机械通气总论 杜斌PPT课件

机械通气总论,北京协和医院杜斌,机械通气的开始,机械通气的开始,19491950年Scandinavia脊髓灰质炎流行呼吸麻痹者死亡率80%1913年Janeway第一台定型呼吸机,机械通气的开始,1952年Denmark脊髓灰质炎流行BlegdamHospital31名呼吸肌麻痹患者27名相继死亡麻醉科医生BjanIbsen气管插管,MortalityfromParalyticPolioLassenHCA.TheLancet1:37-41,1953,July-Aug,机械通气的开始,75名病人手法通气24小时内动员250名医学生用手捏气囊260名护士参加床边护理消耗250筒氧气27名工人更换氧气筒死亡率从87%降低到40%以下,机械通气的开始,机械通气的开始,MortalityfromParalyticPolio:LassenHCA.TheLancet1:37-41,1953,July-Aug,Dec,Nov,Aug,Sept,Oct,机械通气的开始,负压呼吸机(“铁肺”)1928年Boston儿童医院无创通气首次用于临床20世纪40至50年代脊髓灰质炎爆发流行时广泛使用正压呼吸机1955年麻省总医院首次使用有创通气现已成为机械通气的标准,Theironlungcreatednegativepressureinabdomenaswellasthechest,decreasingcardiacoutput.,IronlungpoliowardatRanchoLosAmigosHospitalin1953.,ICU中的机械通气,机械通气的适应症急性呼吸功能衰竭66%ARDS8%慢性呼吸功能衰竭急性加重13%昏迷15%神经肌肉疾病5%,EstebanA,AnzuetoA,AliaI,etal.HowIsMechanicalVentilationEmployedintheIntensiveCareUnit?AnInternationalUtilizationReview.AmJRespirCritCareMed2000;161:1450-1458,ICU中的机械通气,人工气道气管插管75%经口气管插管96%经鼻气管插管4%气管切开24%面罩1%,EstebanA,AnzuetoA,AliaI,etal.HowIsMechanicalVentilationEmployedintheIntensiveCareUnit?AnInternationalUtilizationReview.AmJRespirCritCareMed2000;161:1450-1458,机械通气的比例,1.EstebanA,AliaI,IbanezJ,etal.Modesofmechanicalventilationandweaning.AnationalsurveyofSpanishhospitals.Chest1994;106:1188-1193;2.EstebanA,AnzuetoA,AliaI,etal.HowismechanicalventilationemployedintheIntensiveCareUnits?Aninternationalutilizationreview.AmJRespirCritCareMed2000;161:1450-1458;3.EstebanA,AnzuetoA,FrutosF,etal.Characteristicsandoutcomesinadultpatientsreceivingmechanicalventilation.JAMA2002;287:345-355,呼吸模式,VCVPCVSIMVSIMV+PSVPSVCPAPBIPAPAPRV,PRVC/autoflow/VV+VS/VV+AutomodeVAPS/PAMRVASVPAV+/PPS,机械通气的常用模式,1.EstebanA,AliaI,IbanezJ,etal.Modesofmechanicalventilationandweaning.AnationalsurveyofSpanishhospitals.Chest1994;106:1188-1193;2.EstebanA,AnzuetoA,AliaI,etal.HowismechanicalventilationemployedintheIntensiveCareUnits?Aninternationalutilizationreview.AmJRespirCritCareMed2000;161:1450-1458;3.EstebanA,AnzuetoA,FrutosF,etal.Characteristicsandoutcomesinadultpatientsreceivingmechanicalventilation.JAMA2002;287:345-355,呼吸机的参数设置,呼吸机的设置定容通气时的潮气量9ml/kg压力支持通气时压力支持水平19cmH2O呼气末正压(PEEP)5cmH2O,EstebanA,AnzuetoA,AliaI,etal.HowIsMechanicalVentilationEmployedintheIntensiveCareUnit?AnInternationalUtilizationReview.AmJRespirCritCareMed2000;161:1450-1458,选择不同机械通气模式,改善气体交换增加患者舒适性加速自主呼吸的恢复,呼吸模式介绍,如何开始吸气吸气如何进行如何结束吸气优点缺点,容量控制通气,VolumeControlVentilation(VCV),容量控制通气参数的设置,参数潮气量(ml)或分钟通气量(l/min)吸气流速(l/min)呼吸频率(b/min)PEEP(cmH2O)FiO2(%)吸呼比吸气末暂停时间(s)或吸气末暂停百分比(%)触发灵敏度,容量控制通气:参数设置,如何开始吸气呼吸机或患者触发吸气如何进行恒定流速flow=Vt/Tinsp如何结束吸气设置吸气时间或潮气量,容量控制通气:吸气的开始,VIM,PIM,VIM,Tb=60/f,Theventilatormonitorstimeintervalsfromaspecificevent(forexample,triggeringaPIMorthetransitionfrominspirationtoexhalation.)DuringA/Cintheabsenceofpatienteffort,theventilatordeliversoneinspirationatthebeginningofeverybreathperiod,asshowninfigure.Suchabreathiscalledaventilator-initiatedmandatory(VIM)breath.Ifthepatientsinspiratoryeffortsgenerateapressureorflowtriggerbeforethebreathcyclehaselapsed,theventilatordeliversaPIM.,容量控制通气吸气的开始,1,t,吸气相根据预置的呼吸频率或当患者触发时开始,吸气触发的方式及设置,压力触发(pressuretrigger)-1to-2cmH2O流量触发(flowtrigger)-1to-3lpm,吸气触发的方式压力触发,P(cmH2O),呼气末气道压力下降=患者开始吸气=呼吸机开始送气,吸气触发的方式压力触发,压力触发灵敏度的设置指气道压力较PEEP下降的水平020cmH2O例如PEEP=0(10)Triggersensitivity=-2即气道压力为-2(8)cmH2O时呼吸机开始送气,吸气触发的方式流量触发,呼气流量吸气管路中气体流量,吸气管路,呼气管路,呼气末,吸气触发的方式流量触发,呼气流量吸气管路中气体流量提示：患者开始吸气,吸气管路,呼气管路,开始吸气,吸气触发的设置,-20,0,触发灵敏度,难,易,容量控制通气:吸气的进行,1,2,I,容量控制通气在设置的呼吸频率及吸气时间内以恒定流速的方式给予预置的潮气量吸气流速恒定,由医生设定,容量控制通气:吸气的进行,P,t,Flow,t,容量控制通气:潮气量和呼吸周期,参数MVVtf(frequency)FlowTinspTtotalInsp%I:E,公式MV=fxVtVt=flowxTinspTtotal=60/fTinsp=TtotalxInsp%I:E=Tinsp/(TtotalTinsp),容量控制通气:潮气量和呼吸周期,容量控制通气:吸气末暂停,P,t,Flow,t,容量控制通气:吸气末暂停,肺泡的呼吸力学分类快反应肺泡(时间常数较小)慢反应肺泡(时间常数较大),R,C,r,c,容量控制通气:吸气末暂停,Pressure,Flow,Peak,Plateau,PEEP,inspiration,expiration,Compliance,low,high,PENDELLUFTduringthePlateauPhase,容量控制通气:吸气末暂停,Pressure,Flow,Peak,Plateau,PEEP,inspiration,expiration,Compliance,low,high,NoPENDELLUFTbecauseofconstantflowflow,容量控制通气:吸气末暂停,使恒定流速下的通气更为均一床旁没有判定指标缺乏统一设定标准作为吸气时间的一部分,计算吸呼比,容量控制通气:吸气的结束,a,t,UPL,Pause,b,当给予设置潮气量,且经过预置的吸气末暂停后,如果达到气道压力报警上限,容量控制通气:呼气相,呼气相为自主过程胸廓及肺的弹性回缩力气道压力下降到PEEP水平,容量控制通气:吸气流速不足,患者吸气力量过大,或吸气流速设置过低时,吸气相气道压力降低解决办法增加吸气流速改为定压通气模式,容量控制通气:评价,优点潮气量恒定保证最低分钟通气量设置简单,缺点气道压力不恒定吸气力量Raw,Crs,stVt,Flow通气不均一吸气末暂停人机对抗,压力控制通气,PressureControlVentilation(PCV),压力控制通气:参数设置,参数患者范围选择:成人,儿童,婴儿气道压力报警上限压力控制水平PEEP吸气触发灵敏度呼吸频率(b/min)吸气时间(s)或吸气时间百分比(%)压力上升时间(s)或压力上升时间百分比(%)或压力上升斜率分钟通气量上限及下限报警FiO2(%),压力控制通气:参数设置,如何开始吸气呼吸机或患者触发吸气如何进行恒定压力如何结束吸气设置吸气时间,压力控制通气吸气的开始,1,t,吸气相根据预置的呼吸频率或当患者触发时开始,压力控制通气吸气的进行,2,3,I,压力控制模式保证在整个吸气相持续保持预置的吸气相压力.呼吸机根据预置的呼吸频率,吸气时间及吸气压力水平进行通气,吸气流速为减速气流.呼吸机控制预置的压力水平.设置的压力水平,吸气时间,及肺的机械特性均影响潮气量,吸气上升时间,Insprisetime,100%,吸气上升时间,ChiumelloD,PelosiP,TacconeP,etal.Effectofdifferentinspiratoryrisetimeandcyclingoffcriteriaduringpressuresupportventilationinpatientsrecoveringfromacutelunginjury.CritCareMed2003;31:2604-10.,吸气上升时间的影响,0.470.10,0.450.07,0.230.09,0.160.03,ChiumelloD,PelosiP,TacconeP,etal.Effectofdifferentinspiratoryrisetimeandcyclingoffcriteriaduringpressuresupportventilationinpatientsrecoveringfromacutelunginjury.CritCareMed2003;31:2604-10.,吸气上升时间的影响,0.590.14,0.750.14,0.650.15,0.820.18,ChiumelloD,PelosiP,TacconeP,etal.Effectofdifferentinspiratoryrisetimeandcyclingoffcriteriaduringpressuresupportventilationinpatientsrecoveringfromacutelunginjury.CritCareMed2003;31:2604-10.,吸气上升时间的影响,ChiumelloD,PelosiP,TacconeP,etal.Effectofdifferentinspiratoryrisetimeandcyclingoffcriteriaduringpressuresupportventilationinpatientsrecoveringfromacutelunginjury.CritCareMed2003;31:2604-10.,压力控制通气吸气的进行,2,3,1,吸气末流速水平根据吸气时间有所不同若吸气时间足够长,吸气末流速可能达到0,压力控制通气吸气的结束,a,b,I,下列情况下吸气相终止:经过预置的吸气时间后达到气道压力报警上限,UPL,压力控制通气评价,优点压力恒定通气均一漏气补偿设置简单,缺点潮气量不恒定吸气压力吸气力量Raw,Crs,st,压力支持通气,PressureSupportVentilation(PSV),压力支持通气参数设置,参数患者范围选择:成人,儿童,婴儿压力报警上限压力支持水平PEEP吸气触发灵敏度呼气触发灵敏度吸气上升时间(s)或吸气上升时间百分比(%)分钟通气量报警上限和下限FiO2(%),压力控制通气:参数设置,如何开始吸气患者触发吸气如何进行恒定压力如何结束吸气设置呼气触发灵敏度,压力支持通气吸气的进行,1,2,压力支持模式保证患者吸气过程中吸气压力维持恒定呼吸机按照预置吸气压力送气,患者决定呼吸频率及吸气时间,压力支持通气呼气触发灵敏度,0,100%,40%,10%,10%,5%,1%,呼气触发灵敏度对保证患者舒适及人机同步非常重要.呼气触发灵敏度是吸气转变为呼气的时间点.例如,对呼气阻力较高的患者,应将呼气触发灵敏度设置较高,以确保有充分的呼气时间,呼气触发灵敏度,机械通气的模式,吸气峰流量,25%,15%,45%,压力支持通气呼气触发灵敏度,Tinsp,呼气触发灵敏度的影响,ChiumelloD,PelosiP,TacconeP,etal.Effectofdifferentinspiratoryrisetimeandcyclingoffcriteriaduringpressuresupportventilationinpatientsrecoveringfromacutelunginjury.CritCareMed2003;31:2604-10.,压力支持通气吸气的开始与结束,4a,4b,UPL,3,当患者触发呼吸机时吸气开始,吸气结束:当吸气流速下降到预置水平以下时(呼气触发灵敏度)若达到气道压力报警上限,%,100,x,压力支持通气评价,优点气道压力恒定,缺点潮气量不恒定患者决定呼吸频率,同步间歇指令通气及压力支持通气,SynchronizedIntermittentMandatoryVentilationandPressureSupport(SIMV+PSV),SIMV+PSV参数设置,参数患者范围选择:成人,儿童,婴儿压力上限报警压力支持水平PEEP吸气触发灵敏度SIMV频率(b/min)潮气量吸气时间(s)或吸气时间百分比(%)吸气末暂停时间(s)或吸气末暂停时间百分比(%)分钟通气量上限及下限报警FiO2(%),SIMV+PSV,Tb,Tm,Ts,Tb=SIMVbreathcycle(includesTmandTs),Tm=Mandatoryinterval(reservedforaPIMbreath),Ts=Spontaneousinterval(VIMdeliveredifnoPIMdeliveredduringTm),SIMV(VC)+PSV,PressureSupportLevelabovePEEP,PEEP,Trig.,Trig.,SIMV-period,SIMV-cycle,每个SIMV周期为60PresetSIMV-rate每个SIMV周期包括两个部分:SIMV窗口:指令通气或同步通气自主呼吸窗口:触发产生压力支持通气,SIMV(VC)+PSV,SIMV触发窗内患者第一次触发时呼吸机将给予容量控制通气,PressureSupportLevelabovePEEP,PEEP,Trig.,Trig.,SIMV-period,SIMV-cycle,SIMV(VC)+PSV,在SIMV通气后,患者所触发的每次通气均为压力支持通气,PressureSupportLevelabovePEEP,PEEP,Trig.,Trig.,SIMV-period,SIMV-cycle,SIMV(VC)+PSV,PressureSupportLevelabovePEEP,PEEP,Trig.,如果SIMV触发