气管食管瘘的原因分析和预防措施

机械通气期间气管导管引起气管食管瘘的原因分析及预防措施，武汉第五医院重症医学系梁智雄，气管食管瘘(tracheo-ESO phage fistula，TEF)机械通气过程中气管后壁损伤、坏死、气管后壁和食管前壁导管的气囊安装在导管的前端，在人工呼吸系统辅助呼吸时注入一定量的空气，以确保机械通风和通风时没有空气泄漏，防止口咽分泌物、呕吐物流向下呼吸道。但是，如果气囊对气管粘膜施加局部压迫，则会导致其血液循环障碍、淋巴回流受阻、粘膜坏死、剥离、气管软化、扩张、甚至气管穿孔、破裂等一系列相关并发症。病因病机、机械通气时气管导管引起TEF的原因主要可归因于以下因素：(1)气管套管的气囊压迫支气管粘膜产生的损伤，主要取决于气囊内压和气管粘膜毛细血管管压。气管粘膜的毛细血管压力在30-32cmH2O之间，目前临床常用的气管管类型为高容量低压气囊，安全气囊压力保持在25cmH2O以下，可以有效关闭通道，一般认为，此时安全气囊压力不会导致气管壁损伤。(2)气管粘膜上皮损伤不仅与气囊压力大小有关，还与压力持续时间有关。研究结果表明，气囊内压持续20cmH2O或30 cmh 2o 4小时以上的气管室有像纤维素一样的渗出物，粘膜坏死脱落，粘膜下充血水肿、出血、炎症细胞浸润显着，气囊压力20cmH2O持续2小时以上的话，20 cmh2o收缩20分钟以上，气管粘膜上皮组织和超微结构正常。(3)气管损伤全部在后壁形成气管食管瘘，通过气管切开放置气管的患者在机械通气时人工呼吸管的重力直接作用于气管后壁，后壁的膜结构相对较弱。因此，据推测，气管切开放置套管引起的tef与人工呼吸系统管道的重力压迫气管后壁有关。(4)患者情绪烦躁，头部经常活动，重复吞咽动作，呼吸道分泌物多，咳嗽频繁，气管内器官不稳定，人-机不平衡等，导致气管内器官不稳定，气囊对气管粘膜的机械摩擦增加，气囊对粘膜的损伤加重。(5)气管切开后放置气管导管的这种创伤性工作，在一定程度上阻碍了气管的结构和稳定性，(6)还破坏了其他一些全身因素，例如营养不良、老年、低氧血症、贫血、肺部感染。临床症状，1，呼吸机通气时泄漏增加，为了减少空气泄漏，安全气囊的空气注入量增加，表明气管扩张或软化。2、出现tef时，留置胃管和/或口腔中存在大量持续气体流出，此时不应增加注入气管的气囊内的气体。3、人工呼吸系统监测提示泄漏的气体量明显增加，气峰压力和和平静压减少，患者氧饱和度下降，呼吸频率增加，吸入氧浓度增加，吸入时间增加，呼气末正压等处理无效。4、吸痰的时候，在气道上发现了逆流的胃内容物。5、患者出现明显的腹部扩张和扩张。诊断，除了典型的临床症状外：1，x线食管造影有重要价值，但也有传统血管摄影难以显示小瘘管的情况，使用透射meglumine的40%作为造影剂，在拍摄时用手压迫上腹部进行拍摄，诊断率会提高。2、CT或MRl对食管支气管瘘的诊断也很敏感，但对瘘管位置、形状、长度、直径等的理解需要血管造影。3、胃镜不是确定的必要手段，但胃镜检查可以观察瘘管周围情况，必要时通过活检诊断疾病，并提前判断如何有效治疗。4、支气管镜检查检查在支气管或支气管中瘘的位置，口服梅兰后进行支气管镜检查，可以更容易地找到瘘管。治疗，1，通过手术治疗良性瘘管，能够手术的人，尽可能用手术治疗。手术原理是去除瘘管和病变的肺组织，对病变不可逆转的肺组织，可以进行肺叶或全肺切除术。与瘘管相关的食管憩室也要切除。气管、支气管、食管缺损分别为双缝合。通过将胸膜、肌肉、心脏胶囊或膈肌皮瓣等生物组织放置在食管和气管之间，可以减少瘘管的复发。治疗，2，医疗保存治疗一般情况不佳的手术者或进行中食管癌导致的恶性瘘，一般治疗内科保存治疗，感染，肺部炎症和营养支持。营养支持分为胃肠内营养(EN)和肠外营养(PN)。需要EN的患者，为了减少并发症，建议使用胃瘘管或工厂瘘管。治疗，3，内镜和食管支架置入内镜电灼内镜钛夹连续缝合，经皮胃镜胃镜胃切除术(PEG)或工厂瘘管(PEJ)，预防，(1)气囊压力监测。常用的临床监测方法有手抓感觉方法、定量充气方法、专用压力测量仪测量，前两种方法会导致气囊气体过量注入，安全气囊压力过高。只有使用压力计定期监测压力，才能引导安全气囊气体，精确控制安全气囊内部压力，将安全气囊对气管粘膜的损害降至最低。研究结果表明，预防，(2)在没有压力测量条件的医疗机构中，使用10ml注射器将安全气囊慢慢膨胀到0.2-0.3ml，将听诊器放入患者的甲状软骨中，以监听气体泄漏，在听不到气体泄漏音的情况下，再次泵入0.5-1ml气体，使其慢慢膨胀，直到听到气体泄漏音(12.412.29cmH2O)。正压通气时要防止气道泄漏，防止肺炎增加，建议注射0.5-1毫升，使安全气囊压力提高到正常范围。预防，(3)安全气囊收缩问题。以前使用高压小容量气囊，每2-3小时定期释放气囊中的气体，以缓解气管粘膜的压力，改善局部循环，每5-1O分钟需要换气。目前临床上通常使用高容量低压气管，对于安全气囊是否应该按时排出，众说纷纭。大多数学者认为，定期监测和控制安全气囊内部的压力，调整安全气囊内部的空气注入，没有必要定期及时释放气体。而且，粘膜受损，安全气囊发射一小时后，在压迫区域的粘膜中恢复毛细血管血流仍然很困难。5-10分钟左右，恢复将更加不可能。相反，气囊通气会影响有效的机械通气，促进肺泡通气，增加呼吸机相关肺炎的发生率。预防，(4)根据气管切开前患者的身高和体型，选择和放置适当规格的气管导管；放置气管导管后，要固定好，以免滑动，反复摩擦气管粘膜。把头稍微向后仰，缓解气管后壁的压力。可以选择对不安、行动多、经常吞咽的患者使用适当数量的镇静剂；在使用人工呼吸系统的过程中，用支架提起人工呼吸系统管道，减轻管道对气管后壁的重力压力。