全科医学复习

一、全科医学的定义与基本概念1. 全科医学：（名词） 是一个面向社区与家庭，整合临床医学、预防医学、康复医学以及人文社会学科相关内容于一体的综合性医学专业学科，是一个临床二级学科；其范围涉及各种年龄、性别、各个器官系统以及各类疾病。（1）全科医学的特点：范围广、内容丰富，与其他各学科又相互交叉，亦有自己独特的知识技能和态度/价值观。（2）全科医学的基本原则及特点：（掌握。考论述）A.基础医疗保健B.个性化照顾C.综合性照顾D.持续性照顾E.协调性照顾F.可及性照顾G.个人-群体一体化照顾：包括以家庭为单位的照顾和以社区为基础的照顾H.以生物-心理-社会模式为诊治理论基础I.以预防为导向的照顾J.团队合作的工作方式概言之，可以用四维模型来表达全科医疗的特征：从正面看，它涉及了生物、心理、社会三个维度，形成一个三角形：从侧面看，他还有一个时间维度，即从生到死、从健康到疾病再到康复这些不可逆的时间尺度；从而形成了一个立体柱状空间模型，体现了这种四维模式的，具有人性化、综合性、持续性、协调性、可及性特点的全科医疗，属于优质而高效的基础卫生服务。（3） 全科医学与其他学科的关系：（了解） 、专科医疗与全科医疗在哲学上的区别专科医疗 全科医疗模 式 “科学”模式 “照顾”模式价 值 科学性 科学性+艺术性+公益性证 据 科研结果 科研结果 + 顾客体验方 法 还原分析 整体综合 (还原基础上) 全科医疗与专科医疗在具体特性上的区别特 性 全科医疗 专科医疗服务人口 较少而稳定(1:2500) 大而流动性强 (1:5万50万)照顾范围 宽(生物心理社会) 窄(系统/器官/细胞)疾患类型 常见问题 疑难或罕见问题 (未分化者多见) (多为已分化)技 术 基本技术, 不昂贵 高新技术, 昂贵全科医疗与专科医疗在具体特性上的区别特 性 全科医疗 专科医疗方 法 综 合 分 科责 任 持续性,生前死后 间断性服务内容 防治保康教一体化 医疗为主态 度 健康为中心 疾病为中心 病人为中心 医生为中心 医患关系 病人主动参与 病人被动服从(4) 全科医学产生的5个基础： 人口迅速增长与老龄化 疾病谱与死因谱的变化 医学模式的转变 医疗费用的高涨与卫生资源的不合理分配 医疗保健机构功能分化与对基层卫生的重视2. 全科医疗 （重点）：是将全科/家庭医学理论应用于病人、家庭和社区照顾的一种基层医疗保健的专业服务，是社区卫生服务中的主要医疗形式。这是一种由医生发起的以人为本、以健康为中心、以需要为基础、需求为导向的主动服务。（1） 最根本的特征：四性三化：连续性、综合性、协调性、整体性、个性化、人体化、保健一体化。（2） 特点：持续性、综合性、个体化的照顾。核心是以家庭为服务单位（3） 最大的特点：强调对当事人的“唱起负责式照顾”3. 全科医生：（名词）是对个人、家庭和社区提供优质、方便、经济有效的、一体化的基础性医疗保健服务，进行生命、健康与疾病的全过程、全方位负责式管理的医生。2、 以人为中心的健康照顾（简答、问答）1. 全科医师的“病人”范畴：（考。） 疾病disease：指可以判明的人体生物学上的异常情况，可以从体格检查、化验或其他特殊检查加以确定。 病患illness：（有病的感觉）只一个人的自我感觉和判断，认为自己有病，可能明确有病，也可仅仅是一种心理或社会方面的失调。 患病sickness：指一种社会地位，即他人（社会）知道此人现处于不健康的状态 2. 全科医生面临的挑战：（全科医师的任务） 全科医师必须根据服务的对象的不同需要提供预防、医疗、康复等服务。 （1）无疾病时（易感期）预防保健、健康咨询、生活方式指导，关系协调等整体性照顾，防止疾病的发生（一级预防）（2） 疾病尚未分化（临床早期）尽早识别问题，早查早治，提供适当干预措施，逆转健康向疾病发展的进程（二级预防）（3） 疾病确诊时(临床期)并发症和后遗症，避免残障，提供康复和善终服务。特别对于一些不可治愈的慢性病，建立互动协作式的医患关系，提高病人的依从性 （三级预防）3. 生物医学模式与生物-心理-社会医学模式的实力与缺陷（理解） （1）生物医学模式：优点以生物科学为基础，具有客观性和科学性理论和方法简单、直观、易于掌握资料如实验室检查、活体或尸体检查结果可以得到科学方法的确认可使医师治愈许多原来是致命的疾病，并控制许多尚不能治愈的疾病缺点：忽视了病人的需求医患关系疏远，病人依从性降低医师思维的局限和封闭（2） 生物-心理-社会医学模式 优点：以“病人为中心”的生物-心理-社会医学模式则强调对三种情况同等对待。总之，全科医师应当具有三种眼光 用显微镜检查病人身体器官上可能的病灶 用肉眼审视目前的病人，了解其患病的体验 用望远镜观察病人的身后，了解其社会背景情以人为中心病人的宏观世界与微观世界以人为中心的健康照顾的基本点-进入病人的世界，了解人的个性两个不同的中心： 以人为本，以病人为中心 医师进入病人世界，用病人的眼光面对疾病，三种情况同等对待以疾病为中心 疾病拿到医师的世界中，病理学解释疾病，忽视了病患和患病两种情况4. 全科医师应诊中的四项主要任务:（掌握。考）确认和处理现患问题-是全科医生在应诊时的主要核心问题连续性问题的管理:这种持续性的医疗照顾涵盖人生的各个时期、疾病的各个阶段及各种新或旧、急性或慢性的健康问题。预防性照顾改善求医遵医行为全科医生的诊疗模式：（新老诊断模式进行比较）重点（考。论述）病人陈述其健康问题医师了解两类同等重要的事项医师的事项 （旧） 病人的事项（新） 病史 期望 查体 情感 实验室检查 恐惧、担忧诊断 了解病患体验整体评价与干预计划 与病人协商 现患问题的性质，问题对病人的影响、看法、顾虑、需求 5.医患交流的方法（掌握。考） （1）语言性交流：理解对象、语言个性化 开放式提问 避免不同观点直接暴露与交接 适当的鼓励性语言 适时地打断和引导 （2）非语言性交流： 副语言 身体语言 人际空间（个人空间）：保护功能、交流功能 外在装饰等6. 健康信念模型：是用社会心理方法解释健康相关行为的重要理论模型3、 全科医生的临床思维1. 诊断思维模型:（掌握。考）(1) 模型辨认-仅用于典型病人 这是对已知疾病的图像或模型相符合的问题的即刻辨认。仅靠观察就能辨认。 如典型甲亢病人按疾病的征象套入其固定模板优点：1）观察到病人就能诊断 2）有利于医生的诊断缺点：1）只适用于典型病人 2）教条，以课本的知识为主，不注重病人本来情况 3）一旦诊断，很难再去考虑其他的可能性(2)归纳法-多用于医学教学优点：有利于培养医生的良好操作技能，养成认真工作的作风，适用于医学教育。缺点：效率低，费人力，物力，财力，在日常临床诊疗中应用较少（3）假说演绎方法是最常用的有效方法第一步：假说第二步：求证，实施2. 临床判断的基本过程（理解。考）医生根据自己的知识和经验，对病人 的病史体征及背景资料形成初步假设； 将这些假设按照发生概率、严重性、和可治疗性排序后，进一步询问病史和查体，并“扫描”式地询问病人背景资料，修正假设。3）继续提问的方式来检验假设开放性提问进一步搜集资料 针对假设的性质检查病人的症状 集中在一个假设。胸痛 考虑心肌缺血时，询问其症状与 用力情况 3.临床流行病学的常用方法及实际应用：（掌握。考） 概率是主要的判断依据。（1）概率用于提出假说2）概率用于假说的检验4. 全科医生在实际工作中最常用的诊断策略的实际应用：（掌握。考）使用时间帮助诊断经济学考虑奉行循证医学5. 全科医学中病人管理的原则与内容：（掌握）病人管理的原则 1、充分利用社区和家庭资源对病人进行合理处理； 2、向病人说明病情，医患共同制定处理方案； 3、通过健康教育改善病人及家属的自我保健意识和能力； 4、选择疗效好副作用小花费少的药物，适时评价药效经济学和伦理学问题； 5、合并使用非药物疗法，如行为疗法/康复/营养/理疗/体育疗法等 6、注意病人的问题给其本人及其家庭带来的问题和影响，并积极预防和解决。病人管理的基本内容 1、告诫及改善生活方式的建议（advice） 2、支持 3、处方（prescription） 4、转诊（referral） 5、实验检查 6、观察随访 7、预防4、 以家庭为单位的健康照顾1. 家庭的定义：（掌握）（1）传统：是指一对通过婚姻结合，靠姻缘、血缘关系生活在一起的两个或两个以上的组成单位（2）现代：是指通过情感关系、法律关系和生物学关系连接在一起的社会团体2.家庭的功能：（简答）（1）感情需求（2） 性和生殖的需求（3） 抚养和赡养（4） 社会化功能（5） 经济功能（6） 赋予成员的地位3. 家庭的结构：（简答）（1） 外在结构：A.家庭的类型：核心家庭：是指父母及未婚子女组成的家庭。特点：人数少、结构简单，只有一个权力中心，具有亲密和脆弱两重性。扩展家庭：a、主干家庭：是由一对已婚夫妇与未婚子女及父母组成的家庭。特点：有一个权力中心，每一代只有一对夫妇 B、联合家庭：主要指至少两对、或两对以上的同代夫妇及其未婚子女组成的家庭。特点：结构复杂、人员庞大，又称复式家庭或大家庭。其他类型家庭：指同性恋、单亲、丁克、同居、独身、群居体等特殊团体。（2） 家庭的内在结构：家庭的权力结构：A、 传统权威型（传统公认的父亲、长子）B、 工具权威型：即养家糊口的人C、 感情权威型：（能力和兴趣，如母亲或妻子）D、 分享权威型（妻管严）家庭角色（功能）A、角色学习B、角色期待C、角色认知D、角色冲突家庭沟通(类型)不确定情感沟通、机械性沟通、直接沟通、替代性沟通4. 家庭对健康的影响（理解） （1）家庭与遗传病 （2）家庭与感染 （3）家庭与成长 （4）慢性病与家庭（5） 饮食、生活、行为与家庭（6） 疾病预防与家庭（7） 婚姻与健康（8） 家庭经济与健康（9） 家庭关系不良与健康（10） 家庭对儿童社会化的影响5. 家庭生活周期（1）概念：是指家庭遵循社会与自然的规律所经历的产生、发展与消亡的过程。通常经历恋爱、结婚、怀孕、抚养孩子、孩子成家、空巢、退休、丧偶独居等时期。（2）分期：新婚期：问题：适应问题、人际关系问题、性生活与家庭计划、怀孕相关问题 第一个孩子出生期（介于0-0.25岁之间）：父母角色的适应、经济及照顾幼儿的压力、母亲的产后恢复 学龄前幼儿期（2.5-6岁）：儿童的身心发育、孩子与父母部分分离 学龄儿童期（6-13岁）：儿童的身心发育、上学问题 青少年期（13-20岁）：青少年的教育与沟通、青少年的性教育及与异性间的交往、恋爱 孩子离家期（中年期）与孩子的关系改为成人间的关系 空巢期父母独处至退休恢复两人生活，调试婚姻关系；适应与新家庭成员的关系 退休期退休至死亡经济及生活依赖性高面临老年病、衰老、丧偶、死亡6.家庭内外资源分类：(理解) 内在资源：经济支持、维护支持、医疗处理、情感支持、信息和教育、家庭结构上的支持 外在资源：社会资源、文化、宗教、经济、教育、环境、医疗资源7. 家庭压力事件：（填空）家庭生活事件、个人生活事件、工作生活事件、经济生活事件8. 家庭危机分类及常见原因：（理解） 分类:耗竭性危机、急性危机 原因：家庭成员增加或减少、不道德事件、地位改变9. 家庭评估的常用方法：（掌握。考）（1）家庭基本资料（2） 家庭结构：家系图（名词。考）（是家庭的结构类型，不但能表达家庭人口结构，并能体现成员的基本状况，如长辈、小辈、年龄组、性别、健康状况、职业状况等，由此可推测家庭的劳动力、经济、可利用资源等。也称家族谱）（3） 家庭圈（4） 家庭关怀度指数（5） Mcmaster家庭评估模型（6） 家庭FACES问卷（7） 家庭外资源评估ECO-MAP图10. 阅读家系图四步法:家庭结构（主要看外结构）、家庭人口学信息（种族、民族、教育、职业）、家庭生活事件、健康和社会问题11. 翻译家系图：家庭信息主要用于三个方面对策：诊断、预防、管理 评估引起躯体主诉的原因 评估病人患某种生物化学疾病或精神疾病的危险度，从而采取适当的一级和二级预防措施 考虑家庭因素可能产生的复杂影响后，制定病人的治疗方案12. 家庭功能评估的五项指标：适应度、合作度、成长度、情感度、亲密度称为APGAR家庭评估问题表。13. 家庭照顾的内容：（掌握。考）（1）系统地评估和干预（2） 家庭咨询（3） 一般家庭照顾（4） 家庭治疗（5） 家访14.家庭照顾应遵循的原则：贯穿三级预防的思想、重视家庭整体化服务、采取综合性措施、强调适宜技术五、以社区为基础的健康照顾1.社区构成要素：掌握（1）一定数量的人群（2）有一定的地域（3）有共同的生活方式和文化背景（4）有相应的管理机构（5）有一定的生活服务设施2.社区（名词。考）：若干社会群体（家庭、氏族）或社会组织（机关、团体），聚集在某一地域理所形成的一个生活上相互关联的大集体。3.社区医学:是确认和解决有关社区群众健康照顾问题的一门科学4.以社区为导向的基层医疗（copc）：（掌握。考名词）强调健康问题与社区的生物性、文化性、社会性特征密切相关，没有理由把初级保健局限与个体疾病的治疗，应该把服务的范围从单一的临床扩大到社区，以流行病学的观点提供完整的照顾，同时解决个体医疗和社区保健的基层医疗模式。5. Copc的基本要素：（1）一个基层医疗项目或单位 （2）一个特定的人群（社区） （3）一个确定及解决社区主要健康问题的过程（社区诊断）6. 社区诊断：（掌握。考名词）是采用一定的方式和手段对社区的卫生状况进行检查和分析，以发现社区存在的卫生问题及其影响因素的过程7. 社区诊断的目的（掌握）（1）发现社区存在的主要健康问题（2）分析社区健康问题产生原因及影响因素（3）明确社区居民卫生服务需要和需求（意愿）、资源和社区关心程度，确定优先解决的卫生问题（4）以上程序在制订社区卫生计划前进行，为制定计划提供考资料（5）以上程序在执行社区卫生计划后进行，评价卫生计划执行情况和效果8. 社区诊断的步骤（掌握）（1）第一步 设计准备（2）第二步 资料收集（3）第三步 统计分析，确定需优先解决问题的顺序（4）第四步 确定目标人群（5）第五步 完成社区诊断9. 影响社区人群健康的因素：（理解） 1、环境危险因素（1）自然环境危险因素：包括生物、物理和化学因素（2）社会环境危险因素： 2、行为危险因素（自创性危险因素) 如吸烟、饮酒、缺乏体育锻炼、静坐生活方式、饮食不合理等，与心脏病、脑血管病、肿瘤、糖尿病的患病和死亡密切相关 生活方式是个体选择，实际是集体行为(社会群体认可、支持,具有习惯的特征) 3、生物遗传危险因素完全由遗传因素决定：如先天愚型、多指（趾）、先天性聋哑、血友病、慢性进行性舞蹈病等，有的出生一定时间后才发病（几年、十几年、几十年）需要遗传因素与环境因素共同作用，如： 哮喘病遗传因素占80%，环境因素占20%； 胃十二指肠溃疡遗传占30%40%，环境占60%70%4、医源性危险因素如医疗质量低、误诊漏诊、医院交叉感染等卫生服务资源布局、人力资格水平等是可能的影响因素10. 社区诊断的主要内容（填空、简答）：社会学诊断、流行病学诊断、行为与环境诊断、教育与组织诊断、管理与决策诊断11. 社区诊断确定优先解决问题的确定依据：普遍性、严重性、紧迫性、可干预性、效益性6、 以问题为导向的健康照顾1. 以问题为导向的健康照顾是一种以发现、分析、诊断和处理为主线的疾病诊疗和健康照顾过程2. 社区常见健康问题的特点：（掌握） （1）多数健康问题处于疾病的早期和未分化阶段（2) 健康问题具有很大的变异性和隐蔽性（3) 健康问题具有多维性和多层次性（4) 健康问题的系统性和联系性（5) 健康问题的广泛性3. 以问题为导向的哲学思考（理解）：本质与现象，透过现象看本质，治病必求其本4. 常见健康问题及其诊断策略与处理原则（理解）（1）常见的健康问题：腿部不适、咽喉痛、腰痛、咳嗽、要求作体格检查、关于药物的咨询、感冒、手臂问题、腹痛、妊娠检查、头痛、疲劳、血压高、体重增加、创伤（2）诊断策略：充分利用个人、家庭、社区的健康档案资料，为诊断提供背景资料和诊断依据充分利用全科医生服务过程中的动态性、连续性优势，实现对健康问题的跟踪观察和考察，进一步完善对问题的诊断和处理耐心询问、充分交流和沟通是获取对健康问题诊断的关键掌握对健康问题进行初步诊断分类的基本技能运用流行病学方法建立诊断假设掌握对诊断假设进行验证的基本方法5. 以问题为导向的处理原则（理解）：（1） 应尽可能准确掌握问题之所在（2） 疾病处理过程中应遵循全面性、联系性和系统性的原则（3） 寻求问题的根本性解决，急则治标、缓则治本、标本兼治原则（4） 动态、渐进性的问题处理原则（5） 以人为中心的健康照顾原则7、 以预防为先导的健康照顾1. 预防医