抑郁症治疗新进展PPT课件

.,1,抑郁症治疗新进展,徐州市市东方人民医院闾金杰159521617292017.01.26,.,2,公元前2600年创用了“抑郁症”公元前460年希波克拉底描述了“抑郁症”“躁狂和抑郁”公元前100年Soranus发现一次发作同时存在躁狂和抑郁不同疾病1854年Falret命名为“循环性精神病”1882年Kahlbaum首先提出躁狂和抑郁不是独立疾病同一疾病的两个阶段，同时提出心境恶劣1896年Kraepelin躁狂抑郁性精神病1957年Leonhard提出单相与双相情感疾病ICD-10、DSM-4、CCMD-3以此分类,概述(1）,.,3,概述(2),名称心境障碍情感性精神障碍情感性精神病躁狂抑郁症,.,4,定义一组情感（心境）显著而持久改变以情感高涨或低落（可伴或不伴焦虑）伴有相应的认知和行为改变间隙期精神状态基本正常具有复发倾向预后一般较好,概述（3）,.,5,流行病学(1),国外终生患病率2%-25%1980年美国终生患病率重症抑郁症4.9%恶劣心境3.3%双相I型0.85%双相II型0.5%1986年、1992年结果相似国内调查12地区1982年1992年2002年（江西省）终生患病率0.76%0.83%1.12%时点患病率0.37%0.52%0.99%台湾抑郁症终身患病率1.5%双相障碍0.3%,.,6,WHO（1993）15个国家城市全球性合作研究综合医院抑郁症和恶劣心境12.5%澳大利亚躯体疾病中抑郁症25%一般人群6%-11%上海457例内科住院患者抑郁17.4%WMH(2004)14个国家各国心境障碍年患病率0.8%-9.6%北京2.5%上海1.7%,流行病学(1),.,7,病因学研究（1）,一、遗传因素1、家系研究群体调查中、重度情感障碍1-2%患者一级亲属10-15%高发家系的研究血缘关系越近，患病概率越高遗传倾向调查50%的双相I型障碍的父母至少有一人患病父母一方患病，其子女有25%患病父母双方都患病，其子女患病的机会50-75%2、双生子研究MZ患情感障碍的同病率比DZ同病率大,.,8,病因学研究（2）,3、寄养子研究4、分子遗传学连锁研究双相情感障碍与第11号染色体上的HRAS-1及INS基因连锁双相情感障碍与X染色体短臂Deutan色盲基因连锁关联研究5-TH2aA1、A1/A1相关染色体3、4、11、13、18、19号常染色体和X性染色体,.,9,二、心理社会因素1、生活事件和应激Brow等（1978）抑郁症发病前一年所经历的生活事件频度是正常的3倍Paykel（1978）经历生活事件后6个月内，发病危险系数增加6倍Sarason(1878）负性事件导致抑郁症发生Bebbington(1993）情感性障碍发病前3月的独立性事件显著高于正常人张明园（1984）负性事件与情感性障碍密切鲁德明（1993）生活事件列在情感性障碍危险因素中第一位赵幸福等（1996）负性事件和独立性事件促发情感性障碍发生朱丽萍等（1998）情感性障碍与生活事件和社会支持的关系2、慢性不良因素家庭关系破裂、失业、贫困慢性躯体疾病持续2年以上,病因学研究（3）,.,10,抑郁症的病因体质因素与环境因素共同作用,遗传易感性,早期负性生活事件,易损性表型,抑郁焦虑,内分泌系统,免疫系统,NE51:215-235JoubertA,SteinDJ.ReviewsinContemporaryPharmacotherapy;10:79-13,一线抗抑郁药物SSRIs,.,45,SSRI常用方法表（mg/d)药名剂量（mg/d)用法常用治疗剂量最高剂量西酞普兰20qd20-60120氟西汀20qd20-4060-80帕罗西汀20、qd20-3060-80氟伏沙明50qd-bid100-200300舍曲林50qd50-100200,治疗（6）,.,46,SSRI的药理学特征,SRI,NRI,氟西汀,CYP2D6,5HT2C,CYP3A4,AdaptedfromStahlSM.JClinPsychiatry59:12,1998,临床优势治疗贪食暴食对睡眠过多有效改善精神运动性迟滞,临床劣势引起焦虑(短期)导致惊恐(治疗初期)加重失眠(短期)激越(短期)与通过2D6和3A4代谢的药物合用有明显的药物相互作用,.,47,SSRI药理学特征,CYP3A4,SRI,氟伏沙明,CYP1A2,AdaptedfromStahlSM.JClinPsychiatry59:12,1998,临床优势抗焦虑(短期)适合儿童和青少年(安全性)有较好治疗强迫症的研究,临床劣势胃肠道不良反应镇静作用与通过1A2和3A4代谢的药物合用有明显的药物相互作用,.,48,SSRI药理学特征,CYP2D6,SRI,NRI,m-ACh,NOS,帕罗西汀,AdaptedfromStahlSM.JClinPsychiatry59:12,1998,临床优势抗焦虑(短期)焦虑谱系障碍适应症(panic,OCD,socialphobia,PTSD)对失眠有效治疗早泄,临床劣势阿尔茨海默病认知损伤与通过2D6代谢的药物合用有明显的药物相互作用撤药综合征,.,49,SSRI药理学特征,DRI,SRI,舍曲林,AdaptedfromStahlSM.JClinPsychiatry59:12,1998,临床优势对认知功能/注意力缺陷/阴性症状有效适合女性病人(对催乳素水平影响不大)适合儿童和青少年(安全),临床劣势焦虑(短期)惊恐障碍(需要逐渐增加剂量),.,50,SSRI的药理学特征,西酞普兰,SRI,S,AdaptedfromStahlSM.JClinPsychiatry59:12,1998,临床优势纯净的SSRI没有显著的药物相互作用没有显著的激活焦虑失眠(短期)胃肠系统的耐受性较好/治疗激惹性肠炎,OCD,panic,socialanxiety没有在中国批准适应症对儿童和青少年的安全性目前缺乏资料,.,51,SSRIs常见的药物相互作用,抗精神病药物氟西汀、帕罗西汀因抑制CYP2D6，可以引起氟哌啶醇、氟奋乃静和奋乃静血药浓度水平明显升高，加剧锥体外系症状和精神运动功能不良反应。三环类抗抑郁药帕罗西汀和氟西汀由于抑制CYP2D6防碍阿米替林和丙咪嗪的代谢，将它们的血浓度水平升高10倍能够导致心血管系统不良反应华法林氟伏沙明抑制CYP1A2会升高华法林的血药浓度INRs需要更频繁的检测,.,52,抗抑郁药物的药理特性,StahlS.EssentialPsychopharmacology,2000,H1,SRI,SNRI,DRI,a,NRI,TCA,M1,NRI,NDRI,DRI,NRI,5HT3,a2,H1,NaSSA,5HT2C,5HT2A,.,53,药理学特征:米氮平,5HT3,a2,H1,NaSSA米氮平,5HT2C,5HT2A,NaSSA=去甲肾上腺素能和特异性5HT能抗抑郁药物,AdaptedfromStahlSM.JClinPsychiatry59:12,1998,临床优势较少的性功能障碍抗焦虑疗效帮助睡眠,临床劣势体重增加镇静,.,54,药理学特征:万拉法新,SRI,万拉法新,DRI,NRI,NOTE:改善认知DRI/高血压-NRI,AdaptedfromStahlSM.JClinPsychiatry59:12,1998,临床优势较轻的镇静作用可改善认知功能,临床劣势恶心高血压兴奋激越撤药综合征,.,55,不良反应与神经递质活性和受体结合特性,口干尿潴留激活作用震颤,RichelsonE.CurrentPsychiatricTherapy.1993;232-239,.,56,失眠的处理,等待一段时间，逐渐会耐受改变服药的时间（如：白天服药）减少剂量(但可能会影响疗效)换用其他抗抑郁剂辅助药物:苯二氮卓类佐匹克隆曲唑酮色氨酸,.,57,Dewan187:96-101.,西酞普兰,氟西汀,帕罗西汀,舍曲林,氟伏沙明,SSRI的胃肠道反应,不良反应发生率（）,0,10,20,40,30,50,60,Placebo-AdjustedRates,.,58,恶心的处理策略,减少剂量等待一段时间，逐渐会耐受对症处理茶苯海明西沙比利SSRI出现恶心的可能性氟伏沙明舍曲林帕罗西汀氟西汀西酞普兰换用其他类型的抗抑郁剂,.,59,性功能障碍的处理,减量可能的药物处理勃起药物，如：伟哥5羟色胺拮抗剂，如：赛庚啶多巴胺激动剂，如：金刚脘胺-肾上腺素能阻断剂，如：氢化麦角新碱换用其他抗抑郁剂,.,60,治疗,三、电休克治疗四、锂盐治疗预防作用五、舒必利治疗六、心理治疗婚姻、家庭治疗人际交往心理治疗认知行为治疗,.,61,临床应用1、单相抑郁SSRI第一线使用药物2、伴明显焦虑的抑郁症（激越性抑郁症）选用三环类、SSRI可加用苯二氮卓类药物伴强迫症状的抑郁症可选用氯丙咪嗪3、精神病性抑郁抗抑郁药合用抗精神病药，注意两药合用后副反应自杀企图ECT,.,62,临床应用（续）5、难治性抑郁症标准：指经2种不同化学结构的抗抑郁药应用足量抗抑郁剂一定时间（46周）无效处理：加大药物剂量达到有效治疗水平换用另一种抗抑郁剂加用锂盐加用甲状腺素（TS）有精神病性症状者加用抗精神病药改用电休克治疗国外有合用睡眠剥夺治疗,.,63,临床应用（续）6、双相抑郁症抗抑郁药合用锂盐抑郁症状控制后减少抗抑郁药剂量，直至停用，用锂盐维持。快速循环双相患者，不宜用抗抑郁剂，可选用卡马西平、丙戊酸钠或锂盐。,.,64,抗抑郁剂使用注意事项一般不主张单一用药,通常需在充分使用心境稳定剂基础上使用使用抗抑郁剂需要十分谨慎,避免选择环类抗抑郁剂病情转躁应立即停用抗抑郁剂抑郁缓解后一般应及时停用抗抑郁剂,维持治疗只能用于那些停药就复发病人,.,65,美国精神病学会(APA)2003年一种抗抑郁剂联合一种心境稳定剂,既可治疗抑郁,又能降低转躁危险,应列为治疗双相抑郁的一线方案注意:该方案是针对双相抑郁的一线方案,对于单相抑郁,则应列为二线方案,.,66,抑郁症治疗期限急性期治疗：症状缓解后，应继续使用抗抑郁剂至少6个月，然后逐渐停用（WHO，1989）,.,67,维持治疗：二次发作有双相或抑郁反复发作首次发作年龄小于20岁过去三年内有二次发作既往发作病情急、重三次发作以上维持治疗5年后可以考虑减少抗抑郁药剂量或逐渐停用,抑郁症治疗期限