临床医学病例讨论.ppt

2020/6/12,遵医附院急诊科寇雉8649999,1,病例讨论,遵医附院急诊科,2020/6/12,遵医附院急诊科寇雉8649999,2,病史,患者，女，65岁“因胸背部疼痛1-小时”于2011年03月23日我院急救车送入急诊抢救室。患者1-小时前于家中突发胸痛，持续性。伴恶心，无呕吐。既往高血压病10+年（具体不详），无类似发作病史。入院查：P71次/分R22次/分BP271/164mmHgSPO296%神清，急性痛苦面容，全身大汗淋漓。心肺腹未见明显阳性体征。,2020/6/12,遵医附院急诊科寇雉8649999,3,患者初步诊断？患者的急诊处理？进一步的检查？,2020/6/12,遵医附院急诊科寇雉8649999,4,初步考虑：胸痛原因：急性心梗？主动脉夹层？肺栓塞？其他？,2020/6/12,遵医附院急诊科寇雉8649999,5,处理,入院后立即吸氧、心电监护、建立静脉通道、向家属交待病情危重。密切观察病情变化心痛定10mg舌下含服NS500ml+硝酸甘油20mg静脉输入20滴/分曲马多0.1im,2020/6/12,遵医附院急诊科寇雉8649999,6,进一步检查,床边心电图：1窦性心律不齐2逆钟向转位3电轴轻度左偏血常规:WBC13.90109/LN0.91HGB110g/L血生化:肝功（-）肌酐97mol/l血糖8.69mmol/l心肌酶（-）肌钙蛋白（-）凝血功能：凝血酶时间24.50s胸片：左下叶肺压缩改变或肺炎；左侧胸腔少量积液或胸膜增厚,2020/6/12,遵医附院急诊科寇雉8649999,7,入抢救室1小时，初步检查结果返回，积极治疗胸痛仍无缓解。进一步检查？处理？,2020/6/12,遵医附院急诊科寇雉8649999,8,处理：吗啡10mgim数分钟后胸痛缓解，血压平稳诊断未完全明确之前是否可用吗啡？,2020/6/12,遵医附院急诊科寇雉8649999,9,进一步检查,胸部CT平扫+增强：双肺纤维化，心脏增大，胸腹主动脉夹层，肝脏小囊肿,2020/6/12,遵医附院急诊科寇雉8649999,10,诊断,1、主动脉夹层（Debakey型）2、原发性高血压病级极高危险组,2020/6/12,遵医附院急诊科寇雉8649999,11,心脏彩超：主动脉夹层动脉瘤（型）腹部大血管彩超：头臂干、左侧颈动脉斑块形成，左侧颈总动脉内膜增厚，右侧颈总动脉走形扭曲，探查中见腹主动脉、髂动脉夹层动脉瘤。,入院后进一步检查：,2020/6/12,遵医附院急诊科寇雉8649999,12,主动脉夹层（aorticdissection，AD）,主动脉夹层，又称为主动脉夹层分离，主动脉夹层动脉瘤，主动脉夹层血肿。指主动脉腔内的血液通过内膜的破口进入主动脉壁中层而形成的血肿，并非主动脉壁的扩张，有别于主动脉瘤，过去此种情况被称为主动脉夹层动脉瘤，现多改称为主动脉夹层血肿，或主动脉夹层分离，简称主动脉夹层。,2020/6/12,遵医附院急诊科寇雉8649999,13,主动脉夹层的分型,主动脉夹层分型方法中应用最为广泛的是Stanford分型和Debakey分型,2020/6/12,遵医附院急诊科寇雉8649999,14,Debakey分型,型：夹层累及主动脉全程，原发破口在升主动脉，内膜沿主动脉长径剥离。常累及冠状动脉、主动脉瓣、头臂动脉、肋间动脉、腹腔动脉、肠系膜上动脉和肾动脉，有时将一侧髂动脉或股动脉剥入假腔造成下肢供血障碍。型：夹层累及升主动脉及主动脉弓，远端不超过左锁骨下动脉。型：夹层只累及胸降主动脉者为甲型。累及胸降主动脉和腹主动脉全程者为乙型。,2020/6/12,遵医附院急诊科寇雉8649999,15,Stanford分型,按发生的部位和范围，根据升主动脉是否受累分为A、B二种类型。A型：内膜破裂处可位于升主动脉、主动脉弓或近段降主动脉。夹层的范围累及升主动脉，甚或主动脉弓、降主动脉和腹主动脉。相当于Debakey分型的型和型。A型约占病例数的66。B型：内膜破裂处常位于近段降主动脉，夹层的范围仅限于降主动脉或延伸入腹主动脉，但不累及升主动脉。相当于DeBakey型。B型约占33。,2020/6/12,遵医附院急诊科寇雉8649999,16,主动脉夹层病因,高血压结缔组织遗传缺陷性疾病动脉粥样硬化其他,2020/6/12,遵医附院急诊科寇雉8649999,17,流行病学,主动脉夹层是并不罕见的严重血管疾病，在国外尤其是美国已成为最常见的一种主动脉急性疾病。本病男性发病率高于女性，约为231。发病年龄因病因而不同，除先天性主动脉缩窄等畸形、马方综合征多见于年轻的病例外，发病年龄多在5070岁。近年来与国外学术交流和文献报道发现，主动脉夹层在中国的发病率远高于欧美国家。,2020/6/12,遵医附院急诊科寇雉8649999,18,临床表现,疼痛多数患者突感胸部疼痛，向胸前及背部放射，随夹层涉及范围而可以延至腹部、下肢及颈部。疼痛剧烈难以忍受，起病后即达高峰，呈刀割或撕裂样。少数起病缓慢者疼痛可以不著。,2020/6/12,遵医附院急诊科寇雉8649999,19,临床表现,高血压患者因剧痛而有休克外貌，焦虑不安、大汗淋漓、面色苍白、心率加速，但血压常不低或者增高，如外膜破裂出血则血压降低。不少患者原有高血压，起病后剧痛使血压更增高。,2020/6/12,遵医附院急诊科寇雉8649999,20,临床表现,心血管症状主动脉瓣关闭不全。夹层血肿涉及主动脉瓣环或影响心瓣-叶的支撑时发生，故可突然在主动脉瓣区出现舒张期吹风样杂音，脉压增宽，急性主动脉瓣返流可以引起心力衰竭。脉搏改变，一般见于颈、肱或股动脉，一侧脉搏减弱或消失，反映主动脉的分支受压迫或内膜裂片堵塞其起源。胸锁关节处出现搏动或在胸骨上窝可触到搏动性肿块。可有心包摩擦音，夹层破裂入心包腔可引起心包堵塞。胸腔积液，夹层破裂入胸膜腔内引起。,2020/6/12,遵医附院急诊科寇雉8649999,21,临床表现,神经症状主动脉夹层延伸至主动脉分支-颈动脉或肋间动脉，可造成脑或脊髓缺血，引起偏瘫、神志障碍、截瘫、肢体麻木、反射异常、视力与大小便障碍。,2020/6/12,遵医附院急诊科寇雉8649999,22,临床表现,压迫症状主动脉夹层压迫腹腔动脉、肠系膜动脉时可引起恶心、呕吐、腹胀、腹泻、黑便等症状;压迫颈交感神经节引起Horner综合征；压迫喉返神经致声嘶；压迫上腔静脉致上腔静脉综合征；累及肾动脉可有血尿、尿闭及肾缺血后血压增高。,2020/6/12,遵医附院急诊科寇雉8649999,23,辅助检查,近年来各种检查方法对确立主动脉夹层很大帮助，超声心动图、CT扫描（CTA）、磁共振、DSA等均可用以诊断。,2020/6/12,遵医附院急诊科寇雉8649999,24,辅助检查,心电图可提示左心室肥大，非特异性ST-T改变。病变累及冠状动脉时，可出现心肌急性缺血甚至急性心肌梗塞改变。心包积血时可出现急性心包炎的心电图改变。,2020/6/12,遵医附院急诊科寇雉8649999,25,辅助检查,X线胸部平片见上纵隔或主动脉弓影增大，主动脉外形不规则，有局部隆起。如见主动脉内膜钙化影，可准确测量主动脉壁的厚度。正常在23mm，增到10mm时则提示夹层分离可能性，若超过10mm则可肯定为本病。主动脉造影可以显示裂口的部位，明确分支和主动脉瓣受累情况，估测主动脉瓣关闭不全的严重程度。缺点是它属于有创性检查，术中有一定危险性。,2020/6/12,遵医附院急诊科寇雉8649999,26,辅助检查,CT可显示病变的主动脉扩张。发现主动脉内膜钙化优于X线平片，如果钙化内膜向中央移位则提示主动脉夹层，如向外围移位提示单纯主动脉瘤。此外CT还可显示由于主动脉内膜撕裂所致内膜瓣，此瓣将主动脉夹层分为真腔和假腔。CT对降主动脉夹层分离准确性高，主动脉升、弓段由于动脉扭曲，可产生假阳性或假阴性。但CT对确定裂口部位及主动脉分支血管的情况有困难，且不能估测主动脉瓣关闭不全的存在,2020/6/12,遵医附院急诊科寇雉8649999,27,辅助检查,超声心动图对诊断升主动脉夹层分离具有重要意义，且易识别并发症（如心包积血、主动脉瓣关闭不全和胸腔积血等）。在M型超声中可见主动脉根部扩大，夹层分离处主动脉壁由正常的单条回声带变成两条分离的回声带。在二维超声中可见主动内分离的内膜片呈内膜摆动征，主动脉夹层分离形成主动脉真假双腔征。有时可见心包或胸腔积液。多普勒超声不仅能检出主动脉夹层分离管壁双重回声之间的异常血流，而且对主动脉夹层的分型、破口定位及主动脉瓣返流的定量分析都具有重要的诊断价值。应用食管超声心动图。结合实时彩色血流显像技术观察升主动脉夹层分离病变较可靠。对降主动脉夹层也有较高的特异性及敏感性。,2020/6/12,遵医附院急诊科寇雉8649999,28,辅助检查,磁共振成像（MRI）MRI能直接显示主动脉夹层的真假腔，清楚显示内膜撕裂的位置和剥离的内膜片或血栓。能确定夹层的范围和分型，以及与主动脉分支的关系。不足是费用高，不能直接检测主动脉瓣关闭不全，不能用于装有起搏器和带有人工关节、钢针等金属物的病人。,2020/6/12,遵医附院急诊科寇雉8649999,29,辅助检查,数字减影血管造影（DSA）无创伤性DSA对B型主动脉夹层分离的诊断较准确，可发现夹层的位置及范围，有时还可见撕裂的内膜片，但对A型病变诊断价值较小。DSA还能显示主动脉的血流动力学和主要分支的灌注情况。易于发现血管造影不能检测到的钙化。,2020/6/12,遵医附院急诊科寇雉8649999,30,辅助检查,主动脉CTA（CTangiography）目前CTA已常规用于大血管及周围小血管疾病的诊断。在大动脉疾病方面，主动脉夹层的快速诊断展示了CTA较强的优势，通过造影，可以发现大多数内膜撕裂口的位置，并可全景显示真假腔情况，为支架置入和预后判断提供较准确的信息。,2020/6/12,遵医附院急诊科寇雉8649999,31,辅助检查,血和尿检查白细胞计数常迅速增高。可出现溶血性贫血和黄疸。尿中可有红细胞，甚至肉眼血尿。,2020/6/12,遵医附院急诊科寇雉8649999,32,治疗,一旦疑及或诊为本病，即应住院监护治疗。治疗的目的是减低心肌收缩力、减慢左室收缩速度和降低外周动脉压。治疗目标是使收缩压控制在13.316.0kPa(100120mmHg)，心率6075次/min。这样能有效地稳定或终止主动脉夹层的继续分离，使症状缓解，疼痛消失。分为紧急治疗与巩固治疗二个阶段。,2020/6/12,遵医附院急诊科寇雉8649999,33,一、紧急治疗,止痛：用吗啡与镇静剂。降压：对合并有高血压的病人，可采用普奈洛尔5mg静脉间歇给药与硝普钠静滴2550g/min，调节滴速，使血压降低至临床治疗指标。血压下降后疼痛明显减轻或消失是夹层分离停止的临床指征。其它药物如维拉帕米、硝苯地平、卡托普利及哌唑嗪等均可选择。利血平0.52mg每46小时肌注也有效。此外，也可用拉贝洛尔，它具有及双重阻滞作用，且可静脉滴注或口服。补充血容量：有出血入心包，胸腔或主动脉破裂者输血,2020/6/12,遵医附院急诊科寇雉8649999,34,需要注意的问题,合并有主动脉大分支阻塞的高血压病人，因降压能使缺血加重，不可采用降压治疗。对血压不高者，可用普奈洛尔减低心肌收缩力。,2020/6/12,遵医附院急诊科寇雉8649999,35,二、巩固治疗,对近端主动脉夹层、已破裂或濒临破裂的主动脉夹层，伴主动脉瓣关闭不全的患者应进行手术治疗。对缓慢发展的及远端主动脉夹层，可以继续内科治疗。保持收缩压于13.316.0kPa(100120mmHg)，如上述药物不满意，可加用卡托普利2550mg，3次/d，口服。,2020/6/12,遵医附院急诊科寇雉8649999,36,三、手术治疗,StanfordA型（相当于DebakeyI型和II型）需要外科手术治疗。DebakeyI型手术方式为升主动脉+主动脉弓人工血管置换术+改良支架象鼻手术。(升主动脉主动脉弓人工血管置换术支架“象鼻”术)DebakeyII型手术方式为升主动脉人工血管置换术。如果合并主动脉瓣关闭不全或冠状动脉受累，同时需做主动脉瓣置换术和Bentall手术。(Bental1手术+主动脉弓人工血管置换支架“象鼻”术),2020/6/12,遵医附院急诊科寇雉8649999,37,四、介入治疗,目前StanfordB型（相当于DeBakeyIII型）的首选经皮覆膜支架置入术，必要时外科手术治疗。(介入支架),2020/6/12,遵医附院急诊科寇雉8649999,38,图片,2020/6/12,遵医附院急诊科寇雉8649999,39,夹层破口段行人工血管置换术,2020/6/12,遵医附院急诊科寇雉8649999,40,术中支架,2020/6/12,遵医附院急诊科寇雉8649999,41,主动脉夹层,2020/6/12,遵医附院急诊科寇雉8649999,42,主动脉夹层伴右髂外动脉及股动脉栓塞,2020/6/12,遵医附院急诊科寇雉8649999,4