糖尿病性多发性神经病.ppt

,糖尿病性多发性神经病（DiabeticPolyneuropathy，DP）,一、绪论（Introduction),MarchaldeCalvi1864年首先提出糖尿病是引起多发性神经病的原因之一。DP是糖尿病最常见的表现之一。,二、流行病学（Epidemiology）,DP的总的发病率30%左右，与年龄、病程、血糖水平、糖尿病类型、身高、舒张压及血脂有关。DP发病率病程7.5%新诊断的DM50%25Years,三、分类（Classification),一、弥散型远端对称性感觉运动多发性神经病自主神经病心血管型胃肠型泌尿生殖型异常出汗型对称性下肢近端运动神经病（amyotrophy）,二、局限型颅神经型（Cranialneuropathy）神经根/神经丛型（Radiculopathy/plexopathy）嵌压性神经病（Entrapmentneuropathy）,感觉纤维元类型,FiberTypeSizeModalityA-alpha(I)13-20micrometersLimbproprioceptionmyelinatedA-beta(II)6-12micrometersLimbproprioceptionmyelinatedA-delta(III)1-5micrometersVibrationmyelinatedPressureC(IV)0.2-1.5micrometersMechanicalsharppainUnmyelinatedThermalpainMechanicalburningpain,Small-FiberSensoryLarge-FiberSensoryAutonomicBurningpainLossofvibrationsensationHeartrateabnormalCutaneoushyperesthesiaLossofproprioceptionPosturalhypotensionParesthesiasLossofreflexesAbnormalsweatingLancinatingpainLossofpainSlowednerveandtemperatureconductionvelocitiesGastroparesissensationNeuropathicdiarrheaLossofvisceralpainFootulcerationImpotenceRetrogradeejaculation,7、远端对称性多发性神经病（DistalSymmetricPolyneuropathy，DSP),是DP最常见的形式。主要侵犯四肢远端感觉和自主神经纤维。可由远端向近端发展，甚至到胸、腹部。粗、细感觉纤维均受累，早期以细的为主。,神经越长、受累越早。运动障碍轻，而且仅局限于肢体的远端。主、客观不一致。植物神经功能障碍明显（各种心血管异常、直立性低血压、大小便异常、足底溃疡）。,DSP亚型急性疼痛性神经病（Acutepainfulneuropathy，APN),两大腿疼痛，以夜间明显。感觉过敏，如对被单或衣服。NS检查无明显异常或仅温度觉下降。病前体重下降或血糖控制差。随着血糖的控制，症状改善。,8、近端运动性神经病（ProximalMotorNeuropathy，PMN),又称糖尿病性肌萎缩（diabeticamyotrophy）5060岁的男性II型糖尿病开始为对称或不对称性大腿深部刺痛，继而大腿近端肌肉萎缩、无力。常伴体重下降或血糖控制查。随着血糖的控制，症状改善。,9、单神经病（Mononeuropathy),颅神经型受累的频率：动眼神经外展神经滑车神经。可突然发病，病前额或眼眶周围疼痛。随着血糖的正常，症状多在3个月内改善。,脊神经型胸、腹神经病常见于老年人。胸、腹部疼痛伴皮节型感觉减退。因腹壁肌力的减弱，可形成疝。常易误诊为心血管病或腹部疾病。嵌压性神经病（entrapmentorcompressionneuropathy）腕管综合征（正中神经）、跗骨综合征（胫后神经）及肘管综合征（尺神经）,十、病理生理,1、代谢学说葡萄糖山梨醇肌醇牛磺酸神经传Na+-K+导速度ATP酶,醛糖还原酶,2、神经内膜缺血学说动物实验：神经血流量下降，扩张血管的药物对神经传导速度有改善作用。人的腓肠神经活检示：血管基地膜增厚、血小板集聚、血管内皮细胞增生及血管堵塞。,3、神经营养因子学说研究表明：DM患者或动物的由靶组织至神经元胞体的神经生长因子（NGF)的逆向轴突传递减弱。DM患者皮肤中NGF的表达水平下降与小纤维感觉性神经病的早期症状相关。,十一、神经系统检查（NeurologicExamination）,感觉检查：感觉障碍的性质细纤维感觉神经元（针刺痛觉、温度觉）粗纤维感觉神经元（128165Hz的振动觉和位置觉）,感觉障碍的类型套式polyneuropathy皮节式干式腱反射检查：下肢腱反射减弱早于上肢，尤其是踝反射。（腱反射减弱是粗的感觉纤维受损的表现。）,Entrapmentorcompressionneuropathy,十二、辅助检查（AncillaryTests）,电生理检查优点：可重复性、无创伤性。缺点：与临床症状的严重程度往往不一致。定量感觉测定（Quantitativesensorytesting，QST）Computer-assistedsensoryevaluation(CASE)IVdevice优点：敏感性明显提高。缺点：与患者的注意力及主动参与性有关。,神经皮肤活检（skin-punchbiopsy）取34mm皮肤作免疫组化观察真皮内整个神经纤维的密度PGP9.5细纤维感觉神经元的密度选择性表达的P物质及降钙相关肽不足点：缺乏大样本。,十三、目前的治疗,严格控制血糖维持正常血糖水平，HbA1C7.5%对症治疗（止痛治疗）抗癫痫药物(carbamazepineandgabapentin)非甾体类药物(ibuprofenandsulindac)三环类抗忧郁药物（amitriptyline,andimipramine）局部止痛药物（Capsaicin0.075%QID),十四、将来治疗,醛糖还原酶抑制剂（Aldosereductaseinhibitors，ARIs）59%