝，郁结化热而成痈。 总为气滞、血瘀、湿阻、热壅，进而热度炽盛，结于阳明或内入营血，严重者可致阴竭阳脱。,饮食不节情志不畅寒温不适暴急奔走跌扑损伤,气滞血淤,肠道传导不利,浊气败血积聚,单纯性阑尾炎,淤滞型,中医病因病机：,气滞重,血瘀重,蕴生湿热,郁而化热,热蕴肠腑,化火生毒,成脓内溃,火毒炽盛,化脓性阑尾炎,蕴热型,坏疽性阑尾炎穿孔性阑尾炎,毒热型,中医病因病机：,湿重于热,热重于湿,脓毒溃破,变证,阳明实热腹腔严重感染阳明腑实麻痹性肠梗阻热瘀相搏阑尾脓肿实热下注盆腔脓肿热深厥深感染性休克,中医病因病机：,恶心,【临床表现】,腹泻,呕吐,腹痛,发热,心跳加速,疲劳,开始的部位多在上腹痛、剑突下或脐周围。 通常约经12h（636h ） 后，腹痛转移至右下腹。 腹痛固定后，原来初发部位的疼痛明显减轻，甚至完全消失。 约70%病人有此特点。,1、转移性右下腹痛：,转移性右下腹疼痛注意点： 1、疼痛部位转移： 由上腹部或脐周转移到右下腹； 2、疼痛范围缩小： 疼痛转移并固定到右下腹以后，上腹部或脐周无疼痛； 3、疼痛转移需要一定的时间： 约6 36小时。,阑尾神经由交感神经纤维经腹腔丛和内脏小神经传入，其传入的脊髓节段在第10、11胸节，所以急性阑尾炎发病开始时，常有脐周围牵涉痛。 另一部分病例腹痛一开始即为右下腹疼痛，多以粪石压迫坏死开始，没有明显的梗阻过程而直接发生的阑尾感染。 20分钟以内即发生腹痛转移者，属阑尾炎的可能性很小。,不同位置的阑尾感染后，其腹痛的部位有别。 不同病理类型的急性阑尾炎，其腹痛的程度有异。 一般与炎症的程度成正比，为持续性疼痛。,2、胃肠道症状：食欲不振，恶心呕吐于发病初期出现，一般较轻。腹泻早期出现，为反射性或刺激肠道引起。直肠刺激症盆腔位阑尾炎症刺激直肠而产生。麻痹性肠梗阻后期由弥漫性腹膜炎引起。,3、全身症状：乏力、头痛于发病早期出现。发热、出汗、口渴、脉速等全身感染中毒症寒战、高热等感染严重时。黄疸门静脉炎。,体征： 右下腹固定性压痛， 是最主要的体征，为诊断的重要依据，较之转移性右下腹痛有着更重要的意义。,a=Mc Burney b=Lanz c=Morris,压痛有程度、范围、部位深浅等不同，但压痛位置固定。通常在麦氏点。压痛的程度、范围往往与病情轻重相一致。,腹膜刺激征,右下腹压痛、反跳痛、腹肌紧张同时并见为腹膜刺激征的体征（表现）,腹膜刺激征： 压痛、反跳痛、肌紧张三者同时并见，为腹膜炎的重要体征。 提示病变已发展到化脓、坏疽或穿孔阶段。 压痛与反跳痛同时存在比其单一存在时对诊断更有价值。 但小儿、老人、孕妇、肥胖、虚弱等阑尾炎病人，或盲肠后位的病人，腹膜刺激征可不明显。,右下腹肿块： 阑尾被大网膜包裹而形成的炎性肿块或阑尾周围脓肿形成时，右下腹可触及肿块。 肿块呈半岛状，外侧（髂骨处）边界不清；内侧边界清楚，肿块固定，有明显压痛。,其他可协助诊断的体征：,结肠充气试验（Rovsing征）提示阑尾炎存在,病人仰卧位，用右手压迫有下腹，再有左手挤压近端结肠，结肠内气体可传至盲肠和阑尾，引起有下腹疼痛者为阳性。,腰大肌试验（ Psoas Sign ）,阳性：阑尾位于腰 大肌前方,闭孔内肌试验（Obturator征）,阳性：阑尾靠近 闭孔内肌,其他可协助诊断的体征：,经穴触诊： 阑尾穴有压痛或硬结。 阑尾穴位于上巨虚与足三里之间，此征多出现于右侧。 直肠指诊： 若阑尾位于盆腔或炎症波及盆腔时有阳性发现： 直肠前右上方有触痛、肿块等。,1、 血常规： 血白细胞数在12 万之间，中性80以上。伴腹膜炎时可达2 万以上。90%患者白细胞升高。 老年病人血白细胞总数增高可不显著。 血象不升高时不能否定诊断，应及时复查，如渐渐升高则有诊断价值。 2、 尿常规： 明显血尿为尿石症，故尿常规有鉴别诊断价值。 3、大便常规： 大便常规可与胃肠炎相鉴别。,实验室检查,影像学检查,腹部平片：盲肠扩张、或钙化的粪石和异物影,B超检查 为本病诊断中一项有诊断价值的方法。可显示肿大的阑尾和脓肿。阑尾化脓时其准确率可达95%以上。 但坏疽性阑尾炎或伴腹膜炎时，大量腹腔渗液和肠麻痹胀气则影响其显示。 B超在鉴别诊断中有重要意义：可显示：泌尿系结石、胆囊结石、卵巢囊肿、异位妊娠、肠系膜淋巴结炎（肿大）等。,CT检查： 可获得与B超检查相似的结果,腹腔镜检查 （可同时治疗）,影像学、腹腔镜检查在诊断有困难时可酌情选用,【诊断】,依据转移性右下腹疼痛及右下腹固定性压痛、血象升高等，诊断基本成立。 如伴有腹膜炎（肌紧张、反跳痛）则依据更充分。 诊断决定性依据： 1、转移性或右下腹疼痛； 2、阑尾部位压痛； 3、WBCDC 。,1、肝下位阑尾炎： 胃、十二指肠溃疡穿孔； 急性胆囊炎、胆石症； 右下肺炎、胸膜炎。 2、盆腔位阑尾炎： 附件炎； 宫外孕； 卵巢囊肿扭转； 卵巢滤泡、黄体破裂出血。,鉴别诊断,3、回肠前、后位： 急性肠系膜淋巴结炎； 局限性回肠炎； 急性美克尔憩室炎。 4、盲肠后位： 右侧输尿管结石。,溃疡穿孔,诊断要点：“胃病”史；突发上腹部剧烈疼痛，持续性，短期内迅速扩散至全腹；气腹征；膈下游离气体。,膈下游离气体,异位妊娠破裂（宫外孕）,停经突发性下腹剧痛，持续性阴道少量流血宫颈举痛后穹窿饱满和触痛妊娠试验（+）B超,急性美克尔憩室炎,【鉴别诊断】与内科急腹症的鉴别,右下肺炎和胸膜炎：可反射性引起右下腹痛。但肺炎及胸膜炎常常有咳嗽，咳痰及胸痛等呼吸道症状，胸部体征如呼吸音改变及湿罗音等。腹部体征不明显，右下腹压痛不存在。胸部X线确诊。急性肠系膜淋巴结炎：多见于儿童上感后，临床上可表现为右下腹痛及压痛。但本病伴有高烧，腹痛压痛较为广泛，有时尚可触到肿大的淋巴结。局限性回肠炎：为非特异性炎症，20-30岁的青年人较多见。急性期时，病变处的肠管充血、水肿并有渗出，刺激右下腹壁层腹膜，出现腹痛及压痛。位置局限于回肠，无转移性腹痛的特点，腹部体征广泛，有时可触到肿大之肠管。病人可伴有腹泻，大便检查成分异常。,与妇产科急腹症的鉴别,右侧输卵管妊娠：右侧宫外孕破裂腹腔内出血刺激右下腹而腹痛。但宫外孕常有停经及早孕史，发病前可有阴道出血。病人继腹痛后有内出血及休克现象。妇科检查可见阴道内有血液，子宫稍大伴触痛，右侧附件肿大和后穹窿穿刺有血等阳性体征。卵巢囊肿扭转：有盆腔包块史，且发病突然，为阵发性绞痛，可伴轻度休克症状。妇科检查时能触到囊性包块，并有触痛，B超证实有囊性包块。卵巢滤泡破裂：未婚女青年，月经后两周发病，因腹腔内出血引起右下腹痛。体征轻，腹穿可抽血。急性附件炎：已婚妇女，有白带过多史，发病多在月经来潮之前。妇科检查可见阴道有脓性分泌物，子宫两侧触痛明显，右侧附件有触痛性肿物。,与外科急腹症的鉴别,溃疡病急性穿孔：穿孔后，胃内容物流注右髂窝，引起右下腹急性腹痛。但多有溃疡病史，多有暴饮暴食的诱因，发病突然且腹痛剧烈。查体腹肌强直如木板，腹膜刺激征以剑突下最明显。X线有游离气体，腹穿可抽出上消化道液体。急性胆囊炎、胆石症：胆囊炎常有胆绞痛发作史，伴右肩和背部放散痛。检查时可有莫菲氏征阳性，可触到肿大的胆囊，B超显示胆囊肿大和结石声影。右侧输尿管结石：绞痛沿输尿管向外阴部、大腿内侧放散。右下腹压痛和肌紧张不太明显，腹部平片可发现阳性结石，而尿常规有大量红细胞。急性美克尔憩室炎：为先天畸形，主要位于回肠的末端。当临床诊断阑尾炎而术中阑尾外观基本正常时，应仔细检查末段回肠至少1米，以免遗漏发炎的憩室。,【治疗】 一、西医 1、手术治疗： 诊断明确后，应早期手术（越早越好），既安全，又可防止并发症的发生。 特殊类型阑尾炎（小儿、老年妊娠期）更应及时手术。,手术方法： 阑尾切除术： 有传统开腹手术和腹腔镜手术之分。 阑尾周围脓肿切开引流术。 适应症：阑尾周围脓肿经治疗无效或有扩散趋势者。,传统阑尾切除术McBurney(1889),腹腔镜下阑尾切除术Kurt Semm 1983,阑尾切除图解,逆行切除阑尾,术后并发症,出血：阑尾系膜出血、切口出血；切口感染：未穿孔者10%； 已穿孔者20%。粘连性肠梗阻：穿孔后的发生 率为5%。残株炎：阑尾残端1cm时易发。粪瘘：即肠瘘。腹膜炎、腹腔脓肿：门静脉炎：罕见。,2、非手术治疗： 适应症： 病人不接受手术或客观条件不允许； 伴有其他严重器质性疾病而有手术禁忌证者； 阑尾周围脓肿局限者。,治疗方法： （一）西医： 全身应用抗生素： 广谱、足量、联合应用。 对症、支持疗法：略。 B超引导下穿刺、置管引流： 仅适用于阑尾周围脓肿者。,（二）、中医治疗 1、内治 治疗原则： 六腑以通为顺，以通为用，以通为补，故以通里攻下、行气化淤、清热解毒为原则。根据不同的证型或以行气化淤为重，或以行气化淤、清热解毒为重，或以通里攻下为重等。,淤滞证（气滞血淤证）： 辨证特点是：仅有气滞血淤的表现而无热证。 辨证时应区别： 气滞重（疼痛绕脐尚未固定于右下腹） 气无定处； 血淤重（痛有定处，已固定于右下腹）。 此期（证）多属单纯性阑尾炎、早期化脓性阑尾炎，以及其他各型阑尾炎及阑尾周围脓肿炎症消退的后期。,治则： 行气化淤为主，辅以清热解毒、通里攻下。 方剂：大黄牡丹皮汤合红藤煎加减。 药物：略。 红藤煎： 紫花地丁30、银花12、连翘12、 大黄5、牡丹皮10、 没药10、元胡6 甘草3,湿热证（蕴热证、淤滞化热证）： 辨证特点：气滞血淤与湿热证兼见 即在气滞血淤证的基础上出现了化热的见证。 辨证时应区别： 湿重于热（以湿为主） 热重于湿（以热为主） 此期（证）多属化脓性阑尾炎、或并发局限性腹膜炎及阑尾周围脓肿。,治则： 清热解毒（利湿）、行气化淤为主，辅以通里攻下。 方剂： 大黄牡丹皮汤合红藤煎败酱草、白花蛇舌草、蒲公英等。 湿重加藿香、佩兰、薏苡仁等。 热重加黄连、黄芩、石膏等。 阑尾清化汤： 银花30、蒲公英30、川楝子10、 牡丹皮15、 赤芍12、桃仁9、 生大黄15（后下）、甘草9,热毒证： 辨证特点是：热极化火，热腐成脓内溃。 本期易出现变证。 此期（证）多见于坏疽、穿孔性阑尾炎并发弥漫性腹膜炎；或阑尾周围脓肿有扩散趋势；或由腹膜炎引起肠麻痹、盆腔脓肿、感染性休克等并发症。,治则： 通里攻下、清热解毒为主，辅以行气化淤。 方剂： 大黄牡丹皮汤透脓散加减。 阑尾清解汤： 生大黄30（后下）、银花60、蒲公英30、冬瓜仁30、川楝子9、木香10、丹皮15、赤芍15、生甘草9,以通用方为基础，随症（证）加减： 阑尾炎合剂： 银花60、连翘30、蒲公英60、白花蛇舌草30、败酱草30、冬瓜仁30 、生大黄1530（后下）、牡丹皮15、桃仁10、赤芍15、木香10、川楝子10 可随症加减药味或剂量，每日23剂，水煎分46次服用。,2、外治 1）、外敷药物： 双柏散：广州中医药大学方剂。 消炎散：天津南开医院方剂。 厚4mm，摊于油纸或塑料布上。 大蒜合剂：验方。 大蒜60克，芒硝30克，共研成糊状备用。右下腹先衬一层薄凡士林纱布，然后敷大蒜合剂，一般敷2h，以后用大黄30克，醋调成糊状敷患处。 金黄散或芙蓉膏（本院制剂）： 外敷右下腹，每日1次。,2）、针刺治疗： 对无并发症的阑尾炎，可作为主要疗法； 对有并发症的阑尾炎，可作为辅助疗法。 取穴： 足三里，上巨虚，阑尾穴，阿是穴（腹部压痛最明显处）。 加减：高热加合谷、曲池；恶习呕吐加内关、上脘。 耳穴可取阑尾14、腹、神门等。 刺法： 强刺激，得气后留针3060分钟，中间加强刺激一次，或接电针