《心房颤动抗凝治疗中国专家共识》解读-zh.ppt

心房颤动抗凝治疗中国专家共识,Draftversion:May21,房颤是一种高发疾病美国患病率1左右，约230万欧洲450万中国患病率为0.77，男性0.91%，女性0.65%，约500万,房颤的患病率,岁,Wolfetal.1991,房颤是卒中强烈的独立危险因素,P0.001AF：房颤；CHD：冠心病；CHF：充血性心力衰竭；HBP：高血压,卒中发生率（）,房颤使卒中死亡率增加1倍,房颤与非房颤患者的卒中后逐年死亡率,1.Marinietal.stroke2005,意大利的人群研究1,年死亡率（%）,卒中后（年）,房颤所致卒中显著增加致残率,Linetal.stroke1996,卒中后（月）,卒中后严重残疾发生率（%）,房颤显著增加卒中复发的危险,卒中后第1年内,AF患者卒中复发率为6.9%，非AF者4.7%两组间卒中累积复发率在初次卒中事件2个月后即出现区别，且逐渐拉大,-AF与非房颤患者卒中复发率比较,1.Marinietal.stroke2005;2.Penadoetal.AmJMed2003,意大利的人群研究1,aAF患者未接受抗凝治疗,年卒中率与房颤类型无关,JAmCollCardiol2000;35:183,死亡率和临床事件发生率有症状AFvs无症状AF,AmHeartJ2005;149:657,临床事件：死亡、致残性卒中、CNS出血、心脏骤停,华法林抗凝效果和地位受到认同-与安慰剂相比，使卒中相对危险下降64,1.Hartetal.AnnInternMed2007;146;857-867.,*对照组的患者允许使用安慰剂,N2900所有卒中：相对危险下降64缺血性卒中相对危险下降67,AFASAKI,1989(2);1990(3),SPAFI,1991(5),BAATAF,1990(4),CAFA,1991(6),SPINAF,1992(7),EAFT,1993(8),全部试验N=6,研究，年（参考文献）,相对危险降低(95%CI),剂量调整的华法林对比安慰剂或无治疗,华法林抗凝效果和地位受到认同-华法林优于抗血小板治疗,N=11,748卒中相对危险下降37%荟萃分析11项试验：8项与阿司匹林对比，3项与其他抗血小板治疗对比,1.Hartetal.AnnInternMed2007;146;857-867.,AFASAKI,1989(2);1990(3),AFASAK,1998(14),ChineseATAFS,2006(30),EAFT,1993(8),阿司匹林试验(n=8)*,ACTIVEW,2006(28),全部抗血小板试验N=11,研究，年（参考文献）,相对危险降低(95%CI),剂量调整的华法林对比抗血小板药物,SPAF,1994(10),年龄75岁,年龄75岁,NASPEAF,2004(25),PATAF,1999(16),SIFA,1997(12),全球房颤REGISTRY研究2011ESC,47个国家；163个中心；15174例患者,=参与的国家,2011年8月ESC房颤领域REGISTRY结果,CHADS22者给予口服抗凝药,既往有房颤病史的患者，CHADS22者给予OAC,*P0.005vs.北美,*,*,*,*,*,不同地区的INR控制情况,引自2011年8月欧洲心脏病大会房颤领域REGISTRY的结果发布,基于三个最近的INR控制情况（%）,P0.005vs.北美,*,*,*,*,*,*,共识的制订,组织国内专家制定心房颤动抗凝治疗中国专家共识目的促进与规范房颤患者的抗凝治疗，降低卒中等血栓栓塞性并发症的发生率,心律失常联盟（中国）,中华医学会心电生理和起搏学分会,共识制订的历程,2011年5月2012年5月2次全国审稿会23场区域专家审稿会1个月网上意见征集1次全国核心专家会议定稿会,共识的主要内容,房颤患者血栓栓塞的危险分层与抗凝治疗原则房颤患者的抗凝治疗华法林在房颤患者抗凝治疗中的应用INR的即时检测与患者自我管理阿司匹林在预防房颤患者血栓栓塞事件中的作用新型口服抗凝剂特殊人群的抗凝治疗,房颤卒中风险分层CHADS2评分,脑卒中发生率(%/年),n=120,n=463,n=523,n=337,n=220,n=65,n=5,CHADS2得分,1.9,2.8,4,5.9,8.5,12.5,18.2,0,5,10,15,20,0,1,2,3,4,5,6,房颤患者卒中预防策略,在常规监测INR的情况下，中高危房颤患者长期使用华法林的疗效已经经过多个临床试验证实，要优于安慰剂，阿司匹林，阿司匹林+氯吡格雷,CHA2DS2VASc评分,ESC指南：,0分：不抗栓/ASA1分：ASA/VKA2分：推荐抗凝,INR：23,华法林的使用方法,剂量从低剂量（如1.5mg/d或3.0mg/d）开始，INR不达标时，一般可按照0.5mg-1.0mg/d的幅度逐渐递增，并连续（每35天）检测INR，直至达标特殊人群*应从更低剂量开始用药INR监测目标INR值：2-3（老年患者与一般成年人相同）INR监测频度治疗初期,1次/3-5日当INR达标、华法林剂量相对固定后，每4周一次即可。稳定的患者最长可3个月检测一次如患者在接受华法林治疗过程中应用了可能影响华法林作用的药物或发生其它疾患，则应增加检测频度，并视情况对华法林剂量做出调整,*如老年人、心力衰竭、肝脏疾病、近期曾进行手术治疗、或正在服用可增强华法林作用的药物者,华法林抗凝机制,内源性凝血途径,外源性凝血途径,XIa,XIIa,IXa,Xa,IIa,VIIa,组织因子,纤维蛋白原,纤维蛋白,DunnCJ,etal.Drugs.2000(60)1:203-237,（抑制肝脏合成IIa、VII、IX、X、蛋白C蛋白S）,蛋白C/蛋白S,影响华法林作用的药物或食物,注：一些中药（如参类、当归、银杏等）可对华法林的抗凝作用产生明显影响，故同时接受中药治疗时亦应加强监测,INR增高或发生出血并发症时的处理,使用华法林的禁忌症,下列情况下暂不宜应用华法林治疗：围手术期（含眼科与口腔科手术）或外伤明显肝、肾功能损害中重度高血压（血压160/100mmHg）凝血功能障碍伴有出血倾向活动性消化性溃疡妊娠其他出血性疾病,华法林的使用局限性,个体差异大，药理作用不可预测与多种食物、药物存在相互作用需定期监测INR以及时调整用药剂量,应用口服抗凝药物时出血风险的评估,HAS-BLED评分系统被认为是最为简便可靠的方案02分：出血低风险，3分出血风险增高不应将HAS-BLED评分增高视为抗凝治疗禁忌症当评分增高时，应谨慎评估获益/风险，制定适当抗凝措施。华法林初始剂量应更低，并加强监测,说明：“高血压”系指收缩压160mmHg；“肾功能异常”系指长期透析或肾移植或血清肌酐200mol/L者；“肝功能异常”指慢性肝病（例如肝硬化）或具有肝功能明显受损的生化证据（胆红素高于正常上限的2倍，谷草转氨酶/谷丙转氨酶/碱性磷酸酶高于正常上限的3倍等）；“药物”是指同时应用抗血小板药物、非甾体类抗炎药物、皮质激素等增强华法林作用的药物,阿司匹林在预防房颤患者血栓栓塞事件中的作用,阿司匹林预防房颤血栓事件的作用尚有待进一步探讨对于CHADS2评分为1分且不适于或不接受抗凝药物治疗的房颤患者选用阿司匹林（75mg-100mg,qd）治疗CHADS2为0分者一般无需阿司匹林治疗,新型口服抗凝药物,1.NEnglJMed2009;361(12):1139-51.2.NEnglJMed2011;365;883-91.3.Connollyetal,2010.4.NEnglJMed2011;365(11):981-92.,新型口服抗凝药物临床研究主要结果,*达比加群：肾功能减退、高龄患者应减量。美国建议当肌酐清除率为15ml/min-30ml/min时，将达比加群酯的剂量减至75mg,bid。但欧洲不建议肌酐清除率1.5但患者需要及早手术，可口服小剂量维生素K（1-2mg），使INR尽快恢复正常植入机械瓣膜或存在其他血栓高危因素的房颤患者围术期抗凝治疗：一般应停用华法林并使用低分肝素或普通肝素进行桥接治疗,稳定型心绞痛与外周动脉疾病,冠心病患者单独应用华法林进行二级预防至少与阿司匹林等效，因此建议此类患者仅应用华法林治疗,ACS和/或PCI后,a：或者使用华法林（INR2.0-3.0）+阿司匹林75-100mg,qd（如果需要，加用PPI）b：应尽可能避免使用药物洗脱支架，但是，如果使用，应考虑更长期的三联抗栓治疗,急性缺血性卒中,不推荐为发病2周以内的缺血性卒中患者进行抗栓治疗发病