《诊断学基础》教学课件-肺部体格检查

肺部体格检查，上海中医药大学附属市中医院呼吸内科王丽新，教育内容，精通胸部体表标记，胸壁胸廓乳房，肺和胸膜，目的和要求，1，胸部体表标记。 2 .了解异常胸壁、胸廓的临床特征。 3、肺和胸膜视诊：知道呼吸运动的类型。 熟悉各种呼吸困难的特征、呼吸频率和深度的变化和意义。 一、胸部体表标志、目的：评价胸内脏器官的正常位置、发生病变的部位在哪个范围，以便于说明和记载。 骨骼标记自然凹陷窝人工线，胸部体表标记，胸部骨骼：12节胸椎，12对肋骨和胸骨，锁骨，(5)肋骨和肋间隙(6)肩胛骨(7)脊柱棘突(8)肋脊角，(1)胸骨图案：方形骨块(2)胸骨角(louis角) (3)剑突：三角形(4)腹上角(胸骨下角)胸骨：肋骨计数的标志：连接左右第二肋软骨的左右主支气管分支部主动脉弓的水平心房上缘和背部的第四五胸椎相对，腹上角(胸骨下角):7-10肋软骨依次靠近形成的肋弓和胸骨下端相交的角。 之后，在肝脏的左叶、胃、胰脏的区域，正常的70-110、肋骨： 12对肋骨、1-7肋分别连接肋软骨，11-12肋为浮肋。 肩胛骨：2-8肋骨间，直立时肩胛骨下角为7肋骨，第8胸椎水平。 脊柱棘突：后正中线标志，第七颈椎棘突最突出。、back，胸骨上窝：气管随后位于锁骨上窝：两肺上叶肺尖的上部锁骨下窝：下为第三肋骨下缘，肺尖的下部腋窝，back，前正中线：胸骨正中的垂直线锁骨中线：锁骨中点的垂直线胸骨肋线，腋前线：向腋窝前褶下延伸的垂直线。 腋后线：腋后褶向下延伸的垂直线腋线：腋上端向下延伸的垂直线。 后正中线：脊柱棘突的垂直线肩胛骨线：两臂自然下垂时通过肩胛骨下角的垂直线，back，胸壁胸廓乳房，胸壁胸廓乳房，(2)胸壁、胸廓、乳房，1，胸壁静脉：可见充血障碍，曲张。 胸壁压痛：炎症、肿瘤浸润、白血病等皮下气肿：肺、胸膜、气管损伤后气体释放到皮下。 有雪感和扭曲发音，(2)胸壁、胸廓、乳房、2，胸廓外形，2，胸廓外形，1 )平胸：前后径小于横径的1/2，瘦体型慢性消耗性疾病。 2 )樽状胸：前后径和横径大致相等；3 )侥病胸鸡胸：胸骨下段前突，两侧肋骨凹陷，胸廓前后径小于左右径串珠胸，肋骨与肋软骨边界增厚隆起形成，鸡胸、肋横膈膜沟，4 )失斗胸，5 )胸廓局部变形隆起：胸腔液体积存，气胸、胸内巨大肿物。 肋间隙扩大，呼吸运动受到限制的凹陷：可见于肺不张、肺萎缩、肺纤维化、胸膜肥厚粘连等。 (6)脊柱畸形：脊柱结核、发育畸形、佝偻前凹陷、后弯、侧凹陷、后弯、肺胸膜、肺胸膜的解剖结构、视诊、触诊、听诊、听诊，(3)肺和胸膜、生命体征、呼吸运动、呼吸节奏呼吸的频率和深度、胸廓的扩张度声音震动胸膜摩擦感、叩诊音的类型正常叩诊音肺界肺和胸膜1、呼吸运动(respiratorymovement):类型：腹式呼吸、胸式呼吸异常呼吸：呼吸增强或减弱：呼吸困难(dyspnea ) :患者主观感觉到空气不足、呼吸劳力，客观表现为呼吸活动力、呼吸频率、深度和节奏异常。 视诊(inspection )、肺源性呼吸困难：吸气性：三凹症(threepressionssign )呼气性：混合性呼吸困难：见于大量胸腔积液等。 心源性呼吸困难：劳动性：夜间阵发性：正座呼吸，nest，back，呼吸困难的常见病，特征和伴随症状，伴有疾病呼吸困难的哮喘发作性，呼气性咳嗽，痰，喘左心衰夜间阵发性，劳咳，痰力性，正座呼吸肺气肿进行性加重咳嗽，痰，2，呼吸频率和深度(nest(2)异常呼吸呼吸超速(tachypnea ) :超过24次/分钟呼吸超速(braypnea ) :小于12次/分钟呼吸深度的变化呼吸浅：呼吸肌麻痹、腹水、胸膜炎等呼吸深度快(hyperpnea):剧烈运动、情绪兴奋、呼吸深度、3、呼吸利异常：1 )潮式呼吸(tidalbreathing )从浅到深，从深到浅逐渐屏住气，周期性呼吸，2 )之间屏住气(meningitic规律呼吸持续多次后，突然屏住气，又开始呼吸，即每周多次：3 )叹气样呼吸(sighingbreathing )常在正常呼吸中插入深呼吸，伴有叹气。 功能性很多。 呼吸深度和节奏的变化、触诊(palpation )、1、胸廓扩张度(thoracicexpansion )、2、声音震颤(vocalomitus )、3、胸膜摩擦感(senseofpleuralfriction )、1、胸廓扩张度(thoracic e 方法双手平卧于患者胸部两侧对称部位，指示患者进行深呼吸，2、声震动(vocalomitus )、声震动(vocalomitus ) :发出声音时，声波沿气管、支气管、肺泡传到胸壁，引起共鸣振动，可用手触摸。 方法：自上而下向内，生理变异：影响因素：发音强弱，音调高低，胸壁薄，支气管与胸壁距离。 异常变异：减弱或消失：阻碍声波的传导。 如肺气肿、大量胸腔积液或积气增强：肺内有大空洞靠近胸壁，有实变等。 3、胸膜摩擦感(senseofpleuralfriction ) :炎症时胸膜纤维蛋白沉积，接触面粗糙，呼吸时发生摩擦。 胸廓的前下侧部最容易接触。 鉴别：空气通过粘稠渗出物或狭窄支气管时振动(鉴别点咳嗽后消失)，4、气管位置，方法：坐位或仰卧位，检查者食指放在两侧胸锁关节上，中指放在气管上，移位的意思是健侧-胸腔积液气占据患者侧-肺不张胸膜肥厚机制：胸部组织包含空气量的差异，叩诊时振动发生的回声和抵触感方法：叩诊声：无声鼓音浊音实音，叩诊(percussion )，叩诊方法，间接叩诊法(indirectpercussion ) :最常用，直接叩诊(direct 对准检查者右手的手指，用指腹向胸壁敲打。注意事项第二指节要贴在皮肤上，其他手指和指节都要抬起来。 力均匀、轻度恰当，以稍快的速度反复敲打板指第二指骨的前端，每个部位敲打23次，右手中指一敲就提起，不能停留在板指上。 敲打动作主要通过腕关节的运动完成，前臂尽量不动。 注意左右对称部分的对比。 注意事项、体位：座位、仰卧位、肌肉放松，双臂自然下垂，呼吸均匀。 顺序：前胸、侧胸、背、从上到下的顺序。 前胸时：患者的胸部稍微向前延伸，从锁骨上窝，从第1肋间向上到下探查肋间。 侧胸壁：双臂抬起，从腋窝到肋缘检查。 背部、患者头稍低，双手抱在后枕部，双手肘向前尽可能向外侧移动肩胛骨，双手肘抱在胸前，避免影响呼吸时胸廓的扩张。 打探从肺尖开始，打探肺尖的宽度后，检查到肺底。 清音(resonance ) :呈中低音，振动的持续时间长，虽然不太大，但容易听。 清音(hyperresonance ) :介于清音与鼓音之间，持续时间长，反应深刻，声音比较强，容易听。 太鼓音(tympang ) :比清音强，持续时间也比清音长。 叩诊音分类，浊音(dullness )音调高，音响弱，振动持续时间短的非音乐叩诊音。实音(flatness):音比浊音高，音响弱，振动持续时间短，不同的叩诊音性质比较，太鼓音超过无声浊音实音，声音持续时间低，强弱短；叩诊音的影响因素有胸壁组织增厚，叩诊音浑浊：胸肌发达，肥胸壁骨架支架变化，叩诊振动向四方扩展的范围宽，叩诊难以得到正确的结果。 胸廓像肋软骨钙化一样变硬。 肺泡包括空气量、肺泡张力、弹性等，肺部叩诊声，清音：正常肺叩诊声肺上叶体积小，上胸部肌肉厚，相对混浊的右上胸肌发达，右肺尖位置低，相对浑浊的背肌多，叩诊声比前胸浑浊的右腋窝受肝脏影响， 叩诊音稍浑浊的左腋窝前线下，胃胞叩诊音呈鼓音，肺边界，肺上界：肺尖锁骨内侧的1/3处，上缘达到锁骨上方的3cm，相当于第一胸椎。 宽：4-6cm，右侧比左侧窄，肺前边界：为心脏绝对浊音界右侧沿胸骨右缘左侧沿胸骨肋线第4至第6肋间，肺下界沿锁骨中线6、腋中线8， 位于肩胛骨线10肋间下降：上：肺下界移动范围在深吸气与深呼气之间距离为6-8cm的范围变小：炎症、浮肿、听诊(auscultation )、听诊内容、正常呼吸音(normalbreathsound )、异常呼吸音(abnormalbre 罗音(crackles，rale )、语音共鸣(vocalresonance )胸膜擦音(pleuralfrictionrub )、注意事项、呼吸音、呼吸音(breathsound ) :气流往返于喉、气管、支气管、肺泡时，内径差异和内膜表面无平滑性1、正常呼吸音、支气管呼吸音(bronchialbreathingsound )、肺泡呼吸音(vesicularbreathingsound )、支气管肺泡呼吸音(混合呼吸音)、支气管呼吸音(性质：音调高，音响强，呼气比吸气音响强，音调高，时相也长。 抬起舌头从嘴里吸气时发出的像“ha”一样的声音。 听诊部位：喉部、胸骨上窝、背部第六、七颈椎等处可闻及，越靠近气管声音越低，肺泡呼吸音，吸气时进入肺泡壁冲击振动及随着肺泡呼吸松弛和紧张状态的弹性变化。 性质：像叹气和柔软的吹气一样的“fu-fu”的声音。 吸气时的音响强，声音高，时相长呼气时的音响弱，声音低，时相短。 听诊部位：大部分肺野，支气管肺泡呼吸音，特征：兼具支气管呼吸音和肺泡呼吸音特征的混合性呼吸音。 性质：吸气音的性质与肺泡音相似，但声音高，音响强的呼气音的性质与支气管呼吸音相似，但强度稍弱，音调稍低。 部位：胸骨两侧第1、2肋间，背部第3、4胸椎旁肩胛骨区及肺尖前后。 (1)正常呼吸音肺泡呼吸音(vesicularbreaththsound )支气管呼吸音(Bronchialbreathsounds )支气管肺泡呼吸音(bronchovesicularbreathsound ) 肺泡呼吸音vesicularbreathsound机制：肺泡弹性的变化气流的变化特征：进气长度高的“fu-fu”部位：的肺野的大部分是、 呼吸比：3:1支气管呼吸音bronchialbreathsound机制：支气管湍流特征：呼气强的“ha-ha”部位：喉，胸骨上窝背部c 6，7 t 1，2，呼吸比：1:3，特征：呼吸音和肺泡呼吸音相似部位：胸骨两侧第1、2肋间，肩胛骨间区第3、4胸椎水平和肺尖前后部。支气管肺泡呼吸音(bronchhovesicularbreaththsound )，呼吸比：1:1， 生理变异肥胖人呼吸音比瘦小儿童胸壁薄肺泡弹性呼吸音强的老年人肺泡弹性呼吸音弱的男性比女性强，正常呼吸音特征比较，2 .异常呼吸音(abnormalbreathsound )异常肺泡呼吸音异常支气管呼吸音异常支气管肺泡呼吸音，(1)异常肺泡呼吸音1 肺泡呼吸音减弱，胸腔积液，支气管闭塞2 )肺泡呼吸音增强局部肺泡呼吸音增强两侧肺泡呼吸音增强发热，贫血，酸中毒，(2)异常支气管呼吸音(管状呼吸音):正常肺泡呼吸音区能听到支气管呼吸音，肺组织变化，(2)异常支气管呼吸音(管状呼吸音)，肺内大空洞， 异常支气管呼吸音(管状呼吸音)，压迫性肺不张，(3)异常支气管肺泡呼吸音：正常肺泡呼吸音区可听到支气管肺泡呼吸音。 支气管肺炎肺结核大叶性肺炎，3 .罗音：呼吸音以外的附加音，罗音，罗音：低声，高次谐波粗湿音中湿音细湿音捻音，罗音的发生部位，(1)罗音(rhonchi)1)机制：气管、支气管或细支气管狭窄或部分闭塞，空气吸入或呼气湍流。 2 )分类：鼾声(支气管)笛音(小支气管)，3 )特征持续时间长的音乐的附加音。 音调高，持续时间长。 能听到呼气和吸气，呼气时很明显。 强度和性质容易变化，部位没有固定。 (2)湿润声(moistcrackles)1)的机制：进气时气体通过气道内的分泌物，泡沫破裂产生的声音和支气管壁因分泌物的附着而陷落，形成进气时突然打开产生的爆炸声。 分类：大水泡音，中水泡音，小水泡音3 )特征：断续短，吸气时和吸气末明显，部位一定，咳嗽后弱或消失，性质不变。 大水泡音(粗湿音)、气管、主支气管、空洞部。 支气管扩张，肺水肿，肺结核，中水泡音(中湿音)，中度支气管，多吸气中期。 见于支气管炎、支气管肺炎。 小水泡音(细湿音)，小支气管，多为吸气后期。 见于细支气管炎、支气管肺炎、肺淤血等。 扭曲发音，能听到很细均匀的湿性拉音，在吸气结束时听到。 肺淤血，肺炎早期，肺泡炎老年人，长时间卧床也能听到肺底，咳嗽消失。 肺部局部湿罗音：提示肺炎、肺结核、气管扩张等局部病变。 双侧肺底湿罗音：心力衰竭引起的肺淤血、支气管肺炎等。 两肺野被湿罗音复盖：急性肺水肿、重度支气管肺炎等。 干罗音和湿罗音的差异，湿罗音模式图，4，声音共鸣，气管，气管支附近最强，肺底弱。 减弱见于支气管闭塞、胸腔积液、胸壁浮肿、肥胖、肺气肿等。 支气管声音：在声音