中西医临床儿科病案讨论与分析

第二小组廖家敏张远逃杨安友杨斯茗郝红刘永安赵宇李倩中西医临床2班,腹泻病：,病案讨论与分析,中医诊断,病名：泄泻证型：湿热泻气阴两伤,病因病机,1、感受外邪2、伤于饮食3、脾胃虚弱4、脾肾阳虚,中医辨病辩证,一、辨病1、小儿有“脾常不足”的生理特点正如育婴家秘发微赋说：“小儿血气未充肠胃脆弱神气怯弱”。2、9月属长夏、主湿，湿易困脾，因脾喜燥恶湿，故脾失健运，形成泄泻。正如素问阴阳印象大论说：“湿胜则濡泻”。3、小儿饮食生冷，损伤脾胃，致脾失健运、传导失职、升降失调，发为泄泻。正如素问风论说“食寒则泄”。,二、辩证（一）湿热泻1、小儿出现稀水样便、含少量粘液是因感受湿邪，湿性趋下，易袭阳未，加上湿性粘滞，故见此症状。2、小儿出现发热、口渴喜饮、哭时无泪、尿量减少、眼眶凹陷、皮肤弹性差，唇、口腔黏膜干燥是因小儿是“春阳之体”，有“发病容易、传变迅速”的病理特点，故病后易由寒转热、转为热症，热为阳邪、易损津液，故见上述症状。3、舌质红、苔黄腻，指纹紫滞为湿热内蕴之像。（二）气阴两伤小儿出现稀水样便、精神烦躁、哭时无泪、尿量减少、前囟未闭合且凹陷、眼眶凹陷、皮肤弹性差，唇、口腔黏膜干燥，全身皮肤苍白、可见皮肤花纹、四肢肢端稍凉、故诊断为气阴两伤证。,中医治疗,一、原则运脾化湿、和中止泻；针对不同病因辩证施治。二、辩证论证1、湿热泻治法:清肠解热、化湿止泻。方药：葛根黄芩黄连汤葛根15克甘草6克(炙)黄芩9克黄连9克临证加减：热重者加马鞭草口渴甚者加芦根、生石膏湿重者加藿香、佩兰腹痛者加芍药、木香,2、气阴两伤治法：益气养阴、酸甘敛阴方药:人参乌梅汤加减人参莲子(炒)炙甘草乌梅木瓜山药临证加减：泻下不止，加山楂碳、石榴皮涩肠止泻口渴引饮，加玉竹、天花粉、芦根养阴生津止渴大便热臭，加黄连清解湿热3、中成药葛根芩连微丸：用于湿热泻。每次1-2g，3-4次/天，口服。4、针灸疗法取足三里、中脘、脾俞、止泻穴、三阴交；1-2次/天,西医诊断,1、轮状病毒性肠炎2、重度脱水（等渗性脱水）3、重度酸中毒,病因,一、易感因素1、消化系统发育不成熟胃酸和消化酶分泌少，酶活性低生长发育快，胃肠道负担重神经系统对胃肠道调节功能较差2、免疫功能差胃酸偏低，排空较快，杀菌力弱血清免疫球蛋白及胃肠道分泌型IgA较低正常肠道菌群未完全建立或抗生素致菌群失调3、肠道菌群失调：肠道正常菌群失调使肠道感染的可能加大。道正常菌群失调使肠道感染的可能加大。4、人工喂养缺乏母乳中抗感染物质污染,二、感染因素肠道内感染：病毒感染轮状病毒三、非感染因素1、饮食因素喂养不当过敏性腹泻原发或继发双糖酶缺乏或活性降低2、气候因素,发病机制,轮状病毒小肠外壳蛋白Vp4（吸附蛋白）肠黏膜绒毛上皮细胞的乳糖酶上皮细胞破坏、脱落乳糖酶向其他单糖转化受阻乳糖在肠腔内集聚小肠及肠腔内高渗透压水分移入肠腔腹泻、呕吐严重者致水电解质紊乱及酸中毒,诊断依据,一、轮状病毒性肠炎发病季节：秋季（9月）流行病学史：邻居家有中有类似腹泻患儿，且该患儿与其有接触史。临床表现：患儿出现黄色稀水样便，10-15次/天，量少，含少许黏液，无脓血，伴呕吐2次，肠鸣音10-12次/分实验室检查：大便常规检查无白细胞，红细胞，仅见脂肪球提示其消化不良，大便轮状病毒抗原阳性，血常规检查白细胞、红细胞、血红蛋白、血小板、中性粒细胞等均正常，淋巴细胞增高,二、重度脱水（等渗性脱水）患儿病后口渴喜饮，哭时无泪，尿量减少约平时1/2，尿量减少、前囟未闭合且凹陷、眼眶凹陷、皮肤弹性差，唇、口腔黏膜干燥，全身皮肤苍白、可见皮肤花纹、心音稍钝，毛细血管再充盈时间延长。血清钠浓度为138mmol/L（130-150mmol/L），水和Na+以血浆含量浓度成比例丢失。,三、重度酸重度HCO3-8mmol/LPH7.25PCO230mmolHgPO280mmHgBe-22mmol/L,鉴别诊断,生理性腹泻：多见于6个月以内的婴儿，除大便次数增多外无其他症状，不影响生长发育。小肠吸收障碍性疾病：乳糖酶缺乏，葡萄糖-半乳糖吸收不良，失氯性腹泻、过敏性腹泻等。细菌性痢疾：常伴流行病接触史，以“粘液脓血便”为主，大便细菌培养见“痢疾杆菌”。坏死性肠炎：中毒症状严重，腹痛、腹胀、平凡呕吐、高热、伴休克、腹部X线成小肠局限性充气扩张、肠间隙增宽。阿米巴痢疾：以“果酱样便”为主、伴右下腹疼痛、大便细菌培养可见成串陈旧性红细胞、可找到阿米巴滋养体。,西医治疗,一、原则治疗以预防和纠正脱水、调整饮食、合理用药及预防并发症为原则，注意维持水、电解质平衡及抗感染。,二、治疗方案（一）、液体疗法：1、采用静脉补液，定量，定性，定速。补液原则：先盐后糖，先快后慢，先浓后淡，见尿补钾，见惊补钙。2、具体方案：（1）定量：总补液量（150-180）ml/kg9kg=1350-1620ml（按1500ml）前1/2补液量：一共750ml，a、扩容:用0.9%NS20ml/kg即9kg20ml/kg=180ml，在30min-1h内滴完；b、余量570ml用4:3:2含钠液，即254ml0、9%NS+189ml10%GS+127ml1、4%NaHCO3,在7h内滴完，先快后慢。后1/2补液量：一共750ml，用2：3:1含钠液，即250ml0.9%NS+375ml10%GS+125ml1.4%NaHCO3，在16h内滴完若在此过程中见尿，则可加10%kl15ml和10%葡萄糖酸钙10ml10%GS20ml,（2）定性：等渗性脱水、前1/2补液量取2/3张混合液（4：3：2含钠液），后1/2补液量取1/2张混合液。（3）定速：前1/2速度：（57015d/ml）/860=18d/min后1/2速度：（75015d/ml）/1660=12d/min（4)补钾:22.5ml（由0.3%里1000ml含3gK+10ml里含有0.03g钾，则后1/2的补液量750ml中需补2.25gK+故所需10%KCl22.5ml）,（二）药物治疗控制感染：水样性腹泻一般为病毒及非侵袭性细菌所致，一般不用抗菌素，应合理使用液体疗法，选用微生态制剂和黏膜保护剂。补锌治疗（三)饮食疗法,预防与调护,1提倡母乳喂养，避免在夏季断乳，改变饮食种类。适时适量添加辅食，合理喂养，乳食勿过饱，勿进难消化食物。2讲究饮食卫生，饭前便后要洗手，食具要消毒。3注意气候变化，及时添减衣被，避免受暑或着凉。4做好腹泻患者的隔离治