宫腔粘连临床诊疗及指南最新版

宫腔粘连的临床诊断和治疗，* * * * *级研究生、第一部分、第二部分、第三部分、第四部分、第五部分、诊断、定义、分类、治疗、预防、主要内容、定义、第一部分、子宫内粘连、IUA)是常见的妇科疾病，严重危害生殖功能，治疗效果差，严重影响女性生殖生理和身心健康。1948年，阿什曼详细描述了29例由流产或产后刮宫引起的IUA病，并将其定义为“创伤性跛行”，也称为阿什曼综合征。“阿什曼综合征”和“IUA综合征”通常可以互换使用，尽管“综合征”通常要求存在相关的体征和症状(如疼痛、月经不调、甚至闭经和不孕)。病因和发病机制：IUA的确切发病机制仍不清楚，活性纤维细胞增殖、上皮细胞和间质细胞再生障碍、新生血管形成障碍、成纤维细胞增殖和细胞外基质过度沉积的理论均可导致纤维结缔组织增殖和瘢痕形成，这些都是由子宫内膜基底层的任何原因造成的。神经反射理论等与疾病发病有关的因素，认为宫颈内口是一个特殊的神经分布区，宫腔手术或搔抓引起的反射性神经痉挛和持续性痉挛，可能引起宫腔积血、闭经、月经过少等临床症状；同时，子宫内膜可能对卵巢激素失去反应。(1)雌激素受体表达异常；(2)子宫内膜干细胞异常增殖和分化；(3)子宫微环境的改变和纤维化微环境的增强；(4)信号路径调节异常；(5)其他，如由粘附性成纤维细胞诱导的炎症反应。IUA发生在子宫内膜基底层损伤后子宫肌壁间的粘连；修复过程包括三个短暂的重叠期：炎症期、组织形成期和组织重建期。由于子宫内膜的修复大多是不完全再生，其功能受损，最终形成疤痕。IUA诊断、诊断指南、宫腔镜检查、HSG和SHG、核磁共振和宫腔镜检查是IUA最准确的诊断方法，在条件允许时应优先考虑。B级：子宫输卵管造影术，HSG)和子宫超声造影术，SHG)是合理的选择，如果宫腔镜检查不可用。除临床研究外，磁共振成像不应用于诊断IUA病。丙级、甲级：有良好、一致的科学证据支持；B级：有限或不一致的证据支持；三级：主要基于专家共识。推荐等级：IUA诊断技术，宫腔镜，宫腔镜已被确立为IUA诊断的标准。与放射学检查相比，宫腔镜检查能更准确地确定子宫内膜粘连的存在、范围、形态特征和质量。它提供了空腔的实时视图，可以精确地描述IUA的位置、程度和分类，并且可以同时进行治疗。与宫腔镜诊断IUA相比，子宫输卵管造影(HSG)使用造影剂的敏感性为75% 81%，特异性为80%，阳性预测值为50%。高假阳性率(高达39%)限制了它的使用，并且它不能检测子宫内膜纤维化或IUA的性质和程度，因此它的使用应限于筛查试验。IUA诊断技术：宫腔声学造影，SHG，超声心动描记术(SHG；也称为生理盐水输注超声(SIS)或凝胶输注超声检查(GIS)与HSG一样有效，据报道与宫腔镜检查相比，其灵敏度为75%，阳性预测值为43%。与标准宫腔镜检查相比，三维SHG检查具有87%的高特异性，但敏感性低于70%。IUA诊断技术：超声检查，核磁共振，超声检查简单，无创，可重复多次。与宫腔镜检查相比，其对无积血外周粘连的诊断敏感性仅为52%。经阴道三维超声可以显示子宫腔的整体形状和子宫内膜的连续性，并可以测量子宫内膜厚度和子宫内膜下的血流。能量多普勒超声可能在Asherman综合征妇女的初始评估和预后中发挥作用。宫颈粘连的上宫腔可分级评价，粘连部位在T2加权像上呈低信号。然而，由于其价格昂贵，关于IUA诊断的报道很少，其应用价值尚无法评估。IUA分类与评分标准、中国IUA分类与评分标准，轻度：总分0-8分；中等：总分9-18分；严重性：总分是19-28。中国参照美国生育学会(AFS)和欧洲妇科内镜学会(ESGE)提出的评分标准，结合IUA的治疗效果和影响因素。同时，纳入与治疗结果密切相关的临床指标，提出中国IUA分级标准。(推荐C级)、IUA的分类和分级、IUA的分类采用不同的数据，严重的IUA严重影响患者的月经生理和生殖预后，因此分级和分级是必要的。由于现有的文献报道采用了不同的分级标准，不同研究之间的诊断标准不统一，缺乏可比性。目前，国际上还没有采用分级标准，这反映出每个分级标准都有其自身的缺陷。根据不同来源的数据对宫腔粘连进行分类，IUA治疗，1。期待疗法，2。宫颈扩张，4。宫腔镜检查，3。宫腔镜检查，6。非宫腔镜检查，5。其他宫腔镜技术。由于子宫内粘连不会危及生命，因此仅在出现疼痛、不孕、反复流产或月经不调(包括闭经)等症状的患者中进行治疗。各种治疗的目的是恢复子宫腔的正常容积，重建子宫腔和宫颈管的正常形状，促进宫颈管、子宫腔和输卵管之间的沟通。从而保证正常的月经、精子流动和输卵管植入。IUA疗法，期待疗法，目前支持期待疗法的有限研究发表于1982年。数据显示，多达78%的宫腔粘连患者可在7年内恢复月经，45.5%的患者可在7年内怀孕。刮宫是宫腔镜出现前最常用的治疗方法，有报道称约84%的患者能恢复正常月经。然而，在宫腔镜检查出现后，刮宫不再是诊断和治疗宫腔粘连的最佳方法，因为有可能进一步损害子宫内膜。宫颈扩张和宫颈狭窄对子宫腔和子宫内膜无损害，可在超声引导下(或无超声引导下)通过宫颈扩张进行治疗。目前，所有关于宫颈扩张的可靠数据均为宫腔镜检查前的数据，并有因盲目探查导致子宫破裂的报道。因此，目前这种技术的使用非常有限。宫腔镜检查和直视下宫腔镜检查可以清楚地识别粘连的位置、范围和性质，以及子宫角和输卵管开口状态，避免手术中的盲目性，降低损伤风险，提高治疗效果和手术安全性。宫腔镜子宫粘连分离术(TCRA)的原理是分离和去除疤痕组织，恢复宫腔解剖形态，有效保护残留子宫内膜。有效保护残留子宫内膜是IUA分离手术中的一个重要环节，残留子宫内膜的面积(取决于粘连的程度和程度，即粘连分级评分)直接影响手术效果。TCRA能量装置、机械分离和能量介入分离的优点是避免了能量装置对瘢痕周围正常子宫内膜的电热效应和损伤，减少了创面渗出和术后再粘连。VS具有简单易行、止血效果确切的优点，是治疗中重度IUA病，尤其是分离外周肌粘连不可缺少的治疗选择。对于分离肌肉外周粘连，不仅操作困难，而且创面止血困难。这种方法不适用于中度或重度IUA手术。组织热效应将不可避免地对周围正常或残留的子宫内膜造成损伤和破坏，甚至可能大规模破坏残留的子宫内膜，进一步减少宫腔内子宫内膜的过剩。在严重的IUA，广泛的外科伤口表面也可能增加炎性因子和粘连相关因子的渗出，增加术后风险例如，当宫腔粘连非常严重时，可使用柯林斯电刀扩大宫腔。宫腔镜引导下的Tuohy针用于在荧光镜引导下钝性分解严重的子宫内粘连，但其技术昂贵且会使患者暴露于电离辐射。腹部超声可用于指导宫腔镜下宫腔粘连松解术。它不仅能起到辅助导向作用，还能同时检查其他盆腔器官。在腹腔镜指导下采用宫腔镜进行松解术。然而，由于数据有限和并发症发生率高，不推荐使用。非宫腔镜技术，如剖腹手术和子宫切除术，由于创伤大和并发症多，很少使用，仅适用于不切实际或其他可能的严重情况。以下是本文讨论的一些主要问题：第一，近年来中国经济发展的现状；第二，近年来中国经济发展的现状。促进子宫内膜再生和修复，IUA预防，支持宫内节育器的观点，它能在一定程度上阻断宫腔创面的粘连，减少再粘连的形成。随机对照研究发现，使用宫内节育器可使IUA分离手术后的总自然妊娠率和活产率分别达到47.2%和28.0%(证据一级)；在中度或重度IUA后放置宫内节育器可以将再附着的形成率降低到35%(证据等级1)。反对宫内节育器放置的宫内节育器是宫腔内的异物，不仅会引起过度的炎症反应，还会有异常出血、宫内感染、嵌顿和子宫穿孔的危险(证据c级)。一项研究发现，宫内节育器患者的总妊娠率仅为22.5%，术后重复治疗率也显著增加(证据二A级)。使用宫内节育器的利与弊，IUA的预防，利与弊。支撑球囊插入宫腔后，不仅能防止创面与子宫肌壁粘连，还能引流宫腔内出血和炎性渗出物，减少感染机会，进一步降低再粘连率。研究发现，使用宫腔支撑球囊，经TCRA后月经改善率可达81.4% 95.0%。与放置宫内节育器相比，宫腔支撑球囊能显著降低治疗后IUA评分，减少再粘连的形成。目前临床上使用的球囊形状不适合宫腔，难以达到完全封闭创面的效果。仍然有必要开发一种适合子宫腔形状的气球。此外，气囊输注或容量控制不当也可能导致子宫腔内压力过大，子宫内膜过度受压，导致子宫内膜缺血性坏死，影响子宫内膜再生和修复。此外，由于气囊的放置，住院时间将会增加。宫腔支撑球囊通过屏障作用阻断创面之间的粘连，可减少IUA分离手术后再粘连的形成(推荐乙级)。建议放置子宫腔支撑球囊，以防止再次粘连的形成。通常，气球充满液体或气体5ml，停留时间为5 7d(推荐等级C)。IUA预防，生物粘附材料有一定的防止再粘连的作用，但其对妊娠率的影响仍不清楚(推荐的B级)。临床上常用的生物材料，如透明质酸和羧甲基壳聚糖，一方面抑制炎症细胞的活化和聚集，减少伤口渗出，实现局部止血。另一方面，它可以抑制成纤维细胞的生成，减少胶原纤维的增殖和减少疤痕的形成。大多数临床研究报告称，在子宫腔手术中应用生物粘附材料对降低IUA病的发病率和再粘附的严重程度具有积极作用(证据等级1b)。然而，在肯定其有效性的同时，荟萃分析结果认为相关研究中包含的证据水平相对较低，需要进一步的高质量研究来证实。生物粘附材料IUA预防雌激素的作用和疗效可促进子宫内膜的生长和再生，有助于伤口修复。IUA九月后雌激素的使用干细胞治疗可能为IUA病的治疗提供有效的辅助手段；然而，目前的证据非常有限。雌激素、羊膜、干细胞等，促进子宫内膜再生和修复，IUA预防、治疗、雌激素应用，临床雌激素用量不均匀。常用的雌激素剂量为戊酸雌二醇2 4 mg/d或等效激素，可结合其他辅助治疗措施(推荐c级)。(1)雌激素-孕酮序贯疗法：在第二个半周期连续施用雌激素和孕酮。目前，大多数研究倾向于这种疗法。(2)单独雌激素治疗：连续使用低剂量雌激素而不使用孕酮。激素治疗的持续时间通常为2 3个周期。目前临床上常用的雌激素剂量为戊酸雌二醇4毫克/天或同等激素，连续使用21天，孕激素定期添加7-7 10d。AAGL指南建议在IUA手术后的2-3个周期内使用2.5毫克/天的共轭雌激素(相当于8毫克/天的戊酸雌二醇)来防止再粘连。激素疗法可以口服、阴道或经皮给药。目前，雌激素的整体治疗效果是乐观的。然而，关于提高妊娠率和活产率的相关研究结果却大相径庭。IUA预防，指南建议，宫内粘连二级预防指南建议，术后随访，目前，在TCRA、AAGL建议后进行宫腔镜二级探查，术后2-3个月对宫腔形态进行再评估，以及术后1周或1个月进行宫腔镜二级探查的报告方面，已经达成共识。评估内容还应包括月经周期和周期，月经量的评估应参照月经失血量图(PBAC)进行后续评估。IUA分离手术应在宫腔镜二次探查后进行，明确宫腔形态、子宫内膜状态并排除影响妊娠的因素(推荐丙级)。子宫内膜厚度是影响子宫内膜容受性的主要因素。在体外受精过程中，当子宫内膜厚度为9 mm时，临床妊娠率显著增加，但基于子宫内膜厚度的辅助生殖技术的实施不能一概而论，应遵循个体化原则。(1)对于轻度IUA病，除子宫腔和男性因素外，无其他原因时，可尝试自然妊娠或人工授精；当存在除子宫腔以外的因素时，应尽早实施辅助生殖技术(推荐等级为C)。(2