新修订七项护理核心制度

护理核心制度 一分级护理制度 二查对制度 三交接班制度 四危重患者抢救制度 五护理文书书写基本规范及管理制度 六药品管理制度 七安全输血制度 西青医院护理部 2012年2月修订 分级护理制度 分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力（自理能力的评估依据见附表）进行综合评定，确定并实施不同级别的护理。分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。 一、特级护理 1.分级依据 （1）维持生命实施抢救性治疗的患者； （2）病情危重，随时可能发生病情变化需要进行监护、抢救的 患者； （3）各种复杂或者大手术后的患者，严重创伤或大面积烧伤的 患者。 2.护理要点 （1）严密观察患者病情变化，监测生命体征，准确记录出入量； （2）制订护理计划或护理重点，有完整的护理记录，详细记录 患者病情变化； （3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； （4）根据患者病情，护理人员正确实施基础护理和专科护理， 如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安 全措施； （5）保持患者的舒适和功能体位。 二、一级护理 1.分级依据 （1）病情趋向稳定的重症患者； （2）病情不稳定或病情随时发生变化的患者； （3）手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者； （4）自理能力重度依赖的患者。2.护理要点 （1）每30分钟巡视患者，根据患者病情，测量生命体征，随时 观察患者病情变化，做好护理记录； （2）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； （3）根据患者病情，护理人员正确实施基础护理和专科护理 如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施 措施； （4）提供护理相关的健康指导。 三、二级护理 1.分级依据 （1）病情趋于稳定或未明确诊断前，仍需观察且自理能力轻度 依赖的患者； （2）病情稳定，仍需卧床且自理能力轻度依赖的患者； （3）病情稳定或处于康复期且自理能力中度依赖的患者。 2.护理要点 （1）每1-2h巡视患者，根据患者病情，测量生命体征，一旦患 者发生病情变化应及时记录； （2）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； （3）根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施； （4）提供护理相关的健康指导； （5）协助患者进行生活护理。 四、三级护理 1.分级依据 病情稳定或处于康复期，自理能力轻度依赖或无须依赖的患者； 2.护理要点 （1）每3h巡视患者，观察患者病情变化； （2）根据患者病情，测量生命体征； （3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； （4）提供护理相关的健康教育及康复指导。 查对制度 一. 医嘱查对制度 1. 医师下达医嘱后护士应对医嘱进行查对，确认无误后执行。 2. 对有疑问的医嘱必须问清后方可执行。 3. 抢救时的口头医嘱必须由护士复述一遍，待医师认可后方可执 行。保留用完的空安瓿，经二人核对后方可弃去。 4. 整理医嘱单后，须经第二人查对并签名。 5. 医嘱应做到每班查对，护士长每周组织进行医嘱大查对一次。 6. 医嘱查对后应在医嘱查对登记本上记录医嘱核实情况，并注明查 对时间及查对者签名。 二服药、注射、输液查对制度 1. 服药、注射、输液前必须严格执行“三查八对”。 三查：备药前查、备药中查、备药后查。 八对：核对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、方法和批号。 2. 备药前要检查药品质量、注意有效期、有无变质，安瓿或针剂有 无裂痕，标签是否清楚等，如有上述情况则不准使用。 3. 摆药后必须经二人核对无误后方可发药，配药时应注意药物的配 伍禁忌。 4. 易致敏药物在给药前应询问有无过敏史，使用“毒、麻、限、剧” 药时要反复核对，用后应保留安瓿。 5. 发药或注射过程中，当患者提出疑问时，应及时查对后方可执行。 三. 输血查对制度 1. 输血前严格执行查对制度，要求在取血时、输血前、输血时必须 经双人核对，无误后方可输入。 2. 取血时，提取血液者与发放血液者共同查对患者姓名、性别、年 龄、病案号、科室、床号、血型、采血日期，血液有无血块或溶 血，交叉配血报告有无凝集，并检查储血袋是否严密、有无破损。 准确无误，双方共同签字后方可取回。 3. 输血前、输血时均需两人核对患者床号、姓名、住院号及血型等 内容，无误后方可输入。 4. 输血完毕应保留储血袋24h，以备必要时送检。 四. 饮食查对 1. 患者床头卡上的饮食种类应与医嘱相符。 2. 患者就餐时，应查对床头卡上的饮食种类与患者实际饮食种类是 否相符，自备饮食与医嘱饮食种类是否相符。 3. 对特殊治疗饮食、检查饮食，护士应查对落实情况。 五手术室查对制度 1. 接病人时，要查对科别、床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术 名称、手术部位、术前用药。 2. 手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药， 并按要求摆好体位。 3. 凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和 器械，并记录、签名。 六供应室查对制度 1. 包装器械时，查对物品是否齐全、配套，性能是否良好，清洁是 否符合要求。 2. 器械、敷料消毒完毕，查对是否注明失效期，并按固定位置放置。 3. 发放各器械及各类无菌包时，查对名称、数量及失效期。 4. 收器械及各类无菌包时，查对与物品是否相符、器械的质量及清 洁处理情况。 交接班制度 1. 交接班必须准时，接班者应提前到岗，阅读交班报告，清点物品 及药品。交班者必须交代清楚方可离去。 2. 值班者必须在交班前完成各项工作，写好交班报告及各项护理记 录，处理好使用过的物品。上一班必须为下一班做好各种物品准 备，以便下一班工作。 3. 交班者应做到报告书写清楚，叙述准确。接班者应认真听取交班 报告，仔细检查患者皮肤及有关情况。 4. 做到“六不交接”，内容如下： （1）着装不整洁不交接； （2）周围环境不整洁不交接； （3）上班为下班的物品准备不齐不交接； （4）重症护理不周不交接； （5）本岗工作不完不交接； （6）药品、物品不全不交接。 5. 交接班中如发现病情、治疗、物品等交代不清时应立即查问。接 班时发现问题应由交班者负责，接班后再发现问题则由接班者负 责。 6. 进修护士或护生书写病情报告时，带教老师或护士长应负责修改 并签名。 危重患者抢救制度 1. 各科抢救工作应由科主任、护士长负责组织、指挥。 2. 参加抢救人员应保持严肃、紧张而有序的工作态度，全力以赴， 分秒必争去抢救患者。 3. 抢救时要明确分工，密切配合，听从指挥、坚守岗位，严格执行 各项规章制度。 4. 抢救药品、器材必须完备，做到四定：即定人保管、定量储存、 定位存放、定时清点、维修。用后及时补充，班班交接。 5. 参加抢救人员必须熟练掌握各种抢救技术，以保证抢救的顺利进 行。 6. 严密观察病情，准确及时地记录抢救时间，用药剂量、抢救方法 及患者临床表现。 7. 严格执行无菌操作规程，遵守各项护理程序。 8. 严格执行交接班制度和查对制度。 9. 口头医嘱在执行前必须复述，待医师认可后方可执行。所用物品 及安瓿必须暂时保留，经二人核对后方可弃去。 10. 抢救完毕应及时清理用物，进行消毒处理。及时补充抢救药品 及物品并物归原处。 11. 科室进行大抢救时，应及时向医院有关部门及院领导报告。 护理文书书写基本规范及管理制度 一护理文书书写基本规范 1. 根据卫生部2010年病历书写基本规范要求，护士需要填写 或书写的护理文书包括体温单、医嘱单、危重（病重）患者护理 记录和手术物品清点记录。手术室巡回护士还应配合手术医师、 麻醉医师共同完成手术安全核查记录。 2. 护理文书书写应客观、真实、准确、及时、完整、规范。 3. 护理文书书写应使用蓝黑墨水或碳素墨水。 4. 护理文书书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名 的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 5. 护理文书书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述 准确，语句通顺，标点正确。 6. 护理文书书写过程中出现错字时，应当使用蓝色水笔双线划在错 字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间及修改者签名。 不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 7. 实习、进修与未取得执业资格的护士，必须在带教老师/上级护 士指导下书写各种护理文件记录，并由带教护士审阅后2人共同 签名。若修改内容则应采用红色水笔记录在原文上方，并用双线 划在修改的文字上，并注明修改日期及修改者签名。 8. 护理文书书写采用24小时制记录，除体温单外一律使用阿拉伯 数字书写日期和时间。 二护理文书的管理要求 1. 护理文书质量监控管理 （1）护士长定期检查护理文书书写质量 危重患者护理记录应每 天检查1次，病情稳定后至少3天检查1次。 （2）护理文件质控组每月对运行中的护理文书进行检查，针对检 查中存在问题制定整改对策，保证护理文件书写规范、完整。 （3）定期对护士进行护理文书书写及相关法律知识的培训。 2. 护理文书日常管理 （1）护理文书管理由护士长或主班护士负责，各班护理人员均应 按管理要求执行。 （2） 各种护理文书均应排列整齐，不得撕毁、撤销、涂改或伪造， 防止丢失，保持完整、真实。 （3）护理文书在病历中保存，病历要求定点存放，用后必须归还 原处。 （4） 患者或家属不能私自翻阅病历，不得自行携带病历离开病区， 外出会诊或转院时，只得携带病历摘要。 （5） 患者出院或死亡后，各种护理文书应按规定排列整齐归入病 历中，由病案室负责保管。需复印时按卫生部医疗事故处理条例 有关规定执行。 药品管理制度 1. 各病房应根据具体情况保存适量基数的常用药品（口服药、注射 药），便于临床应急使用，工作人员不得擅自取用。 2. 根据药品种类及性质（如静脉、肌内注射剂，内服、外用药物， 毒麻药品等）分别放置，有专人负责领取和保管。 3. 抢救药品必须固定基数放在抢救车上，班班交接，用后及时补 充，以保证使用。 4. 特殊及贵重药品应注明床号、姓名，专柜存放并加锁，班班交接 并做好记录。 5. 需要冷藏的药品（如白蛋白等）应放在冰箱冷藏室内，以免影响 药效。 6. 高危药品（如10%氯化钾、高渗氯化钠、细胞毒化疗药等）在 病房内不得与其他药品混合存放，必须有醒目的标识并单独存 放。 7. 除抢救车内固定基数的抢救用药外，病房针剂必须存放在药物原 包装盒内。药品有效期以安瓿上的日期为准，必要时在药品外包 装盒上注明近期药物有效期标记，对即将到失效期（13个月内） 的注射药物，应提前与药房联系进行更换。 8. 口服基数药无需注明有效期，每年应更换一次。 9. 麻醉药品管理 （1）建立毒麻药使用登记本，注明患者姓名、床号、使用药名、 剂量、使用日期、时间、护士签名。如有余药应弃去，由执行与 核对护士双签名。 （2）设专柜存放，专人管理，严格加锁，并按需保存一定基数， 每班严格交接、清点，双方签全名。 （3）医生开医嘱及专用处方后，方可给患者使用，使用后应保留 空安瓿。 （4）如医生开出的p.r.n医嘱在患者需要时仍需由医生开具医嘱及 专用处方，使用后保留空安瓿。 10. 胰岛素的储存和使用严格按药品说明书及护理质控标准执行。 （1）未开启的瓶装或笔芯胰岛素必须保存在冰箱内28冷藏， 可保留至失效期。 （2）已经开启的胰岛素用后放置在清洁盒内，其保存方法严格按 药品说明书执行。冷藏胰岛素应在注射前半小时至1小时从冰箱 取出，使其温度接近室温后再进行注射。 （3）诺和笔开启后应放置在室温环境下保存。 （4）抽取胰岛素时必须遵医嘱双人进行核对后方可注射。 （5）胰岛素注射前应采用75%酒精进行皮肤消毒，不可用碘剂。 （6）注射混合剂型胰岛素时，先在长效胰岛素瓶中注入等量空气， 再向短效瓶中注入等量空气，先抽吸短效胰岛素，后抽长效胰岛 素（切忌将短效胰岛素注入长效胰岛素瓶中，或反之抽吸）。 护理差错事故/不良事件登记报告管理制度 1. 各科室应建立护理差错事故/不良事件登记本，由护士长负责登 记。登记时应将差错或事故发生日期、时间、责任者、患者姓名、 床号、诊断、事件经过、性质、原因分析、整改措施、处理意见 等填写清楚。 2. 发生一般差错，当事人或知情人应及时向护士长报告，并由护士 长在护理差错事故登记本上做好登记，每月上报护理部。 3. 发生严重差错必须按规定详细填写护理差错事故/不良事件报告 表，并在发生后24h内上报护理部。 4. 护理事故发生后，当事人或知情人应及时向科主任、护士长报告， 护士长立即报告护理部并按上报程序逐级上报，内容包括发生时 间、原因、经过、后果等并协同医院进行事故调查。按规定详细 填写护理差错事故/不良事件报告表，并在事故发生后24h内上报 至市护理质控中心。 5. 各级护理人员必须严格执行护理差错、事故报告制度，不得隐瞒、 掩盖和拖延。 6. 发生严重差错或事故的科室应积极采取有效的补救措施，以减少 或消除由于差错事故造成的不良影响或不良后果。 7. 发生严重差错或事故的各种有关记录，检验报告及有关药品、物 品等均按条例有关规定妥善保管，不得擅自涂改、销毁，以 备鉴定。 8. 差错事故发生后，科室要根据其性质组织护理人员进行讨论、分 析出现差错事故的原因，提高认识，吸取教训并制订整改措施。 根据差错事故的情节及对患者的影响程度，确定差错、事故性质， 并提出处理意见。 9. 定期组织护理差错事故/不良事件讨论分析会，科室每月1次， 护理部每季度1次。以提高护理人员的防范意识，杜绝差错事故 的发生。 安全输血制度1科室应根据医疗机构临床用血管理办法和临床输血技术规范的要求，做到科学、合理用血。 2取血时，