高血压用药一览.ppt

高血压诊断与治疗北京大学人民医院陈琦玲,血压水平的定义和分类,注：当收缩压与舒张压属不同级别时，应该取较高的级别分类。,心血管危险水平分层,血压(mmHg)1级2级3级SBP140159或SBP160179或SBP180或DBP9099DBP100109DBP110I无其它危险因素低危中危高危II12个危险因素中危中危很高危III3个危险因素高危高危很高危或靶器官损害或糖尿病IV并存临床情况很高危很高危很高危,其它危险因素和病史,用于危险性分层的危险因素,收缩压和舒张压水平(1-3级)男性55岁女性65岁吸烟总胆固醇5.72mmol/L(220mg/dl)糖尿病早发心血管病家族史(发病年龄男55岁，女110mmHg难治性高血压BP180/100mmHg至少3种药物联合治疗急进性高血压DBP120mmHg眼底镜检：3级,2）病因的寻找（RAS的作用）1：确定血钾值a：高血压，血钾正常，可除外原醛、继发性醛固酮增多症、皮质醇增多症、肾分泌瘤b：60岁高血压伴随血钾正常，多见于低肾素型原发性高血压2：确定血浆肾素质（RAS）,1）高血压+肾素(PRA)（1）血钾正常肾素肾实质性高血压（肾动脉PRA测定）单侧PRA肾血管性高血压（肾动脉狭窄）双侧PRA慢性双侧肾脏病（慢性肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎）嗜铬细胞瘤伴VMA、血糖、血儿茶酚胺、CT可确诊服避孕药物引起高血压高肾素型原发性高血压（除外以上）（2）血钾Ald肾素分泌瘤伴Ald肾上腺扫描，或B超确诊,2）高血压+PRA,(1)血钾正常、Ald正常低肾素型原发性高血压(2)血钾、Ald原醛3）高血压+PRA正常，无其它异常正常肾素型原发性高血压原发性醛固酮增多症（肾上腺皮质）嗜格细胞瘤（PHEO）（肾上腺髓质）肾素瘤（肾实质）,靶器官损害,左心室肥厚(心电图、超声心动图或X线)蛋白尿和/或血浆肌酐轻度升高至106-177mmol/L(1.2-2.0mg/dl)超声或X线有动脉粥样硬化斑块证据(颈、髂、股或主动脉)视网膜动脉广泛或局灶性狭窄,并存的临床情况,脑血管疾病缺血性卒中脑出血短暂性脑缺血发作,心脏疾病心肌梗死心绞痛冠状动脉血运重建充血性心力衰竭,肾脏疾病糖尿病、肾病肾功能衰竭(血肌酐177mmol/L或2.0mg/dl),血管疾病主动脉夹层症状性动脉疾病,重度高血压性视网膜病变出血或渗出视乳头水肿,II型DM,高胰岛素血症,肥胖,钠潴留,心房利钠肽,高血压,1型DM,？肾动脉狭窄,基因（原发性）,细动脉硬化症,神经调节,交感神经输出,儿茶酚胺,血管反应性,AII,肾素血管紧张素系统,钠潴留,-肾病（MAU）,高血压的发病机制:遗传与环境因素共同参与,危险性分层的绝对危险与降压治疗的绝对效益,血管紧张素I,动力学改变,非-动力学改变,动力学改变,非-动力学改变,血管收缩肾血浆流量肾小球内压,血管扩张BP,钠/水重吸收醛固酮TGF-细胞外基质PAI-1M激活,肾脏发育细胞增殖抗纤维化效应压力性利钠NOPGE2PGF2,动力学改变,非-动力学改变,血管扩张肾血浆流量肾小球内压,蛋白尿ECM降解M浸润,血管紧张素原,血管紧张素II,I型受体,II型受体,缓激肽P物质脑啡肽,无活性片段,肾素,ACE,旁路系统,胰蛋白酶组织蛋白酶,实验室检查指标,常规尿常规血糖、血胆固醇、血钾、血肌酐ECGRAS选择血LDL-C、HDL-C、TG血尿酸血浆肾素活性、醛固酮尿儿茶酚胺心脏超声、血管超声、肾脏超声动脉壁弹性指标,降压治疗的实施过程,对高血压患者临床评价后，首先进行危险性水平分层(低危、中危、高危、很高危)所有患者都应采用非药物治疗措施制定降压药治疗计划，确定血压控制目标值很高危、高危患者：开始药物治疗中危：随访监测3-6个月，如果血压仍然升高开始药物治疗低危：随访监测6-12个月，如果血压仍然升高开始药物治疗治疗随访，调整治疗方案,血压控制目标值,高血压患者1g/24h，125/75mmHg降糖目标：FBS应控制在5.1-6.1mmol/L;餐后2小时血糖应控制在7.0-8mmol/L;HbAic应控制在6.0-7.0%,膳食中，低盐(25戒烟,高血压的非药物治疗,降压药物,利尿剂-阻滞剂-阻滞剂钙拮抗剂ACE抑制剂血管紧张素II受体拮抗剂固定剂量复方降压制剂,各类降压药物逆转LVH疗效比较,利尿剂,左心室重量指数的变化（%）,-阻滞剂,钙拮抗剂,ACE抑制剂,13%,9%,6%,7%,除直接血管扩张剂外，各类降压药都有逆转LVH功效，其程度不同,经治疗时间校正的均值和95可信限*P0.01，不同药物之间P160和DBP90mmHg2.三种药物联用六周无效3.排除继发性,顽固性高血压,顽固性高血压的原因,未发现继发性因素(如肾脏和内分泌)不坚持治疗继续服用升高血压药物(如非甾体类止痛药)生活方式改良失败体重增加酗酒体循环负荷增加不适当的利尿治疗进行性肾功能不全高钠盐摄入,顽固性高血压治疗方案,-B+双氢克尿噻+钙拮抗剂-B+双氢克尿噻+ARB-B+双氢克尿噻+钙拮抗剂+ACEI仍无效，袢利尿剂替代双氢克尿噻ACEI+双氢克尿噻或袢利尿剂ACEI+钙拮抗剂+双氢克尿噻或袢利尿剂,病例资料1）：患者男，51岁。吸烟25年，每日一包2）：主因头晕5月，当时测血压200/120mmHg,用洛汀新10mgQD，硝苯地平10mgBID,血压150-160/90-100mg.。3天前头晕加重收入院3）：其父有高血压，死于脑溢血。4）：入院查体BP150/105mmHg。P67次/分。心肺无异常发现，腹部未闻血管杂音。,实验室检查B超（1）左肾上腺实性肿物（2.7*2.1cm）（2）左颈动脉膨大处硬斑，左颈内动脉内膜不规则增厚。CT：左肾上腺结节阴影1.3cm.，肾上腺瘤可能。,测定值正常值血钾3.64mmol/L(3.5-5.5mmol/L）RAAS检查肾素6.13ng/ml（卧0.07-1.5113ng/ml）血管紧张素82.6pg/ml（卧15-97pg/ml）醛固酮5pg/ml（卧60-173.9）,儿茶酚胺测定值正常值24小时尿(ug/24h),NE（去甲肾上腺素）24.320.4E（肾上腺素）6.15.7DA（多巴胺）210.4187.4血(pg/ml)NE1877.3938.7E312.9199.1DA395.1324,28.6+11.984.08+2.34225.76+104.83276.50+81.3102.76+60.4155.36+73.5（）,内科用药2001年14/11-25/1126/11-30/11洛汀新10mgQd高特灵2mgQN拜心同30mgQd倍它乐克25mgBid寿比山2.5mgQd外科用药（11/12-6/1）竹林胺10-20-40mgTid(26/12-6/1)+心痛定10mgTid,术前诊断1）：左肾上腺肿物2）：继发性高血压,手术治疗（2002年7/1）左肾上腺肿物切除手术，术中见肿物1厘米，光滑边缘清。病理报告：（左）肾上腺皮质增生伴随质增生。术后未用降压药，术后第1-5天，血压120/80mmHg，术后第5天血压150-160/100-80mmHg,于15/1出院。,院后血压在160/90-100出mmHg,用降压药效果不好，经肾动脉造影提示右肾