食管癌淋巴结三野清扫ppt课件

食管癌淋巴结转移和清扫，胸外科徐澄澄，2020/6/9， 1，1、食道淋巴结分布、横隔膜侧、下段食道侧、中段食道侧、左总支气管侧、右总支气管侧、隆起下、左侧颈食道侧、右侧颈食道侧、左锁骨上、右锁骨上、主动脉弓下、上段食道侧、左侧喉返神经侧、腹主动脉侧淋巴结、肠系膜根部淋巴结、贲门左淋巴结脾动脉旁淋巴结食道淋巴的引流方向，颈内淋巴结横向引流是颈内和锁骨上淋巴结气管分支以上淋巴结大部分向颈深淋巴结气管分支以上淋巴大部分向颈深淋巴结气管分支引流的双向引流，3，3，2020/6/9，食道特殊的解剖结构决定了手术的基本原则食道无浆膜，粘膜粘膜下淋巴管与食道纵轴平行，纵型淋巴管的数量是横型的6倍。 食管癌较多的纵向淋巴结转移淋巴管有瓣，淋巴管纵横两个方向自由流动，受胸腔内的压力差和淋巴管闭塞的影响。 食道壁内和胃壁内没有淋巴结交通，但由于有食道壁外的上下交通支，所以食道淋巴结引流的节性不强。 食管癌淋巴结转移有跳跃性的特征。 食道特殊的淋巴结结构，4、食管癌通过胸导管导入静脉系统形成血液转移，淋巴转移沿3条通路：粘膜下淋巴网纵向传播到区域淋巴结(N1 )或非区域淋巴结(M1a或m1b )经由淋巴管到达区域淋巴结(N1 ) 5、食管癌淋巴转移的特点、淋巴转移比血行转移先出现在跳跃性早期食管癌的临床研究表明，食管癌患者在确诊时淋巴结转移者已占75%的肿瘤浸润粘膜下层，淋巴结转移率达到1833%后，淋巴结转移率再达7889% 80%的患者因肿瘤复发死亡，淋巴结转移占半数以上，6个肿瘤的位置影响了转移范围，食道上段癌转移到颈部淋巴结食道中段癌也转移到胸上段食道旁、气管旁、颈深、锁骨上淋巴结，贲门旁、胃左血管旁等胃周围淋巴管下段癌主要转移到纵隔和上腹部胸段食管癌淋巴结转移的发生率为17，18，25，5，%，39，43例数=421三野清扫2001-2005NCCH，东京，8，2020/6/9，食管癌淋巴结清扫的价值表现在以下几点：1.提高系统淋巴结清扫，手术病理分期的准确性。 2 .对食管癌的淋巴转移方式有了更深的认识。 3、提高手术根治性，减少术后复发，局部复发率从38%下降到17%。 患者长期生存率得到改善，术后5年生存率从30%提高到55%。 食管癌淋巴结清扫的价值，9，CT判断有无淋巴结转移：观察淋巴结的形状、大小、密度、边缘和强化特征。 转移的淋巴结密度低，增强后转移的淋巴结被强化成环状。 部分淋巴结肿大为炎症或感染性引起的假阳性。 隐癌组织淋巴结呈假阴性，判断淋巴结转移，胃大弯侧淋巴结、胃左淋巴结、左侧横膈膜下淋巴结、隆起下淋巴结、食道旁淋巴结、10、AJCC/UICC对食管癌分期的修改建议，AJCCT1N分期m修改建议T1a (粘膜层)-I期T1b (粘膜层) N0N1(02阳性淋巴结) N2(3个以上阳性淋巴结) M1a被取消，在新分期中，iiic期以上的病被明确列为手术禁忌症，尤其是发生多组、多野、多片淋巴结转移(N3 )。11第六版(2002 )第七版(2009 ) Tisinsitu癌tis高度不典型增殖(腺癌insitu癌insitu癌insitu癌insitu癌insitu癌int1肿瘤in粘膜int4肿瘤in邻接脏器int4a肿瘤in胸膜in胸膜in粘膜in胸膜in胸膜in心包in心包in b肿瘤in粘膜int1b肿瘤in粘膜int4a肿瘤横膈膜T4b肿瘤侵入其他相邻脏器n-1的原因是， 区域淋巴结转移N1a12区域淋巴结转移N1b35区域淋巴结转移N269区域淋巴结转移N310区域淋巴结转移M1a的上段转移到锁骨上淋巴结转移M1a的下段是腹腔淋巴结M1b的其他远程转移第6版TNM分期，简单地分为N1期和N0期以淋巴结转移数将n分期细分为N03期的理由是，淋巴结转移数可能影响患者术后长期生存率，因此食管癌TNM分期第6版(2009 )和第7版(2009 )、12版2002版2009 ) 子组TNM子组TNMHG0期is000is00-1期100ia 1000-110022 IB 1002100-3-4200-1ii期IIA 200-2-43003-4a 00- ii B1-2101- iii期310 I a-1aiv4b-1 b-3-1-13国内，外行的系统淋巴结廓清多为(Ivor-Lewis)/(McKeown )术式的普通三切口(比较完全二野廓清)上腹部正中切开右后外侧切开的Ivorlewis术式(完全二野淋巴结廓清)/上腹部正中切开管状胃胸骨后左颈部吻合胸腔镜下胸部食道切除的Mckeown术式/左颈部、右胸后外侧、上腹正中三切开的Akiyama 1994年第5次国际食道疾病会议根据食管癌廓清范围统一分为4种：标准淋巴廓清、放大淋巴廓清、全淋巴廓清、三野淋巴廓清(threefieldlymphnodedissection，3FLND )。 食管癌淋巴结清扫的手术范围：一野(腹区)二野(胸区)有a普通淋巴结清扫b扩大淋巴结清扫c全淋巴结清扫三野(颈区)，二野清扫术中下纵隔和上腹部(传统二野清扫)上纵隔颈胸边界部(二野清扫扩大)，三野清扫术、食管癌淋巴结清扫20世纪80年代日本学者开始将胃癌淋巴结清扫的成功经验应用于食管癌，开展食管癌次全切除和三野淋巴结清扫，提高术后生存率。 自：诸葛雪朋.淋巴结转移范围比数量更好地反映食管癌手术治疗的预后。 中国胸心血管外科临床杂志，2009，16 (4) :279-282 .淋巴结清扫的临床效果，16，二野淋巴结清扫的界限，颈部淋巴结的复发是颈胸交接部左侧传统的左胸路径不能清扫后的上纵隔喉返神经旁和右气管旁三角淋巴结17，食管癌三野淋巴结2020/6/9，廓清范围越大手术效果越好，手术风险也增加，目前，三野淋巴结廓清被认为适合： (1)全身状况好，能承受手术；(2)术前肿瘤可以根治性切除；(3)术前体检和颈部彩超食道胸上段癌(5)判断食道胸中、下段癌术中有气管旁淋巴结转移或微小转移(6)判断术中淋巴结转移数在4枚以下。18、颈部u型切开淋巴结清扫、甲状腺、气管、喉返神经、横膈膜神经、迷走神经、颈内静脉、锁骨下静脉、横颈动脉、横颈静脉、肩胛骨舌骨肌、前斜角肌的肌肉、19，3 flnd手术的难点和重点是两侧喉返神经链(RLN )淋巴结清扫、喉返神经淋巴结清扫的重点在右侧患者年龄越小，越重视喉返神经淋巴结的清扫，两侧喉返神经淋巴结是手术的难点20，左侧喉返神经链(RLN )淋巴结的清扫，21，2020/6/9微创食道切除术mie (minimalyinvasiveesophagealresec 是：电视胸腔镜腹腔镜(开腹)腹腔镜电视胸腔镜或开胸(Ivor-lewis )腹腔镜(THE )电视纵隔镜腹腔镜(开腹)必须达到类似于开放手术的治疗效果的胸、腹腔淋巴结清扫总数不超过8组12张。 可以进一步减少手术创伤，减少术后并发症，微创食道切除术，22，前哨淋巴结(SLN )，前哨淋巴结(Sentinelnode )首先接受来自肿瘤淋巴结回流液的淋巴结，是肿瘤淋巴结引流的第一站淋巴结，近年来，国内外有几个“ 在对颈部淋巴结转移高危患者进行清扫的同时，野口(Noguchi )等引进了“前哨淋巴结”的概念，仅对术中发现中上纵隔淋巴结转移的病例进行颈清扫(引用：南京卫生年鉴_蔡继军_治疗技术术前的墨染美蓝标志将食道_贲门_癌根治前哨淋巴结导航(Se