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文档简介
中枢神经系统感染性疾病,第一部分:周恒,天坛医院神经病学中心,病毒性脑炎和细菌性脑膜炎,问题1:是感染性疾病吗?中枢神经系统感染性疾病的常见症状和体征:发热性意识障碍、惊厥(癫痫发作)、脑膜刺激征、局限性神经损伤征,问题2:感染的哪一部分?脑膜炎脑炎脑膜脑炎脑脊髓炎脑脊髓炎脑脓肿硬膜下脓肿硬膜外脓肿颅内化脓性血栓性静脉炎抗生素渗入血脑屏障问题3:什么是病原体?1.概念:指由各种生物病原体(包括病毒、细菌、立克次氏体、螺旋体、寄生虫、朊病毒蛋白等)引起的急性或慢性炎性(或非炎性)疾病。)侵入中枢神经系统、中膜、血管等的实质。(1)脑炎、脊髓炎、脑脊髓炎:主要侵犯脑和脊髓实质。2.脑膜炎和脑膜炎:主要侵犯脑膜。3.脑膜脑炎:涉及脑实质和脑膜。(2)根据病原体:病毒、细菌、真菌、寄生虫等。(3)根据发病率和病程:急性、亚急性和慢性。(4)根据病理特征分为包涵体、出血、坏死、脱髓鞘等。(5)根据病变部位:脑炎、小脑炎、脑炎、脑干炎症、脑脊髓炎、脑膜脑炎等。(六)根据疫情情况:疫情、零星等3、病原体感染途径,血液感染直接感染神经干逆行感染,病毒性脑炎,区分两个名词:脑病引起的脑病常见病因:代谢性疾病用药过量和酒精中毒鉴别要点:一般缺乏发热史脑脊液缺乏特异性改变影像学无相关改变。诊断金标准:脑组织活检或尸检脑炎的典型临床表现:发热、严重头痛、意识水平下降、癫痫发作迹象、脑炎症:脑脊液出现炎性细胞成像变化、发病机制、病毒对细胞的直接损伤、感染后的免疫反应、脑实质和神经元细胞首先累及部分血管、感染后的严重血管炎、损伤机制中的脱髓鞘、单纯疱疹病毒脑炎、流行病学、病毒性脑炎的年发病率:5-10/100,000。 青壮年人群发病率高,节肢动物媒介病毒分布区发病率高,单纯疱疹病毒性脑炎是确诊的脑炎中最常见的,年发病率在11in 250000-50000090%之间,HSV-1病毒感染和10% HSV-2病毒感染。 HSV-1感染首先出现在口腔粘膜唇疱疹和溃疡。血清学研究表明,90%的成年人已经感染了HSV-1病,并通过三叉神经向中央半月神经节传播约70%潜伏感染HSV-1脑炎的患者体内有病毒抗体,这表明病毒的再激活在发病机制中起着重要作用。问题:病毒是在半月神经节中重新激活,还是在脑实质中有病毒感染?病理:HSV-1感染后颞叶斑点状出血;单纯疱疹病毒性脑炎患者的颞叶脑组织标本照片:血管周围大量炎性细胞浸润:巨噬细胞、淋巴细胞和胶质细胞。图B:高功率场中的小胶质细胞和死亡神经元,病理学,诊断思维-何时开始考虑脑炎诊断,经典前驱症状:急性感染综合征进展症状:高热头痛、恶心和呕吐意识改变伴随症状:癫痫发作的局灶性神经系统症状,基于93例疱疹性脑炎患者的研究:91%的患者入院时发热;76%的患者有定向障碍。59%的患者有语言障碍。41%的患者表现出行为改变。33%的患者出现癫痫。如果发热不明显,语言障碍和行为改变的患者往往被误诊为精神病、药物中毒和酒精中毒,从而延误诊断和治疗。建议伴有发热的癫痫患者应考虑中枢神经系统感染的可能性。脑炎漏诊原因:将患者的发热和意识障碍错误地归因于泌尿系统感染和肺部感染,且无有力证据;仅仅因为病人入院时没有发烧,他就忽略了病人可能患有的潜在热疾病。缺乏强有力的证据将患者意识水平的下降归因于药物中毒或酒精中毒;对于失去意识的病人,不管他们是发烧还是癫痫发作都被忽略。对于无禁忌症的患者,未进行腰椎穿刺检查。诊断思维重要的病史特征,对于疑似脑炎的患者,病史往往能提供有价值的线索,甚至对于意识障碍的患者,询问家人甚至邻居也能提供帮助。询问病人最近是否有皮疹。即使病人没有类似的病史,问问病人的其他家庭成员或病人周围的人是否有皮疹。对于意识清晰的患者,询问是否有幻像气味,这可能表明额颞叶受累。诊断思维-重要的体检发现,检查气道是否通畅,评估和记录患者的意识水平,并迅速处理感染并发症。对于轻度行为异常或定向障碍的患者,有必要记录和描述他们的行为。其他可能导致患者昏迷的原因,皮疹,通过常规医学检查发现,这有助于病因学检查。注射针头眼-提示静脉用药;皮肤卡波济氏肉瘤-提示可能有口腔溃疡或中央凹陷性皮肤丘疹的证据-艾滋病毒感染患者中的播散性组织胞浆菌病,生殖器感染隐球菌-疱疹病毒溃疡和梅毒下疳胸、耳、泌尿系统-发现感染。癫痫相关体征的检查-舌或颊部咬伤可能表明癫痫发作检查有无神经系统的局灶性体征-迟发性麻痹、震颤、耳聋-腮腺炎病毒感染或立克次氏体感染伴有神经根炎-巨细胞病毒EB病毒感染的半球体征,诊断思维-初步检查,外周血细胞计数-白细胞增多或减少,在EB病毒感染中可见到非典型淋巴细胞。低钠血症-脑炎导致抗利尿激素分泌过多综合征患者血清淀粉酶升高-流行性腮腺炎病毒感染聚合酶链反应胸透片检测到艾滋病毒抗体-特别是对中枢神经系统感染病因不明的患者,诊断思维-腰椎穿刺和脑脊液检查。腰椎穿刺检查的价值在于脑脊液检查结果可以指示是否存在中枢神经系统感染,然后可以区分是细菌感染还是病毒感染。在此基础上,确定抗感染策略和进一步脑脊液培养及聚合酶链反应检测的方向。注意:对于有占位征、明显脑肿胀或脑疝的患者,腰椎穿刺检查可能加重病情。对于怀疑有上述情况的患者,应首先进行CT检查。CTScanWithContrastofoamiddle-AgedMANWITHHAONE-WEEKHISTORY YOFAFLU-LIKE ILNESS,SEVERHEADACHEANDINCREASING FUNCTIONS,whohhadhsvenhealtiticonfirmed bycsfPc .(一)具有增强和增强双重功能的高灵敏度天线。(b)thesamepitionfoundationlaterwithmoremarkedchanges。如果CT检查完成迅速且无禁忌症,腰椎穿刺应尽可能在1-2小时内完成。如果患者仅有轻微的意识下降,并且没有局灶性神经缺陷,则可以直接进行腰椎穿刺检查,而不会浪费时间进行ct检查。如果CT检查延迟几个小时,可以立即同时进行抗菌和抗病毒治疗。对于细菌性脑膜炎,如果入院和治疗之间的延迟超过6小时。它可能会影响预后。对于单纯疱疹病毒性脑炎,入院和治疗之间的延迟超过2天,这将影响预后。对于大多数无禁忌症的疑似脑炎患者,应尽可能进行腰椎穿刺检查,并应在几小时内获得结果,以指导进一步治疗。如果已经出现延迟或患者症状恶化,应给予阿昔洛韦。对于疑似脑炎患者,即使抗菌或抗病毒治疗已经开始,也应进行腰椎穿刺检查以确定病原体。即使在一周之后诊断思维-病毒学检查,病毒性脑炎的诊断是基于基于脑组织或脑脊液的病毒学检查,包括培养、聚合酶链反应(聚合酶链反应)、特异性脑脊液免疫反应、所有患者的脑脊液聚合酶链反应:单纯疱疹病毒-1、单纯疱疹病毒-2、水痘-带状疱疹病毒EV病毒是根据现有证据选择的:e-b病毒/巨细胞病毒(特别是针对免疫缺陷改变)腺病毒、流感病毒、轮状病毒(儿童)麻疹特殊环境狂犬病、西尼罗病毒、蜱传脑炎病毒抗体试验、病毒性脑炎病原学检测路径、诊断思维-影像磁共振成像在疾病早期可能是正常的,而DWI可能有助于发现疾病的早期变化。T2加权磁共振成像显示患者颞下颌关节高度紧张,核磁共振增强,诊断性思维-电生理检查,脑电图经常显示非特异性高振幅慢波。在过去,人们认为周期性的单侧癫痫发作暗示了合胞体病毒感染。诊断依据、疱疹病史、发热、脑实质损害症状、符合病毒感染特征的脑脊液、脑电图改变、影像学改变、血清和脑脊液中抗体的病毒学检测和治疗、三项原则:是否应给予抗病毒或免疫抑制治疗以控制疾病、控制早期并发症和预防迟发性并发症、疑似急性脑炎发热伴有:行为异常或意识水平下降、新发癫痫发作、伴/不伴脑膜炎的局灶性神经体征,以及腰椎穿刺前是否需要进行CT检查?格拉斯哥高于100毫克/分升;糖明显减少,氯化物稍低。病原体占50%。80-90%的脑脊液对细菌培养呈阳性。脑脊液中乳酸、乳酸脱氢酶、溶菌酶、免疫球蛋白IgG和IgM含量显著升高。辅助检查、细菌培养:提高检出率;李斯特菌、肠杆菌、葡萄糖非发酵菌等细菌只能用培养法测定。(3)能做药物敏感性试验。脑电图:弥散慢波,无特异性。影像学特征、一般体征早期正常蛛网膜下腔、软脑膜强化脑积水-早期并发症、轴位位图显示弯曲软脑膜-蛛网膜下腔感染(箭头所示),是急性化脓性脑膜炎的最常见表现。影像学特征、轻度脑室扩大、基底池消失、脑沟增强、脑池渗出、与脑血流灌注变化相关的低密度区增强的CT征象。影像学特征:T1WI表现为等信号,T2WI表现为高信号。增强磁共振增强扫描显示梗阻性脑积水、脑室炎、脉络丛脑水肿(动脉炎、静脉血栓形成)、梗死、化脓性脑膜炎,磁共振成像、a和横向T1图像显示脑膜一般增厚,信号中等。同平面增强扫描的T1图像显示脑膜明显增强;冠状位T1图像增强扫描显示增厚的脑膜显示均匀一致的增强。一、化脓性脑膜炎的磁共振成像,硬脑膜的广泛增厚和强化,治疗原则,早期诊断,早期治疗和预后密切相关,选择渗透性好,敏感性高的抗生素充分治疗,对于病原菌治疗不能识别的病原菌,应选择广谱抗生素首选静脉给药,以降低颅内压,对症和全身支持治疗,选择抗生素,选择能穿过血脑屏障的抗生素,选择抗菌能力强的抗生素, 选择毒副作用小的抗生素,以及其他一般原则:抗生素应足够,疗程应足够,一旦确诊,抗生素用药程序应基于经验治疗经验。 治疗药物的选择取决于患者的临床条件、局部致病菌和抗菌药物敏感性。如果报告细菌培养结果后未检测到病原体,应根据临床表现和脑脊液结果调整用药。抗生素治疗中的注意事项。当细菌感染发生时,抗生素成人患者革兰氏染色确定可能的病原体,推荐抗菌治疗,第三代头孢菌素的首选:头孢曲松
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