急危重症简单的识别与处理PPT课件

.,1,急危重症简单的识别与处理,.,2,2,一、急危重症的常见范畴,.,3,3,急危重症通常指病人的脏器功能衰竭，包括“六衰”；衰竭的脏器数目越多，说明病情越危重（两个以上称“多脏器功能衰竭”），而最危重的情况莫过于心跳骤停。,.,4,1、“六衰”,（1）心力衰竭：如急性左心衰竭（肺水肿表现）、慢性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭（心源性休克）等。（2）呼吸衰竭：包括急性与慢性呼吸衰竭，根据血气分析结果又可分为型呼衰（单纯低氧血症）、型呼衰（同时伴有二氧化碳潴留）。,.,5,5,（3）脑功能衰竭：如昏迷、中风、脑水肿、脑疝形成、严重脑挫裂伤、脑死亡等。,.,6,6,（4）肝功能衰竭：表现为肝昏迷，包括急性肝坏死和慢性肝硬化。（5）肾功能衰竭：可分为急性肾功能衰竭和慢性肾功能衰竭（后者又称为“尿毒症”）。,.,7,（6）DIC（弥散性血管内凝血）DIC是在多种病因作用下凝血过程强烈激活，广泛微血栓形成,导致凝血因子与血小板大量消耗，继发纤溶功能增强，出现凝血功能障碍并以出血为特征的临床综合征。,.,8,8,2、各种休克,由于各种原因所引起的循环功能衰竭，最终共同表现为有效血容量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的一组综合征。休克的常见病因，可分为创伤性、失血性、失液性、感染性、心源性、过敏性、神经源性和内分泌性等类型。,.,9,分类按血流动力学变化分,低血容量性休克循环容量丢失（容量绝对不足）（1）外源性丢失：循环容量丢失至体外。如：出血引起的全血丟失，烧伤、炎症引起的血浆丧失，腹泻、脱水引起的电解质丧失。（2）内源性丢失：循环容量丢失到循环系统之外。如：炎症、创伤、过敏、嗜咯细胞瘤或鳌刺毒素作用引起的血浆外渗。血流分布性休克血管收缩舒张功能异常（容量相对不足）（1）感染性休克（体循环阻力下降）（2）神经源性休克和过敏性休克（容量血管扩张）心源性休克泵功能衰竭心肌梗肌、急性二尖瓣关闭不全、室间隔破裂、心力衰竭及心律失常。梗阻性休克血流的主要通道受阻a.腔静脉：压迫b.心包：填塞c.心腔：环状瓣膜血栓形成、心房黏液瘤d.肺循环：栓塞e.主动脉：夹层动脉瘤,.,10,10,3、有生命危险的急危重症五种表现,A.窒息及呼吸困难（常见胸部穿透伤、气胸或上R梗阻）B.大出血与休克（短时间内急性出血量800ml）C.C1：心悸或者C2：昏迷D.正在发生的死亡（心脏停搏时间不超过46分钟）,.,11,4、最主要的危重疾病,（1）心肺骤停（2）窒息（3）休克（过敏性休克、失血性休克）（4）恶性心律失常,.,12,二、急危重症的病情判断,.,13,血压BPbloodpressure,生命八征（1）,2,3,4,体温Ttemperature,呼吸Rrespiration,脉搏Ppulse,.,14,1、体温（T）：正常值为3637；体温超过37称为发热低于35称为低体温。2、脉搏（P）：正常60100次/分、有力；同时听诊心音，心律整齐、清晰有力，未闻及杂音。,.,15,3、呼吸（R）：正常1620次/分、平稳；同时听诊双肺，呼吸音清晰一致，未闻及干湿罗音。4、血压（BP）：正常收缩压100mmHg或平均动脉压70mmHg（平均动脉压舒张压1/3脉压差）一旦血压低于此数值，即应考虑休克的可能性；而舒张压如果超过90mmHg，则称之为高血压。,.,16,皮肤粘膜skin&membrane,生命八征（2）,2,3,8,神志Cconsciousness,尿量Uurine,瞳孔Aappleofoneseye,.,17,5、神志（C）：正常神志清楚、对答如流，采用格拉斯哥评分9分；如果病人烦躁、紧张不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，说明即将发生昏迷；各种急危重症的晚期都会出现昏迷，分为浅昏迷（刺激无睁眼反应）、中度昏迷（无应答反应）与深昏迷（无肢体反应）三种程度。,.,18,6、瞳孔（A）：正常直径25毫米，双侧等大等圆，对光反应灵敏；瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔缩小提示有机磷或毒品中毒，而一大一小为脑疝形成。7、尿量（U）：正常30ml/h；如果小于400ml/24h称为尿少、小于100ml/24h称为尿闭，提示发生了脱水、休克或者急性肾功能衰竭。,.,19,8、皮肤黏膜（S）：皮肤苍白、四肢湿冷提示休克；皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧；皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸所致；皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了DIC（全身弥漫性血管内凝血）。,.,20,1、如何评估？,.,21,（1）病情快速评估,呼吸血压脉搏意识A极危重生命体征三项异常B危重生命体征二项异常C潜危生命体征一项异常D普通生命体征正常的病人,将病人分为ABCD类,.,22,针对前三类病人制定三原则,A类病人：先救命后治病抢救措施简单有效：如室颤：胺碘酮CPR电击如喉头水肿：环甲膜穿刺，气管切开B类病人：边诊断边治疗相结合C类病人：寻找危及生命潜在原因,.,23,2、如何关注？ABCDE法,A、气道（Airway）B、呼吸（Breathing）C、循环（Circulation）D、神经功能障碍（Disability）E、全身检查（Exposure）,.,24,、气道评估,氧是生命之源气道是氧气进入的门户,.,25,最危急是气道阻塞,鼾声表示阻塞在咽部喉喘鸣音表示阻塞在喉头，常伴声嘶和三凹征，抢救价值大,.,26,气道梗阻的体征,打鼾辅助呼吸肌运动喘鸣胸廓反常运动吸气性呼吸困难发绀谵妄（低氧）三凹征,.,27,B、呼吸评估,（1）呼吸频率（2）呼吸节律（3）呼吸运动（4）SpO2,.,28,呼吸困难,.,29,概念：呼吸困难是指患者感到空气不足，呼吸费力；客观表现呼吸运动用力，重者鼻翼扇动、张口耸肩，甚至出现发绀，呼吸辅助肌（胸大肌、胸小肌、斜方肌、胸锁乳突肌、前锯肌与腹壁肌肉）也参与活动，或伴有呼吸频率、深度与节率的异常。,（1）概念,.,30,（2）主要临床表现,呼吸费力、端坐呼吸、呼吸频率增加、辅助呼吸肌参与呼吸动作。A、吸气性呼吸困难：喉鸣、声嘶、三凹征，为上呼吸道梗阻所致，见于喉水肿、异物、白喉。B、呼气性呼吸困难：呼气相对延长、哮鸣音以呼气期为主，为小支气管阻塞所致，见于肺气肿及哮喘。C、中枢神经性呼吸困难：表现为呼吸节律改变、呼吸暂停。,.,31,（3）体会要点,最敏感全身性炎症反应综合症(SIRS)最危急窒息、张力性气胸最常见端坐呼吸最复杂ARDS最隐蔽肺栓塞、心包积液、神经肌肉病其他,.,32,（4）呼吸困难的诊治要点,最常见是端坐呼吸：急性左心衰，支气管哮喘，自发气胸最危急是气道阻塞，鼾声表示阻塞在咽部，重症脑血管病深度昏迷；喉喘鸣音表示阻塞在喉头，常伴声嘶和三凹征，抢救价值大首先除外机械因素所致，如气胸、胸水、心包填塞、满罐胸水的疾病最常见于心肺病变，心力衰竭，呼吸衰竭,.,33,呼吸困难的诊治要点,肺部感染+呼吸困难病情极危重，提示病变广泛或ARDS？呼吸肌麻痹：如：低钾血症、格林巴列，脑干病变，有机磷中毒的中间综合征。病人自感憋气，无呼吸急促。,.,34,危重指征,危重表现端坐呼吸，紫绀、大汗淋漓；呼吸时抬头耸肩，辅助呼吸参与呼吸，语不成句或说话不能；有奇脉，颈静脉怒张，三凹征。极危指征不规则或浅慢；RR40次/分或5次/分；SaO2150次分钟，增加心肌耗氧，也是循环血容量不足和心功能不全征象。,.,41,（3）心律,危险心律失常的评估与急救：、什么样的心律失常危险、危险心律失常的识别和分类、常见危险心律失常的ECG表现、危险心律失常的处理原则、常用紧急处理方法,.,42,危险心律失常,心动过速：150次/分心动过缓：40次/分病理生理：心排血量不足：心、脑供血不足急性心力衰竭、呼吸衰竭,.,43,、神经功能障碍,（1）瞳孔（2）意识清醒程度（AVPU）A（awake）清醒V（verbalresponse）有言语应答P（painfulresponse）疼痛刺激有反应U（unresponsive）无反应,.,44,（1）瞳孔,【危急值判定】正常瞳孔在一般光线下直径为25mm，两侧等大同圆。瞳孔缩小、瞳孔散大、两侧瞳孔大小不等提示生命体征异常。【病因及发病机制】吗啡、有机磷和水合氯醛等中毒时，瞳孔缩小；麻黄碱、阿托品等中毒时，瞳孔散大；脑肿瘤或结核性脑膜炎等颅内疾病，两侧瞳孔大小不等。而双侧瞳孔散大对光反应消失是病危濒死的征象。,.,45,（2）意识障碍,1、以觉醒为主的意识障碍：嗜睡、昏睡、昏迷（浅、中、深）2、以意识内容改变为主的意识障碍：意识模糊、谵妄状态3、特殊类型的意识障碍：去大脑皮质综合征、去大脑强直、闭锁综合征、植物状态、脑死亡,.,46,意识障碍的判断,格拉斯哥昏迷量表（GCS）A、内容a.睁眼反应b.语言反应c.运动反应B、临床意义a.评定急性颅脑损伤轻重b.监测病情变化的依据c.预测预后,.,47,评分标准,l睁眼反应：4、正常睁眼反应3、呼唤能睁眼2、无意识眼球运动1、无眼球运动反应l语言反应：5、回答正确4、回答错误3、语句含糊2、有吟声，不能回答1、无语言反应l运动反应：6、按指令动作5、强刺痛有定位反应4、强刺痛有躲避反应3、强刺痛有去皮层强直反应2、强刺痛有去大脑强直反应1、强刺痛无反应,.,48,CGS对意识障碍的判断：,15分正常14-9分部分意识障碍8分以下昏迷7-8分轻度昏迷4-6分中度昏迷3分重度昏迷,.,49,、全身检查,去掉全身衣服，彻底检查，防止低体温内容：精神、面容、意识、营养、发育、体位、姿势皮肤：花斑状、出血点、四肢末端发绀、厥冷,.,50,叁、急危重症的处理技巧,.,51,51,（壹）处理原则,.,52,52,急危重症的医学专业特点,突发性、不可预测，病情难辨多变救命第一，先稳定病情再弄清病因时限紧迫，病情进展快、预后差，应争分夺秒、强化时间观念，赶在“时间窗”内尽快实施目标治疗注重器官功能，防治多器官功能障碍，必须全身综合分析和支持治疗,.,53,53,患者病情按轻重缓急分为五类,(criticalpatient),(acutepatient),(emergencypatient),(non-emergencypatient),510分钟内接受病情评估和急救措施,30分钟内急诊检查及急诊处理,30分钟至1小时予急诊处理,可根据当时急诊抢救情况适当延时给予诊治,(fatalpatient),刻不容缓地立即抢救，心肺复苏,生命垂危患者,有生命危险急症者,暂无生命危险急症者,普通急诊患者,非急诊患者,.,54,（一）最重要的专业思路和对策急诊工作方法,1、对即死的症状掌握生命体征始终放在首位,先救命，后辨病,.,55,稳定生命体征：是抢救的真正含义,.,56,确保病人ABCAairway,B=breath,C=circulation确保呼吸道通畅，吸氧，输液判断ABC，支持ABC,.,57,最重要的专业思路和对策,对有生命危险的急症者，必须先“开枪”，再“瞄准”，即：判断，但暂不诊断对症，但暂不对因救命，但暂不治病所谓先“救人”，然后再“治病”，而不遵循“治病救人”的常规！,.,58,58,（1）先“开枪”、再“瞄准”！,A、呼吸困难立即开放气道端坐体位给予有效吸氧,.,59,59,（2）先“开枪”、再“瞄准”！,B、大出血立即彻底止血建立静脉通路快速补液扩容,.,60,60,（3）先“开枪”、再“瞄准”！,C1、心悸端坐体位有效吸氧建立静脉通路,.,61,61,（4）先“开枪”、再“瞄准”！,C2、昏迷开放气道有效吸氧建立静脉通路,.,62,62,（5）先“开枪”、再“瞄准”！,D、濒死状态立即呼救、仰卧位尽快徒手心肺复苏电击除颤+复苏药物,.,63,、对致死的症状诊断思路应从重症到轻症（独特的临床思维方式）,传统专科有病急诊科什么脏器什么病严重度危重期生命威胁处方,.,64,3、诊断思路应从重症到轻症首先把最致命疾病放在首位，不要按概率排序腹痛：血管内脏破裂（宫外孕，肝脾破裂，胃穿孔，主动脉夹层等），坏死性胰腺炎，化脓性胆管炎，肠系膜动脉栓塞，AMI胸痛：AMI/UAP，肺栓塞，气胸，主动脉夹层，心包填塞，食道穿孔头痛：颅内感染，脑血管病，CO中毒，青光眼呼吸困难：上呼吸道梗阻，张力性气胸，急性左心衰，重症哮喘,.,65,、对易纠纷的疾病善于沟通，及时记录，胸襟豁达,善于沟通：善于和各类人员联系，医技科室，传统专业科室，行政人员等。善于求助他人。经常向家属交代病情，随时洞察家属反应，随时沟通家属要求与意象，不要等问题闹大再解决。牢记“随时”二字，争取主动权及时记录：片段记录很有价值，抢救记录非常重要胸襟豁达：尽量不要与病人及其家属争吵,.,66