能量与底物需求赵春临.ppt

营养底物需求及制剂选择,赵春临,（一）能量需要量（糖、脂肪需要量）（二）蛋白质需要量（三）其他底物需要量,一、营养底物的需求,意义：重症病人急性应激期代谢变化剧烈，能量供给或基本底物比例不当可能加重代谢紊乱和脏器功能障碍，导致不良结局。,一、营养底物的需求,CerraFB,BenitezMR,BlackburnGL,etal.AppliednutritioninICUpatients:aconsensusStatementoftheAmericanCollegeofChestPhysicians.Chest1997;111:769-778,（一）能量需要量（二）糖、脂肪需要量（三）蛋白质需要量（四）其他底物需要量,一、营养底物的需求,正常情况下机体能量来源于糖、脂肪、氨基酸。营养支持时人体能量的供给应以非蛋白热量来计算，氨基酸、蛋白质不作为能源物质。,（一）能量需要量,KrishnanJA.Chest,2003,124:297;,允许性低热卡原则(起始与目标),重症病人的热量供给原则：,（一）能量需要量,CritCareMed.2008;36:1762-1767,（一）能量需要量,如何准确确定能量的需要量？目前常用的计算方法有哪些？,直接测热法（directcalormetry）测定整个机体在单位时间内向外界环境发散的总热量。此总热量就是能量代谢率。如果在测定时间内做外功，应将外功（机械功）折算为热量一并计入。,（一）能量需要量,Arwater-Benedict所设计的呼吸热量计的结构模式图,（一）能量需要量,（一）能量需要量,间接测定法(ASPENrecommend)：根据糖、脂肪、蛋白质三种营养物质的呼吸商（产生CO2ml数/消耗O2ml数）的不同，通过计算每日尿素氮排出量、耗氧量和产CO2量间接计算日能量消耗量。,ASPENBoardofDirectorsandtheClinicalGuidelinesTaskForce.JParenterEnteralNutr,2002,26(1Suppl):1,预计公式估算法,Harris-Benedict公式：男：BEE(kcal/d)=66.4730+13.7513W+5.0033H-6.7750A女：BEE(kcal/d)=655.0955+9.5634W+1.8496H-4.6756A（W：体重，Kg；H：身高，cm；A：年龄，年）,此公式较我国正常成人实际测量值高出了10%左右。应用时须加以矫正。此公式是健康机体基础能量消耗的估算公式，目前临床上估算创伤、应激状态病人的能量消耗的估算常采用应激系数Harris-Benedict公式。,（一）能量需要量,IntensiveCareMed2002;28:1512-1520,（一）能量需要量,IntensiveCareMed2002;28:1512-1520,体重估算法BMI=28BMI体重/身高X身高体重：公斤（Kg）身高：米（M）,（一）能量需要量,CritCareClin1998;14:423-440,Day1:10-15Kcal/kg/dayDay2-4:15-20Kcal/Kg/dayDay5:20-25Kcal/Kg/day,体重估算法过程循序渐进：,（一）能量需要量,CritCareMed.2008;36:1762-1767,最终目标供给量：,25-35kcal/kg/day,（一）能量需要量,CritCareMed.2008;36:1762-1767,体重估算法,体脂异常状况应作调整：肥胖病人应降低公斤体重热卡严重营养不良病人应增加热卡肥胖BMI30患者应按理想体重计算。理想体重（男性=身高cm-100，女性=身高cm-105）计算,（一）能量计算,底物的选择,以什么底物来提供能量？,（一）能量需要量（二）糖、脂肪需要量（三）蛋白质需要量（四）其他底物需要量,营养底物的计算,双能源系统的概念：葡萄糖+脂肪乳：葡萄糖利用率下降，机体主要依赖脂肪分解供能；更好的氮积累，更低的CO2产生；提供必需脂肪酸；更容易控制血糖；适量提供葡萄糖可减少糖异生，减少蛋白质分解；减少肝脏脂肪浸润；,JPEN2003;27:433-438.SolassolAnnSurg179:519-522,营养底物的计算,ASPEN(2009)轻症患者糖脂比=7:36:4。重症急性应激期患者糖脂比=5:5(D级推荐)。,营养底物的计算,ASPEN(2009)碳水化合物（葡萄糖）（4kcal/g)每天需要量100g（125g/d）。葡萄糖输注速度5mg/kg/min(70kg成人使用标TPN100ml/h)脂肪(9kcal/g)重症病人每天需要量1-1.5g/kg/day,营养底物的计算,（一）能量需要量（二）糖、脂肪需要量（三）蛋白质需要量（四）其他底物需要量,营养底物的计算,重症病人，蛋白质的供给量和能量的供给相比，提供充足的蛋白质更重要。,（三）蛋白质需要量,CritCareMed.2009;37:1757-1761,（三）蛋白质需要量,正常成人每日蛋白质基础需要量0.8-1.0g/kg，疾病状态下机体对氮的需求增加，对于BMI30的患者，每天应需要1.2-2.0g蛋白质/实际体重/day。非蛋白质热卡(kcal)与氮量(g)的比例一般保持在100-150:1。蛋白质与氮的换算：6.25:1,临床常用三大营养素需要量计算步骤,步骤一：根据患者体重、疾病状态计算每日所需非蛋白热卡。步骤二：根据患者的疾病状态相应的糖脂比，计算每日所需糖和脂肪需要量。步骤三：根据患者的疾病状态相应的热氮比，计算每日所需的氮量及蛋白质需要量。,举例男，60岁，60kg，165cm，肺部感染机械通气,急性期。,热卡计算：方法一（HB公式）：(66.4730+13.751360+5.0033165-6.775060)0.9=1179.5kcal/d1179.51.3=1533kcal/d方法二（体重估算公式）：BMI=21.64起始目标：2060=1200kcal/d2560=1500kcal/d,计算糖、脂肪需要量糖需要量：(12001500)24=150187.5g脂肪需要量：(12001500)29=66.783.3g计算蛋白质需要量(12001500)1006.25=7593.75g氮需要量：(12001500)100=1215g,举例男，60岁，60kg，165cm，肺部感染机械通气,急性期。,（一）能量需要量（二）糖、脂肪需要量（三）蛋白质需要量（四）其他底物需要量,一、营养底物的计算,每日微生素需要量,每日微生素需要量,重症病人进行营养支持的目标：通过合理营养供给影响重症病人预后，以及如何发挥营养素的药理作用，如降低应激代谢反应、防止细胞氧化损伤以及调节免疫状态。重症病人“营养支持”的概念正在向“营养治疗”转变。,IntensiveCareMed2008;34:1980-1990JPEN.2010,需要添加的免疫营养成分,在肠内营养中添加精氨酸、谷氨酰胺、核酸、-3脂肪酸和抗氧化剂等配方能调节免疫功能，可选择性应用大手术、创伤、头颈部癌症以及机械通气的重症患者，慎用于严重脓毒症的患者。（SICU患者A级，MICU患者B级）。对于不适合免疫调节配方的ICU患者采用标准肠内营养方案。(B级),ASPEN推荐意见2009,ARDS和ALI患者，应在肠内营养配方中添加具有抗氧化作用的脂质（-3脂肪酸）和抗氧化剂（A级）通过肠内营养提供能量需求50-60%以上的热卡才能从免疫调节配方中获得治疗效果。（C级）对于腹泻患者，可用含可溶性纤维或小分子肽的配方（E级）,ASPEN推荐意见2009,接受特殊营养治疗的患者必须同时补充具有抗氧化作用的维生素和微量元素（特别是硒）（B级）对烧伤、创伤和ICU重症患者，应在肠内营养中添加谷氨酰胺（B级）。,ASPEN推荐意见2009,谷氨酰胺：0.1-0.3g/kg/d-3脂肪酸:0.1-0.2g/kg/d精氨酸：0.20.3g/kg/d硒：0.07g/day,（一）肠内营养配方（二）肠外营养配方,二营养配方,肠内营养制剂的分类氮源：整蛋白型（IntactProtein）配方短肽型（ShortPeptide）配方氨基酸型（AminoProtein）配方按对象：标准型（standard）配方-疾病适用型(diseasespecific)配方。,肠内营养配方,整蛋白制剂：氮源为完整的蛋白质，低渣。蛋白质结构完整，口感较好，渗透压较低。对肠道的代偿有较强的刺激作用，但需要有健全的消化吸收功能。适用于消化吸收功能正常或接近正常的病人。,肠内营养配方,短肽类制剂：氮源为乳清蛋白水解后形成的短肽。其脂肪来源为中链甘油三酯和长链甘油三酯。主要特点是稍加消化即可完全吸收，无残渣。缺点是口感较差，浓度过高易引起腹泻，部分病人用后腹胀。主要用于肠道吸收功能较差的病人，如短肠综合征。,肠内营养配方,氨基酸单体制剂：氮源为左旋氨基酸，主要特点是无需消化即可直接吸收，成分明确，无残渣。缺点是口感较差，浓度过高或输注速度过快易导致腹泻，刺激肠功能代偿的作用较弱。主要用于肠功能严重障碍、不能耐受整蛋白和短肽类EN制剂的病人。,肠内营养配方,含膳食纤维制剂：膳食纤维是结肠粘膜的营养物质，能够刺激结肠粘膜增殖，避免肠粘膜萎缩，增加粪便容积，预防便秘和腹泻，并提供大约5的热卡。膳食纤维能够增加肠内营养制剂的粘稠度，管饲时应采用大口径导管，以免堵管。,肠内营养配方,常用营养配方资料能全力：糖脂比：58：42；热氮比：132：1百普力：糖脂比：82：18；热氮比：130：1康全力：糖脂比：63：37；热氮比：122：1康全甘：糖脂比：62：38；热氮比：100：1从以上热氮比看，常用营养配方热氮比均不适用于急性应激期患者，故对急性应激期患者可适当从静脉补充氨基酸。一般成人应激期需增补氨基酸2550克，1000kcal内补25克，超过1000Kcal，增补37.550克。,举例患者非氮热卡需要量约1200-1500kcal/d，糖需要量150-187.5g，脂肪需要量66.7-83.3g，蛋白需要量75-93.75g。肠内营养配方：能全力1500ml，提供总热卡1500kcal500ml能全力：糖61.5g,脂肪19.5g,蛋白20g糖：150050061.5=184.5，供能184.54=738kcal脂肪：150050019.5=58.5，供能58.59=526.5kcal非氮热卡：738+526.5=1264.5kcal蛋白：150050020=60g10%氨基酸250ml，提供蛋白质25g，总蛋白85g。,肠外营养（ParenteralNutrition,PN）肠外营养联合肠内营养,肠外营养配方,Engel,ClinNutr2003;22:187-192,肠外营养规范化提倡应用全合一系统经中心静脉、外周静脉、或外周-中心静脉输注普通病人可选用即用型肠外营养袋特殊病人可行特殊个体化配液或多瓶输液,Engel,ClinNutr2003;22:18