第三章---舌诊分析.ppt

第三章,第三章,教学时数：6学时目的要求：掌握舌诊的方法、正常舌象的特征、异常舌象的表现及其临床意义掌握舌象分析要点，并能识别临床常见舌象。熟悉舌的形态结构、舌诊原理及舌象的生理变异因素。了解舌诊的研究进展。重点难点：舌质的神、色、形、态，舌苔的苔质、苔色是重点掌握内容；舌象的综合判断与分析，尤其是舌质与舌苔不一致时，舌苔之腐腻、剥落与真假是学习中的难点。,一、概念舌诊，又称“望舌”，是观察病人舌质和舌苔的变化以诊察疾病的方法。舌诊一法，首见内经，元代有其专著，明代得以发展，至清代温病学派之兴起而日臻完善。随着近代科学的发展，对舌象的临床应用有了新的拓展。有学者曾提出：“舌是消化道黏膜变化的一面镜子”（摘自中国冶金工业医学杂志1995）。说明了舌诊一法的临床应用价值。,第一节舌诊概说,二、舌诊原理1、舌的形态结构,与舌苔形成密切相关(薄白而润),舌的形态结构图,手少阴心经之别系舌本。足太阴脾经连舌本，散舌下。足少阴肾经循喉咙、挟舌本。足厥阴肝经络舌本。,(1)经络,2、舌与脏腑气血津液的关系,(3)血以成色、津以成润,三、舌诊的方法和注意事项,（一）望诊的体位和伸舌姿势体位坐位、卧位均可。姿势自然、平展、舌尖略向下。,（二）诊舌的方法,先看舌尖，再看舌中、舌边，最后看舌根。先察舌质，再看舌苔。根据需要，可用刮舌与揩舌之法。,操作演示,揩舌验苔法,（三）诊舌的注意事项,1光线影响以白天充足而柔和的自然光最佳。2.饮食或药品影响硬食致薄苔，牛奶、豆浆可致白苔，核黄素可致黄苔等。辨别染苔的关键是，染苔多在短时间内自然退去，或经揩舌除去，与病情亦不相符。3口腔对舌象的影响张口呼吸苔必干，镶牙可使舌边留有齿痕。临床应注意鉴别。,四、舌诊的内容和正常舌象,（一）舌诊的内容舌质色、形、态舌苔苔质、苔色观察舌质可以了解脏腑的虚实和气血津液的盛衰；观察舌苔重在辨别病邪的性质、邪正的消长及胃气的存亡。望诊时，必须全面观察舌质与舌苔，并进行综合分析，才能全面了解病情,舌质柔软灵活，淡红明润，简称“淡红舌”。舌苔薄白均匀，干湿适中，简称“薄白苔”。,特征,正常舌象,患者恶寒发热，头身疼痛，无汗，鼻塞流涕，脉浮紧。其舌苔应是：（B）A.白厚B.薄白C.黄腻D.花剥E.白腻,(二)正常舌象,淡红舌,淡红舌,(三)舌象的生理变异,在内外环境影响下，舌象可产生生理性（调节）变异，了解其生理性变异的特征和原因，有助于判断舌象的临床意义。如：1、年龄性别因素儿童舌质多淡嫩，舌苔少或薄；老年人舌质较暗红。女性经期舌质常偏红等。2、体质禀赋因素禀赋不足，体质较弱者，多出现齿痕舌、先天性裂纹舌。3、气候环境因素夏季苔较厚且微黄等。,第二节望舌质,舌质，即舌的本体，故又称舌体，是舌的肌肉和脉络组织。望舌质主要观察舌色、舌形、舌态、及舌下络脉四个部分。一、舌色舌色即舌质的颜色。一般分为淡红、淡白、红、绛、青紫五种。,（一）淡红舌特征淡红润泽，白中透红。临床意义为气血调和的征象，见于正常人;病中见之属病轻。辨证外感病见之，提示病之初；内伤病见之病轻或转愈之兆。,淡红舌,淡红舌,（二）淡白舌特征较正常舌色浅淡。舌色白，几无血色者，称为枯白舌。临床意义主气血两虚;阳虚。枯白舌主脱血夺气。舌体瘦薄而淡白属气血两虚。辨证舌体胖嫩而淡白湿润多属阳虚水湿内停。脱血夺气则舌枯白无华见于病情危重者。,淡白舌,淡白舌,.气血两虚证的舌象是：（A）A.舌质淡瘦B.舌淡齿痕C.舌尖芒刺D.舌暗瘀点E.舌红裂纹,（三）红舌特征较正常舌色红，甚至呈鲜红色。临床意义主实热证;阴虚证。舌体大，色鲜红多属实热证；辨证舌体小，色鲜红少苔，或有裂纹，或红光无苔虚热证；舌尖红多为心火上炎；舌边红多为肝经有热,红舌,红舌,舌红绛而光者，属A阴虚B气虚C血虚D气阴两虚E水涸火炎答案：A,特征较红舌颜色更深，或略带暗红色。临床意义主里热亢盛;阴虚火旺。舌绛有苔多属温热病热入营血;脏腑内热炽盛。辨证舌绛少苔或无苔，或有裂纹多属久病阴虚火旺;热病后期阴液耗损。,绛舌,（四）绛舌,绛舌,值得注意的是:舌边尖红者，多提示外感表热证初期；舌面上有出血点，在外感热病中多为邪热迫血妄行，行将吐衄、发斑。在内伤杂病中往往是内脏出血的征兆；同时亦应掌握，红舌、绛舌均主热证而不主寒证，仅有程度之分。有人认为绛舌可能与“血液高凝状态”有关，并可以作为“DIC”弥漫性血管内凝血的早期诊断之佐证。红绛舌多见于重症感染性疾病、恶性肿瘤、甲亢及严重的肺、肝、肾等实质脏器的疾病。,（五）青紫舌,特征全舌呈现紫色，或局部出现青紫斑点，统称青紫舌。有淡紫、红紫、绛紫和斑点舌之分。临床意义主血行不畅(血气瘀滞)。淡紫而湿润阴寒内盛而血凝;阳气虚衰而血瘀。辨证红紫、绛紫而干枯少津热毒炽盛，气血壅滞。全舌青紫全身性血行瘀滞。,淡紫舌,青紫舌,绛紫舌,附：水牛舌水牛舌，又称青舌。即舌色如皮肤暴露的“青筋”，缺少血色，状若水牛之舌，故称。多由阴寒邪盛，阳气郁而不宣，血液凝滞所致。现代研究：紫舌与某些疾病有关系。肺心病（尤其合并代谢性酸中毒时，舌必青紫或绛紫）、严重的肺结核（舌紫暗少津）、急性心梗（舌多紫红或紫暗）、肝硬化（舌紫）、癌症晚期（舌紫暗）,（一）老、嫩舌,特征舌质纹理粗糙或皱缩，坚敛而不柔软，舌色较暗者，为苍老舌；舌质纹理腻，浮胖娇嫩，舌色浅淡，为娇嫩舌。临床意义老舌多见于实证；嫩舌多见于虚证。舌苍老,苔粗糙而干实热证,舌娇嫩,苔薄白而滑虚寒证(阳虚湿盛),二、舌形(老嫩、胖瘦、点刺、裂纹、齿痕舌),老舌,嫩舌,辨证,（二）胖、瘦舌,特征舌体大而厚，伸舌满口者，称胖大舌；舌体肿大，甚至不能闭口,难以缩回者,称为肿胀舌；舌体瘦小而薄者，称为瘦薄舌。临床意义胖大舌多主水湿内停;痰湿热毒上泛；瘦薄舌多主气血两虚;阴虚火旺。舌淡胖大多为脾肾阳虚，水湿内停。舌红胖大多为脾胃湿热;痰热内蕴。辨证舌肿胀色红绛心脾热盛、热毒上壅。舌瘦薄而色淡气血两虚。舌瘦薄色红绛而干燥阴虚火旺，津液耗伤。胖大舌之主病有虚、实、寒、热与中毒之分，临床上判断时应注意与舌色、舌苔相结合，即综合判断。临床发现:“脑垂体机能亢进”、“青春期的指端肥大症”、“甲减”导致的黏液性水肿患者，均可出现胖大舌。,淡胖舌,肿胀舌,淡瘦舌,红瘦舌,曾考题,1.邪热夹酒毒上壅的舌象是：（C）A.舌色青紫B.舌色晦暗C.舌紫肿胀D.舌脉粗长E.舌多瘀斑2、气血两虚证的舌象是：（A）(2000、2001复老)A.舌体淡瘦B.舌淡齿痕C.舌尖芒刺D.舌暗瘀点E.舌红裂纹3、阳虚湿盛的舌象是：（B）A.舌红苔白滑B.舌淡嫩苔白滑C.舌边红苔黑D.舌红瘦苔黑E.舌绛苔粘腻4.舌红绛而光者，属：（D）A.阴虚B.气虚C.血虚D.气阴两虚E.水涸火炎,（三）点、刺舌特征点，指突起于舌面的红色或紫红色星点。大者称红星舌;小者称红点舌。刺，指舌乳头突起如刺，摸之棘手的红或黄黑色点刺，称为芒刺舌。临床意义脏腑热极;血分热盛。舌红而生芒刺多为气分热盛。点刺色鲜红多为血热内盛;阴虚火旺。点刺色绛紫为热入营血而气血壅滞。舌中生点刺多为胃肠热盛,点刺舌,点刺舌,辨证,（四）裂纹舌,特征舌面上出现各种形状的裂纹、裂沟，沟裂中无舌苔覆盖。临床意义邪热炽盛;阴液亏虚;血虚不润。舌淡白而有裂纹多为血虚不润。舌红绛而有裂纹多属热盛伤津;阴虚液损(重)。,有报道：裂纹舌多见于高热脱水或营养不良患者。,裂纹舌,裂纹舌,辨证,(五)齿痕舌,特征舌体边缘有牙齿压迫的痕迹。临床意义主脾虚;水湿内盛证。舌淡胖大而润多属寒湿内盛;阳虚水湿内停。舌淡红而舌边有齿痕为脾虚或气虚。舌淡红而嫩，舌体不大而边有轻微齿痕多为先天性齿痕舌;病中见之示病轻。,齿痕舌,齿痕舌,国外报道：舌胖嫩与齿痕是机体营养不良的早期变化。,辨证,三、舌态(痿软、强硬、歪斜、颤动、吐弄、短缩舌)（一）痿软舌特征舌体痿软无力，不能随意伸缩回旋。临床意义多见于阴伤;气血俱虚（病重）。舌淡白无华多属气血俱虚。舌红绛少苔或无苔热极伤阴;阴虚火旺。,红绛舌,现代研究：恶性贫血、外感病高热、大汗后可见此舌。,辨证,痿软舌,（二）强硬舌特征舌失柔和，屈伸不利，或不能转动，板硬强直。临床意义热入心包；高热伤津；风痰阻络。舌红绛少津多因邪热炽盛。舌胖苔厚腻多因风痰阻络。语言謇涩、伴肢体麻木、眩晕多为中风先兆。,强硬舌,辨证,值得提及的是:强硬舌是类中风的早期症状，因此、对脑中风病的早期诊断和超早治疗具有重要意义。,千金要方说：“舌强不能言，病在脏腑。”说明舌体强硬一般不是局部病变，而是关系到内脏的病变。可见舌强硬，既可见于外感病中，亦可见于内伤病。其规律是以热入心包、痰蒙心窍及中风证较为多见。现代研究证实强硬舌多见于中枢性疾病，如流脑、乙脑等,特征伸舌时舌体歪向一侧,或左或右。临床意义中风、喑痱;中风先兆。舌绛红而势急属肝风发痉；舌淡红而势缓多见于中风偏枯(肝风夹痰瘀)。,值得提及的是，左侧瘫者，舌歪向右侧；右侧瘫者，舌歪向左侧。现代研究：歪斜舌多为神经系统损害或舌神经功能丧失。,歪斜舌,（三）歪斜舌,辨证,歪斜舌,（四）颤动舌特征舌体震颤抖动，不能自主。临床意义为肝风内动的征象。久病舌淡白而颤动多属血虚动风。新病舌绛而颤动多属热极生风。舌红少津而颤动多属阴虚动风。舌红少津，突发偏瘫肝阳化风。例如:下列除哪项外,均是舌颤动的原因:A.气血两虚B.热极生风C.阴虚动风D.肝阳化风E.心脾有热,辨证,（五）吐弄舌特征伸舌于外，不即回缩者,称为吐舌；舌反复吐而即回，或舌舐口唇四周，掉动不宁者,称为弄舌。临床意义热毒闭神动风;痴呆舌红绛而吐弄多见于热极化风。吐弄舌，智力低先天愚型儿。,弄舌,先天愚型,辨证,吐舌,（六）短缩舌特征舌体卷短、紧缩，难以伸长，甚者舌不抵齿。临床意义病情危重征象。舌色淡白或青紫湿润寒凝筋脉;气血俱虚。舌胖大,苔滑腻多属脾虚痰阻。舌红绛,苔干燥多属热盛伤津。,短缩舌亦称“舌卷”，多见于危重病人，但应与先天性舌系带过短者相鉴别。,短缩舌,辨证,短缩舌,四、舌下络脉望舌下络脉作为一个常规诊断方法，与诊察舌苔、舌质等一样成为舌诊的一个重要组成部分。尤其对血瘀证辨证有相关关系。我们不仅要掌握其形色与分布，还应熟悉其不同的内容及其临床意义。,内容:长度、形态、颜色、粗细、舌下小血络。观察方法:让病人张口，将舌体向上腭方向翘起，舌尖轻抵上腭，勿用力太过，使舌体自然放松，舌下络脉充分显露。,临床意义气血不足，或血瘀证。络脉细短，舌色偏淡多属气血不足证。络脉粗大曲张如珠，色青紫、绛紫、或紫色网络血瘀证。,病理舌下络脉,正常舌下络脉,病理舌下络脉,临床发现:舌下络脉的变化，有时会出现在舌色变化之前。,辨证,第三节望舌苔,舌苔,是舌面上的一层苔状物，由胃气蒸化胃阴上潮于舌所形成。正常舌苔的特征是薄白均匀，干湿适中，舌面的中部和根部稍厚。异常舌苔则是由胃中浊气上泛于舌所产生。望舌苔要注意苔质和苔色两方面的变化。现代研究证实,丝状乳头是形成舌苔的基础，乳头间夹杂有食物残渣、脱落细胞、细菌、唾液等。,一、苔质(厚薄、润燥、腐腻、剥落、偏全、真假)（一）薄、厚苔特征透过舌苔隐约可见舌质者，称为薄苔;不能透过舌苔见到舌质者，称为厚苔。临床意义反映邪正的盛衰;反映邪气之深浅。苔薄白而润正常人;表证初期;内伤轻证。厚苔痰湿;食积;里热。舌苔由薄转厚邪气渐盛入里，主病进。舌苔由厚转薄正复邪却，主病退。注意:舌苔厚薄之变，当为渐变属常，骤变为异，尤其对判断疾病的轻重和预后具有重要意义。,辨证,薄苔,示邪盛病进,示正复邪却,厚苔,薄苔,厚苔,（二）润、燥苔特征干湿适中称“润苔”；伸舌欲滴称“滑苔”;干燥无津称“燥苔”；苔质粗糙，扪之棘手称“糙苔”。临床意义反映津液盈亏;反映津液输布情况。润苔正常人;病中示津液未伤(如风表表证)。滑苔痰饮;水湿。燥苔津液已伤;津液输布障碍。糙苔热盛伤津之重证;秽浊之邪结聚中焦。临床有湿盛苔反燥，热盛苔反润者，说明舌苔润、燥的形成的机理不是单一的。,辨证,润苔,糙苔,A.病邪人里B寒邪化热C.邪退正复D.热退津复E.湿热留恋1.舌苔由黄燥转为白润，提示答案：D2舌苔由薄白转为白厚，提示答案：A,热退津复或饮邪始化,热重津伤或津失输布,（三）腻、腐苔特征苔质致密，颗粒细小，融合成片，如涂有油腻之状，称为腻苔。苔质疏松，颗粒粗大，形如豆腐渣堆积舌面，称为腐苔。若舌上黏厚一层，有如疮脓，称脓腐苔。临床意义痰浊;食积。脓腐苔主内痈。苔薄腻，或腻而不板滞食积;苔厚腻，口中发甜多脾胃湿热。苔白腻而滑为痰浊、寒湿；苔黄腻而厚为痰热、湿热、暑湿注意:腐苔渐退，续生新苔，示病邪消散;腐苔脱落，新苔不生，示胃气衰败(假苔)。,腐苔,腻苔,辨证,（四）剥（落）苔特征舌苔部分或全部剥落，剥落处光滑无苔，称为剥苔；剥落处仍有新生苔质颗粒，或舌乳头，称为类剥苔。临床意义胃气不足，胃阴枯竭;气血两虚(全身虚弱征象)。舌红苔剥阴虚。舌淡苔剥或类剥苔血虚，或气血两虚。镜面舌，舌质红绛阴虚重证。镜面舌，舌质淡白营血大虚，阳气衰败之重证。未剥处仍有腻苔正气亏虚，痰浊末化，病情复杂。,花剥苔,类剥苔,辨证,在注意剥苔与类剥苔之区别的同时，还应熟悉以下几个问题：,1剥苔有前剥、中剥、根剥、花剥和镜面舌之分。2地图舌是指舌苔大片剥落，边缘突起，且剥落部位时时移动。3剥落部位多与其相对应的脏腑病变有关。4舌苔之有无及消长变化的意义。5先天性剥苔与病理性剥苔的区别。,(五)偏、全苔,特征苔满布舌面，称为全苔。苔仅布某一局部，称为偏苔。临床意义全苔主邪气散漫。偏苔示邪聚局部。苔仅见于舌中痰饮、食积停滞中焦。苔偏布于左或右肝胆湿热。苔偏布于舌根部外邪已退胃滞依然(下焦湿热)偏、剥苔鉴别:偏苔为舌苔分布上的病理现象，并非剥苔之本有苔而剥落致苔见一处。,全苔,偏苔,辨证,（六）真、假苔,特征舌苔紧贴舌面，刮之难去，称有根苔，亦称真苔。苔不紧贴舌面，易于刮脱，脱后舌质光洁者，称无根苔，即是假苔。临床意义辨别疾病的轻重、预后。新病见真苔胃气壅实，病较深重。新病见假苔胃气匮乏，病情较重。久病见真苔胃气尚存。久病见假苔病情危重。,讨论：剥苔、腐苔和假苔是否属无根苔？,辨证,二、苔色(白苔、黄苔、灰黑苔),（一）白苔特征舌面上附着的苔垢呈现白色。临床意义正常人、表证、寒证、湿证、热证。苔薄白而润正常人、表证初起、里证轻者、阳虚内寒。苔薄白而干风热表证。苔白厚腻湿浊内停痰饮食积。苔白如积粉，扪之不燥(积粉苔)瘟疫或内痈。苔白而燥裂，粗糙如砂石燥热伤津，阴液亏损。)，,薄白苔,白厚腻苔,.阳虚湿盛的舌象是：（B）A.舌红苔白滑B.舌淡嫩苔白滑C.舌边红苔黑润D.舌红瘦苔黑E.舌绛苔粘腻,辨证,（二）黄苔特征舌苔呈现黄色。有淡黄（微黄苔）、深黄（正黄苔）、焦黄（老黄）之分。临床意义热证（淡黄热轻，深黄热重，焦黄热极);里证。薄黄苔风热表证;风寒入里化热。黄腻苔湿热或痰热内蕴;食积化热。黄糙、黄瓣、焦黄苔个均主邪热伤津，燥结腑实证。黄滑苔痰饮化热;气血亏虚，复感湿热之邪。,辨证,淡黄苔,深黄苔,焦黄苔,（三）灰黑苔特征苔色浅黑，称灰苔;苔色深灰，称黑苔。二者合称灰黑苔。临床意义阴寒内盛(重证);里热炽盛(重证)。舌中、根部苔灰黑湿润(边白腻)阳虚寒湿内盛;痰饮内停。舌中部苔灰黑(边黄腻)湿热内蕴，日久不化。苔焦黑干燥，舌质干裂起芒刺感内伤，均系热极津枯。苔黄黑，称霉酱苔湿浊宿食，日久化热。霉酱苔宿食湿浊久积。;湿热夹痰。,辨证,灰苔,黑苔,注:苔质的润燥是辨别灰黑苔寒热属性的重要指征。,1.患者恶寒发热，头身疼痛，无汗，鼻塞流涕，脉浮紧。其舌苔应是：（B）A.白厚B.薄白C.黄腻D.花剥E.白腻2.患者腹部痞胀，纳呆呕恶，肢体困重，身热起伏，汗出热不解，尿黄便溏。其舌象应是：（A）A.舌红苔黄腻B.舌红苔黄糙C.舌绛苔少而干D.舌绛苔少而润E.舌红苔白而干3.患儿，3岁。形体消瘦，面色不华，山根青筋显露，容易感冒，腹泻，食欲不佳，舌淡红，其舌苔应见：（B）A.白厚B.薄白C.黄腻D.花剥E.白腻A.病邪人里B.寒邪化热C.邪退正复D.热退津复E.湿热留恋4.舌苔由黄燥转为白润，提示：（D）5.舌苔由薄白转为白厚，提示：（A）,第四节舌象分析要点及舌诊意义,一、舌象分析的要点（一）察舌之神气和胃气1.舌之神气舌神的基本特征主要表现在舌体的色泽和舌体运动两方面。尤以舌色是后“红活荣润”为辨证要点。舌体颜色正常与否可反映气血的盛衰;舌体润泽与否可反映津液的盈亏;舌体运动灵活与否可反映脏腑的虚实。舌体红活荣润谓之有神，舌体板硬枯暗谓之无神。2.舌之胃气有根苔提示胃气充足，无根苔提示胃气衰败，是无胄气的征象。气的盛衰，可从舌苔是否有根表现出来。,（二）舌质、舌苔综合分析一般认为，舌色、形态变化，主要反映脏腑气血津液(即正气)的情况舌苔变化，主要与感受病邪和病证的性质(即邪气)有关，所以望舌诊病时，不仅要二者互参，更应注意二者变化之关系。1.舌苔或舌质单方面异常无论病之新久，均提示病情尚属单纯。如：淡红舌白厚苔，表明正气未损，治当祛邪为主。2.舌苔和舌质均出现异常（1）舌苔与舌质变化一致：提示病机相同，主病一致，说明病变比较单纯。如：舌红苔干黄，主实热证；舌淡嫩苔白润者，主虚寒证。,（2）舌苔与舌质变