第十六章-妊娠滋养细胞疾病病人的护理

负责妇产科护理护士考试辅导第十六章妊娠滋养细胞疾病患者的护理妊娠滋养细胞疾病患者的护理葡萄胎总结护理措施病变临床表现辅助检查治疗原则好斗的鼹鼠总结护理措施病变临床表现辅助检查治疗原则绒膜癌总结护理措施病变临床表现辅助检查治疗原则妊娠滋养细胞疾病是一组源于胎盘滋养细胞的疾病。第一节葡萄胎概述葡萄胎是一种良性滋养细胞疾病，也称为良性葡萄胎。胚胎外层的滋养层变形，绒毛水肿形成水泡。病变局限于子宫腔。葡萄胎的发病机制尚不清楚。目前认为可能与营养不良、病毒感染、民族因素、卵巢功能障碍、细胞遗传异常和免疫功能有关。(2)病理变化良性葡萄胎病变局限于子宫，不侵犯肌层。病理绒毛失去吸收营养的功能，导致早期胚胎死亡。因为一些葡萄胎患者仍有一些正常的绒毛，胚胎可能存活。(3)临床表现1.100%闭经患者有闭经史，闭经持续时间为4-37周，平均12周。2.阴道出血是最常见的症状。大多数患者在绝经后12周左右出现不规则阴道出血，从少量棕色粘液样或暗红色血样开始。此后，出血量逐渐增加，并不时停止，大量阴道出血经常反复发生，有时排出囊状组织。贫血和继发感染可能是由于患者长期阴道出血而没有及时有效的治疗造成的。3.子宫异常增大由于葡萄胎的快速生长和子宫腔内出血，子宫体积通常迅速增大。约有2/3的患者子宫比相应月份的正常妊娠子宫大，质地极其柔软。三分之一患者的子宫大小与绝经月份一致，而少数患者的子宫小于绝经月份。4.卵巢黄素化囊肿葡萄胎患者的滋养细胞异常增殖并产生大量绒毛膜促性腺激素(hCG)。由于大量hCG的刺激，双侧或单侧卵巢常表现为多发性囊肿改变，称为卵巢黄素化囊肿。一般来说，症状是不会产生的，急腹症有时是由急性扭转引起的。葡萄胎摘除后，黄素化囊肿在2 4个月内自然消失，hCG水平下降。5.妊娠期间的呕吐和妊娠高血压综合征由于滋养层细胞的增殖产生大量的hCG，因此患者的呕吐往往比正常妊娠更严重且持续时间更长。此外，由于患者子宫的快速生长速度和子宫中的大张力，妊娠高血压综合征可发生在妊娠的早期和中期，在妊娠20周之前的葡萄胎患者中可发生高血压、水肿和蛋白尿，并且1/4的患者发展为先兆子痫。6.由于子宫快速扩张，腹痛会导致下腹隐痛，这通常发生在阴道出血之前。黄素化囊肿的急性扭转是急性腹痛。7.咯血少数葡萄胎患者有咯血症状，通常在葡萄胎排出后会自然消失。(4)辅助检查1.评估和监测病人生命体征，特别是血压变化的一般情况。2.产科检查子宫大小一般大于绝经月份；腹部检查没有发现尸体。多普勒超声不能听到胎儿心音。3.患者血和尿中hCG的测定值处于高值范围或超过正常妊娠相应的月值。4.超声检查显示，增大的子宫充满弥漫性光点和囊状无回声区，未发现正常的孕囊或尸体图像。(5)治疗原则1.一旦诊断为葡萄胎需要清除宫内内容物，应立即清除。注意力应该3.黄素化囊肿的治疗通常，黄素化囊肿不需要治疗，但是当黄素化囊肿发生扭转和卵巢运动障碍时，应该通过手术切除一个卵巢。4.对有恶性倾向的葡萄胎患者进行预防性化疗，有选择地进行预防性化疗。有恶性倾向的葡萄胎患者包括：40岁以上的患者；葡萄胎排出前-hCG值异常升高。(3)葡萄胎摘除后，hCG下降曲线不显示进行性下降，但下降到一定水平后没有持续下降或保持在较高值；子宫明显大于绝经月份；黄素化囊肿直径大于6厘米；第二次刮除仍有高滋养层增殖；无条件跟进。预防性化疗一般采用单药化疗，如5-Fu、KSM、等。(6)护理措施1.心理护理向患者讲解疾病知识和刮宫手术过程，纠正他们的错误认识，从而减轻焦虑和恐惧，增强信心。2.病情观察应密切观察患者的腹痛和阴道出血情况，并保留会阴垫。注意观察阴道分泌物中是否有水泡组织，以评估出血量和性质。出血过多时，应注意患者的面色和皮肤状况，倾听患者主诉，密切观察患者的意识、血压、脉搏、呼吸等生命体征的变化。做护理记录。3.在预防感染患者阴道出血期间，保持局部清洁干燥，每天冲洗会阴一次，监测体温，及时发现感染迹象。4.在对卧床病人进行生活护理期间，护士应经常进行检查，以满足病人的基本生活需求。5.刮宫的护理诊断后应立即刮宫。为防止术中大出血，术前应建立有效的静脉通路，做好血液准备和抢救措施。手术前，协助患者排空膀胱，术中密切观察患者的一般情况，注意有无面色苍白、冷汗和嘴唇发绀，并及时测量血压和脉搏，防止失血性休克。手术后将刮下的组织送去做病理检查。同时注意观察阴道出血和腹痛。6.预防性化疗护理部分患者需要预防性化疗，根据妇科肿瘤化疗患者护理。7.健康和后续指导(1)饮食：给予患者高蛋白、高维生素和易消化的饮食。(2)活动和休息：病人出院后，能保证充足的睡眠和愉快的心情，并能进行适当的活动。(3)预防感染：葡萄胎刮宫后一个月内禁止性生活。保持外阴清洁，每天清洗外阴。同时，注意体温的变化，如果体温上升，随时去看医生。(4)避孕：葡萄胎后应避孕一年，至少半年，以免难以区分继发性妊娠和恶性转化，患者身体的恢复也需要时间。避孕方法应该是避孕套或阴道隔膜。(5)随访：葡萄胎患者有10% 20%的可能发生恶性转化，因此患者应定期随访。特别是，跟踪尿或血中hCG的变化，可以早期发现恶性转化的趋势，对疾病的预后尤为重要。葡萄胎刮宫后，必须每周检查一次血或尿中的hCG，直至阴性，此后每月一次，半年后每三个月一次，并随访至少两年。在随访期间，应坚持避孕并观察自己的症状。如有不规则阴道出血、咯血等症状，应及时就医。女性，28岁。平时月经正常，更年期持续60天，阴道出血持续10天。妇科检查显示子宫为3个月大，柔软，无压痛，两附件区均触及一个5厘米的薄壁囊性肿块，粘液C.血清雌激素的测定D.血液孕酮测定E.血液中-hCG的测定问答。4正确答案：e2.入院后，清院给予了，正确a如果很难剃一次，一周后你可以再剃一次。B.当刮屑的大体检查是典型的时，不需要病理学。C.开放静脉输液通道，无需血液准备。应使用小吸管吸子宫，以防止子宫穿孔E.刮宫从静脉滴注催产素开始，以减少出血问答。5正确答案：a3.葡萄胎刮宫后，不是常规的随访项目是什么A.定期妇科检查B.避孕一年C.常规血-hCG测定D.阴道脱落细胞的常规涂片E.定期胸部x光或CT检查问答。6正确答案：d第二节侵蚀性葡萄胎概述侵蚀性葡萄胎，也称为恶性葡萄胎，是指侵入子宫肌层或转移到子宫外的病变。(2)病理变化肉眼可见水疱或血凝块，葡萄胎组织侵入子宫肌层或其他部位，子宫表面可见单个或多个紫色结节。在严重的情况下，整个子宫肌层会被葡萄胎组织完全破坏。镜下可见子宫肌层和转移灶中有明显的增生性滋养细胞，且呈块状，细胞大小和形状不一致。滋养层可以破坏正常组织并侵入血管。肥厚的滋养层有明显的出血和坏死，但仍可见到变性或完整的绒毛结构。(3)临床表现1.病史侵蚀性葡萄胎基本上继发于良性葡萄胎，因此所有患者都有葡萄胎病史，通常发生在葡萄胎摘除后6个月内。2.阴道出血是侵袭性葡萄胎最常见的症状。大多数发生在葡萄胎被排除和阴道不规则出血之后。葡萄胎消除后，阴道出血可能持续或间歇发生。有些患者先月经正常几次，然后又闭经和阴道出血。结合阴道转移结节，破裂时可能出现反复大出血。3.侵袭性葡萄胎最常见的转移部位是肺，其次是阴道和子宫旁，脑转移很少见。当发生肺转移时，患者通常会咯血。阴道转移瘤破裂后出现紫蓝色结节和大量出血。脑转移患者可能会出现头痛、呕吐、抽搐、偏瘫和昏迷等症状。(4)辅助检查1.绒毛膜促性腺激素的测定正常情况下，葡萄胎在摘除后8 12周降至正常范围。如果hCG持续处于高水平，或者hCG一旦降至正常水平并迅速升高，则认为发生了恶性滋养细胞肿瘤。2.侵袭性葡萄胎的超声检查具有血管亲和性的特点。一旦病变侵蚀了子宫肌层，超声检查通常可以在子宫肌层中发现广泛的肿瘤血管浸润和低阻力血流频谱。超声检查有助于早期确定滋养细胞疾病的性质。3.盆腔动脉造影术在盆腔动脉造影术中表现出特殊的征象，因为恶性滋养细胞肿瘤的病理特征是侵犯肌层、破坏血管和在肌壁形成大的血窦。通过这种检查可以了解病变的位置和侵蚀程度。4.妇科检查显示子宫较正常大且柔软，阴道颈部转移时局部可见紫蓝色结节。5.其他影像学检查胸部x光片检查可发现肺转移瘤；CT可用于发现脑转移瘤和早期肺转移瘤。磁共振成像可以用来诊断脑转移。(5)治疗原则参见绒毛膜癌的治疗。(6)护理措施绒癌的护理。第三节绒毛膜癌一.概述绒毛膜癌，简称绒毛膜癌，是一种高度恶性的滋养细胞肿瘤。它可以在早期通过血液转移到全身的所有组织和器官，导致出血和坏死。最常见的转移部位是肺、阴道、脑、肝等。第二，病理变化绒毛膜癌的病理特征是增生性滋养细胞大面积侵入子宫肌层和血管，常伴有远处转移显微镜下，典型的病理变化是滋养层异常增殖、增殖和低分化滋养层，排列成片状，侵入子宫内膜和子宫肌层，伴有大量出血和坏死，绒毛结构消失。三。临床表现1.病史临床上，葡萄胎、流产或足月产后很常见。2.阴道出血是主要症状。症状包括分娩和流产后持续的不规则阴道出血，尤其是在葡萄胎刮宫后。出血量可能不同，也可能是由子宫病变引起的血管侵蚀或阴道转移结节破裂引起的。如果原发病灶消失，只有转移病灶存在，可能没有阴道出血，甚至闭经。有时闭经可能发生在正常月经后，随后阴道出血。3.盆腔包块和内出血是由于子宫或阔韧带血肿增加或黄素化囊肿增多所致，患者常有下腹部包块。也有可能由于原发病灶消失，子宫没有增大，黄素化囊肿不如葡萄胎明显。子宫内肿瘤穿透浆膜可导致腹腔大量出血，但大多数转移到网膜，并在穿透时粘在撕裂处。结果，出血缓慢，在腹腔或盆腔形成血肿。4.癌组织侵蚀子宫壁或宫腔积血引起的腹痛。它也可能是由转移引起的。5.转移灶的症状因转移部位而异：阴道出血可能因阴道转移、破裂和出血而发生；如果发生肺转移，患者可能会出现咯血、胸痛和窒息。脑转移可能包括头痛、喷射呕吐、抽搐、偏瘫、昏迷等。呕血和焦油状粪便可能发生在肝脾转移。血尿可能发生在肾转移。四.辅助检查1.产后及流产后绒毛膜促性腺激素的测定，尤其是葡萄胎摘除后，血中绒毛膜促性腺激素水平持续升高，或在恢复正常后再次升高。在排除胎盘残留、不完全流产或残留葡萄胎的情况下，应考虑绒毛膜癌的可能性。2.滋养细胞肿瘤的超声检查具有极强的亲血管特性。一旦病变侵蚀了子宫肌层，超声检查可以发现肿瘤血管浸润的大范围血流频谱和子宫肌层的低阻力。超声检查有助于早期确定滋养细胞疾病的性质。3.其他影响研究：胸部x光检查可以发现肺转移；CT可用于发现脑转移瘤和早期肺转移瘤。磁共振成像可以用来诊断脑转移。五、治疗原则滋养细胞肿瘤的治疗原则是：化疗为主，手术为辅。然而，外科手术在控制出血和感染等并发症以及清除残余病变或耐药性方面仍发挥着重要作用。1.化疗中常用的化疗药物包括氟尿嘧啶、放线菌素D、依托泊苷、甲氨蝶呤、环磷酰胺、异环磷酰胺、长春新碱等。2.手术治疗子宫或肺部病变，化疗疗程多但效果差，可考虑手术治疗。肺转移可用肺叶切除术治疗，子宫病变患者可用子宫次全切除术和卵巢动静脉高位结扎术治疗。子宫旁静脉丛主要在手术中切除。年轻患者需要