李健-胆结石的中西医诊疗VIP

胆结石的中医诊疗,李健深圳市中医院消化科,一、中医病名胁痛、黄疸、腹痛。二、中医诊断(疾病诊断+证候诊断)(一)疾病诊断胁痛：(1)一侧或两侧胁肋疼痛，疼痛性质可为刺痛、胀痛、隐痛、闷痛或窜痛。(2)常因情绪不快、进食油腻、劳累受凉等反复发作。,黄疸：(1)目黄、肤黄、尿黄，以目黄为主。(2)可有纳呆厌油、恶心、呕吐，神疲乏力，或大便颜色变淡。黄疸严重者皮肤瘙痒。腹痛：胃脘与季肋以下，耻骨毛际以上的腹部发生疼痛的症状。,(二)证候诊断1肝胆气郁证：右胁或上腹部轻度疼痛（隐痛或绞痛）。遇怒加重。脉弦。伴胸闷、食欲不振、恶心嗳气、口干口苦、大便不爽。,2肝胆湿热证：右胁或疼痛拒按。恶寒身热。身目发黄。舌红、苔黄腻，脉弦滑数。伴脘腹胀满、胸闷纳呆、恶心呕吐、口苦口黏、小便黄赤、大便不爽。,3热毒内蕴证：右胁或上腹部疼痛拒按。寒战高热。黄疸加重。重者声音低微，表情淡漠，四肢厥冷，呼吸急促，神昏谵语。舌质绛红或紫，舌质干燥，苔腻或灰黑。脉弦数或细数。尿短赤，大便秘结。,4肝阴不足证：右胁或上腹部隐痛，略有灼热感。伴午后低热或五心烦热，少寐多梦，急躁易怒，头晕目眩，口燥咽干，目涩。舌红，可见裂纹，苔少或光剥苔；脉弦细或沉细。,5胆郁脾虚证：右胁或上腹部轻度隐痛或胀满不适。脉弦细或沉细，舌淡或淡红，苔白。伴食欲不振，嗳气或恶心，疲倦乏力，大便溏。,轻：肝胆气郁证，肝阴不足证，胆郁脾虚证特点：轻度胆绞痛中：肝胆湿热证特点：明显胆绞痛+胆道感染+黄疸（腹痛+发热+黄疸）三联征重：热毒内蕴证特点：胆绞痛+严重胆道感染+黄疸+败血症+休克（五联征）,三、治疗(分证论治，分期论治)(一)分证论治1肝胆气郁证。治法：疏肝利胆，理气导滞。处方：柴胡疏肝散加减。药物：柴胡、白芍、枳壳、香附、川芎、陈皮、金钱草、鸡内金，延胡、甘草。加减：气郁化火者加丹皮、栀子、黄芩；胁下刺痛固定不移、舌紫暗有血瘀者加丹参、莪术。中成药选用：舒肝利胆片。,2.肝胆湿热证。治法：利胆通腑，清热祛湿。处方：大柴胡汤+茵陈蒿汤加减。药物：柴胡、黄芩、厚朴、枳实、法夏、白芍、金钱草、茯苓、茵陈、郁金、大黄、甘草。加减：腹胀甚，大便秘结者，大黄用至2030g，并加芒硝、莱菔子。中成药：消炎利胆片。,3热毒内蕴证治法：清热解毒，泻火通腑。处方：大柴胡汤+黄连解毒汤加减。药物：柴胡、白芍、大黄、芒硝、枳实、厚朴、茵陈蒿、黄连、黄芩、栀子、金钱草、虎杖、甘草。加减：高热不退者合安宫牛黄丸；黄疸明显者加龙胆草。中成药：消炎利胆片。,4.肝阴不足证：治法：滋阴清热，疏肝利胆。处方：一贯煎加减。药物：生地、沙参、麦冬、赤芍、枸杞子、川楝子、金钱草、郁金、鸡内金、延胡、甘草。加减：内热口干、舌红少津者加天花粉、玄参；阴虚火旺者加知母、黄柏。中成药：胆舒胶囊。,5.胆郁脾虚证：治法：健脾益气，疏肝利胆，化瘀散结。方药：胆胃舒颗粒中成药选用：胆舒胶囊。,(二)分期论治缓解期、发作期、围取石期、术后期。,相关中医治疗技术,一、推按运经仪作用：利胆排石原理：节律性电刺激经络穴1、位使胆汁分泌增加2、胆道收缩3、右上腹、右肋部、右腰部肌群节律性收缩对胆道的按压作用,二、耳针贴压按压刺激耳穴使胆汁分泌增加、胆管收缩方便病人在家治疗三、电针,1缓解期的治疗特点：结石存在于胆道系统，人石共存，但无症状或症状轻微，有症者常属肝胆气郁、胆郁脾虚、肝阴不足等证。治疗目标：保守治疗：预防急性发作，维护胆囊、胆道的收缩功能，溶石或阻止结石增大。排石治疗,保守治疗：中药治疗治法：根据所属肝胆气郁、胆郁脾虚、肝阴不足不同证型予分证论治。在中药中加入化石溶石之品，如金钱草、鸡内金等。耳压治疗治法：疏肝，利胆，健脾。取穴：肝、胆、脾、三焦等。,排石治疗（总攻疗法）上午空腹8:30中药排石汤：金钱草、鸡内金、海金沙、大黄、枳实、厚朴、郁金、川楝子、茵陈、甘草。9:30吗啡5mg皮下注射10:1533硫酸镁40ml口服10:200.5稀盐酸30ml口服10:25脂餐（油煎鸡蛋2个）19:30推按运经仪排石治疗（或耳针或电针）,排石治疗适应症胆囊结石结石直径0.5cm，数量3枚者。推按运经仪手法：左侧卧位，取穴胆囊点、右胆俞，30分钟/次，1次/日。肝外胆管结石(胆总管)结石直径0.8cm、数量2枚者。推按运经仪手法：坐位，取穴胆囊点、右胆俞，30分钟/次，1次/日。,肝内胆管结石必要时可行排石治疗。推按运经仪手法：坐位，取穴梁门、期门、右胆俞，20分钟/次，2次/日。排石治疗并发症,2.发作期(1)中药治疗依症状由轻到重依次辩证为肝胆气郁、肝胆湿热、热毒内蕴，根据证型不同予分证论治。(2)推按运经仪或耳压治疗止痛治疗。排石治疗。有利：顺水推舟。不利：病人状态。,3.围取石期内镜（胆道镜、十二指肠镜ERCP、腹腔镜）及开放手术取石、胆囊切除术后存在的并发症：胆道感染、结石残留梗阻、肝功能受损消化道出血胰腺炎、腹膜炎肠麻痹、胃肠功能障碍,胆管结石的内镜治疗,一、十二指肠镜乳头切开取石术（ERCP、EST）,二、经皮经肝胆道镜治疗胆管结石,录像,经皮经肝窦道胆管取石,三、经口胆道内镜,3.围取石期内镜（胆道镜、十二指肠镜ERCP、腹腔镜）及开放手术取石、胆囊切除术后存在的并发症：胆道感染、结石残留梗阻、肝功能受损消化道出血胰腺炎、腹膜炎肠麻痹、胃肠功能障碍,临床表现为：腹痛、腹胀、黄疸、大便不通、便血、纳呆、恶心呕吐、发热，脉弦滑、舌红、苔黄腻。中医认为其病机是湿热蕴结中焦(肝胆和脾胃)、阻滞气机、腑气不通，中药治疗的目的是缩短围取石期、减轻围取石期的症状、减少并发症的发生、尽早恢复肝胆胃肠功能治法：利胆排石、通腑行气、清热化湿,治法：利胆排石、通腑行气、清热化湿我科经验方胆石术后方，由金钱草、大黄、枳实、延胡、海螵蛸、法夏等组成。加减：出血加血余炭、白及，呕吐加柿蒂、生姜，热甚加黄芩，湿重加茯苓，黄疸较深加茵陈，脾虚加党参、白术，阴虚加生地、麦冬。,4.术后期结石取尽，并顺利渡过围取石期后术后期的治疗-结石复发的预防。,预防胆结石复发的意义,虽然微创的方法使取石越来越容易，但结石的复发仍高居不下，多次取石增加病人的痛苦和经济负担。预防复发的成效决定取石术式的选择胆系结石复发的预防是世界性难题,胆囊结石的微创治疗,1、胆囊摘除术（腹腔镜）优点：根除胆囊结石缺点：消化功能受到一定影响，有腹泻、胆汁返流性胃炎、胆总管结石、乳头括约肌功能紊乱等副作用,2、保胆取石术优点：保持胆道系统结构完整性，创伤更轻缺点：有一定的复发率,保胆取石的方法,1、右胁下小切口胆囊取石术2、经皮经肝窦道取石术3、腹腔镜下保胆取石术,胆系结石复发的预防是世界性难题，尚未找到有效可行的方法西药：熊去氧胆酸，防石效果有限，肝肾功能异常等副作用中医药：正在探索中，显示良好前景,中药的应用中成药较合适原因：疗程长，服用方便市面上的中成药大多数以结石患者为治疗对象，其治法以排石消炎为主，过于苦寒，日久伤胃院内制剂：胆胃舒颗粒：金钱草，内金，党参，白术，赤芍等,我科经验方-胆胃舒颗粒：按利胆健脾治法组方。中医立法依据：1.取石后中医证型分析：术后期的临床特点：没有明显症状，或仅有胁腹胀闷、纳少、乏力等症状，脉弦细或沉细，舌淡或淡红，苔白，中医病机属胆郁脾虚证。分析1528例，有证可辨者：肝郁脾虚37.2，肝胆气滞12.3，脾虚10.3，肝阴不足3.6，,2、结石形成的病因病机脾胃气虚痰湿内生阻滞肝胆肝胆气滞疏泄失常均导致胆汁瘀积，日久结成砂石,中医药预防复发的作用环节,1、利胆：定期清除瘀积的胆汁和可能形成的微粒2、健脾养肝：改变胆汁成分的失衡3、清热消炎：控制胆道的感染,结石复发的主要机理,1、胆汁成分的改变：肝胆汁，胆管内胆汁2、胆道感染：葡萄糖醛酸酶、粘蛋白3、胆道流体力学的改变：胆囊收缩功能下降，胆道狭窄、扩张，肠内容物返流，,推按运经仪作用原理：定期清除可能形成的微小结石作用环节：1、电刺激经络穴位使胆汁分