第四十三章妇产科手术配合

第四十三章妇产科手术合作986第一节全子宫切除术和986第二节经腹子宫肌瘤切除术和987第三节卵巢囊肿切除术的合作988第四节卵巢癌细胞减灭术手术和989第五节宫颈癌根治手术和990第6节阴式子宫切除和阴道前后壁修补术的手术配合991第七节阴道无张力尿道中段悬垂术(TVT-O术)阴道后壁修补术993第八节宫颈锥形切除994第9节外阴扩大局部切除术两侧腹股沟淋巴结清扫术994第10节腹腔镜卵巢囊肿切除术的手术合作995第11节腹腔镜全子宫切除996第12节腹腔镜下子宫肌瘤摘除997第13节宫腔镜检查和治疗998第14节腹腔镜下内膜癌分期术999第15节腹腔镜辅助下根治性宫颈切除999第16节剖腹产术1000第四十三章妇产科手术合作第一节全子宫切除术的手术配合1、适应症子宫及其邻近组织的各种良性和恶性疾病。2 .麻醉方法全身麻醉、硬膜外麻醉、腰硬联合麻醉。3 .手术体位呈仰卧位。4 .特殊用品双爪钳子、有齿血管钳子、普通纱布1片，可吸收线。5 .手术合作(1)铺上通常的褥子，探查骨盆腔。(2)用双爪钳将子宫拉向切口外。(3)排气肠管后，7号缝合切断左侧圆韧带，用同样的方法处理右侧。(4)打开左阔韧带前后叶，夹住左侧输卵管和卵巢固有韧带，用7号缝合、4号缝合加强，用同法处理右侧。(5)打开膀胱折回腹膜，压下膀胱。(6)用平宫颈垂直钳切断左侧宫动静脉，用7号线结扎切断端，用4号线加固，用同样的方法处理对侧。(7)依次夹住两侧主韧带和骶骨韧带，切断，缝合到7号。(8)再检查膀胱足够，左侧积隆电切开阴道，沿积隆环切开子宫，酒精线条堵塞阴道，连续锁住并缝合阴道末端，用细针细线缝合小出血点。(9)清洗了骨盆，创面没有活跃的出血，检查纱布器具后，依次封闭腹腔缝合皮。(10 )手术结束后，取出阴道内的丝线。第二节经腹子宫肌瘤切除术的合作1 .适应症子宫多发肌瘤，有生育要求的女性。2 .麻醉方式全身麻醉或硬膜外麻醉。3 .手术体位仰卧位。4 .特殊用品和子宫切除术分别准备子宫收缩素或垂体后叶素。5 .手术合作(1)探查普通的消毒垫、盆腔。(2)抽出子宫，用肌瘤切开肌肉壁，用爱丽丝钳子夹住肌瘤，用手分离肌瘤，使钳子向一个方向旋转拉。 取出肌瘤止血，用0号缝合。(3)在清除所有肌瘤后，准确地数了一下肚子。第三节卵巢囊肿摘除术的合作1 .卵巢良性肿瘤的适应证。2 .麻醉方式全身麻醉或硬膜外麻醉。3 .手术体位为仰卧位。4 .特殊用品0号吸收线，3-0吸收线，血管钳子弯曲。5 .手术合作(1)铺上通常的消毒垫子、保护皮膜和无菌片，探查骨盆腔。(2)将囊肿从腹腔中拉出，用10号刀片在囊胞上划上一口，用蚊式钳子夹住小口的边缘，用纱布钝地将囊胞分离取出，用3-0吸收线链，缝合切口。(3)勘探另一侧卵巢。(4)复盖检查用品、通常的肚子、伤口。第四节卵巢癌细胞减灭术的手术配合1 .适应卵巢癌。2 .麻醉方式硬膜外麻醉、全身麻醉。3 .手术体位仰卧位(头低20 )。4 .特殊器械准备一套深部手术器械。5 .手术合作(1)患者取平卧位，取常规消毒垫，下腹左邻中间纵切，切开皮肤、皮下组织、筋膜和腹膜，进入腹腔，探查腹腔内。(2)留下腹水或腹腔冲洗液。(3)全子宫切除术切除子宫。(4)切除大视网膜4号线结扎，清扫腹腔各淋巴结，1号线结扎。(5)骨盆淋巴结清扫与分期、预后和术后治疗的选择有关。 应依次清扫两侧髂骨内、髂骨外、闭孔淋巴结，将两侧髂骨外及腹主动脉旁淋巴结清扫到肠系膜下动脉水平。 此时准备直角钳子、静脉牵引、无齿卵圆钳子、1号线结扎或缝合。(6)彻底清洗盆腹腔，调查无活跃出血。 小针细线关闭后腹膜。 在阴道内放置一根t型引流管。(7)用通常的方法切除阑尾。 小针中线缝合包埋断端。(8)通常关闭腹腔。 取出阴道纱布。第五节宫颈癌根治手术的合作1 .适应被确认感染的宫颈癌患者。2 .麻醉方式全身麻醉。3 .手术体位为仰卧位。4 .特殊用物窥视具、卵圆钳子、宽纱布4根。5 .手术合作(1)通常的消毒垫，取下腹左邻正中间的纵向切开长度约20cm，将腹一段一段地打开，进入腹腔内，探查子宫。(2)用双爪钳夹住子宫，将子宫从骨盆中拉出。 夹7号，缝合左侧圆韧带，展开韧带前后叶，解剖输尿管，夹7号，双重缝合左侧卵巢固有韧带，用同样的方法处理对侧。(3)切开膀胱子宫反折腹膜，压下膀胱。(4)暴露左侧髂骨外血管，从外和内远处清扫骨盆淋巴结，1号线结扎或相遇。 用同法处理另一边。(5)髂内动脉起始部隔着7号线双重结扎子宫动脉。 将左侧输尿管与后腹膜分离，打开膀胱侧窝、直肠侧窝和阴道直肠间隙。 用同法处理另一边。(6)百克钳子电凝左侧主韧带和部分子宫骶韧带，剪刀切断。(7)两根直角钳从两侧夹阴道，心耳钳夹宫颈下阴道，用距宫颈3cm的皮刀切开阴道，切除标本。 两条1-0 EHTICON线从两侧分别连续连接锁缘缝合阴道的末端。(8)冲洗、阴道留置“t”管引流。(9)将两侧卵巢缝合在两侧结肠侧沟、银夹子标志上。(10 )清点纱布器械无误后，阶段性地闭腹。第6节阴式子宫切除和阴道前后壁修补术的配合1 .适应症子宫下垂。2 .麻醉方式硬膜外麻醉。3 .手术体位膀胱石切位。4 .特殊用重锤、阴道拉钩2个、窥视具、海绵钳子、宫颈钳子。5 .手术合作(1)消毒会阴和阴道：第1片错碘海绵消毒会阴部皮肤，第2片刷牙阴道。(2)三角针1号线将小阴唇缝在小毛巾上，金属导管排尿，测定膀胱底部的位置。(3)Allis钳牵引宫颈，电刀在离宫颈1cm的阴道前壁膀胱沟下切弧，到达宫颈两侧，达到宫颈筋膜。 沿宫颈上钝性分离，上推膀胱和尿道。(4)将宫颈粘膜切开到后轮，下压直肠。 剪刀，胖针的7号线和4号线将左侧的子宫骶韧带和主韧带双重缝合标记，用同样的方法处理对侧。(5)剪刀切开膀胱腹膜的折回和后积隆，进入骨盆。 线分别标记前后腹膜。 钳子切断、小胖针7号线双缝用结扎左侧子宫动静脉的同样方法处理右侧。(6)向上分割剪刀，切断，胖针的7号线双重缝合左侧的圆韧带，卵巢固有韧带和输卵管，4号线显示圆韧带。 从左侧取出子宫，切断右侧圆韧带、卵巢固有韧带和输卵管。 完全切除子宫取出。(7)Allis钳拉动阴道前壁的切口，剪刀进入阴道壁与膀胱壁之间，剪刀尖紧贴阴道壁，向尿道口方向从膀胱分离阴道壁的粘膜，到达尿道口下约2cm，纵切阴道前壁。(8)用Allis钳夹住切断的阴道前壁，向两侧拉，使切口下的膀胱露出。 用剪刀从中线两侧分离阴道壁和膀胱壁，切除多馀的阴道前壁。 4号线包埋膀胱。 4号线断续地缝合膀胱筋膜来加强。 1-0维乔线断续地缝合阴道前壁粘膜层。(9)切开阴道后壁前端粘膜长度约3cm，两侧分离阴道粘膜，三角切除阴道粘膜的一部分。 1-0薇乔线缝合固定阴道断端左侧和前后腹膜左侧、左侧圆韧带、主骶韧带，同法处理对侧，在中间留置烟草引流管。 再导尿。(10 )用两个Allis钳子夹住会阴部皮肤，切下会阴部皮肤约3cm，将剪刀放入阴道壁和直肠之间，剪刀尖接触阴道壁，阴道前端方向分离阴道壁粘膜，阴道后壁向下切，纵向切阴道前壁。 Allis钳子夹着已经切开的阴道后壁向两侧拉，露出切口下的直肠。 用圆刃从中线两侧分离阴道壁和直肠壁，切除多势阴道后壁。 4号线包埋直肠。 4号线断续地缝合加强。 1-0维乔线间断缝合阴道后壁粘膜层。(11 )会阴皮肤切开线缝合三针。 取出留置的烟引流，往阴道里放油压迫止血。 检查肛门。 放置输尿管。第七节阴道无张力尿道中段悬垂术(TVT-O术)阴道后壁修补术1 .适应症张力性尿失禁。2 .麻醉方法静脉全麻和局部麻醉。3 .手术体位膀胱石切位。4 .特殊用物导向棒、拉针器、膀胱镜器具、TVT-O背带1根、2-0、3-0吸收线。5 .手术合作(1)用阴式手术方法对会阴、垫物进行消毒。(2)消毒尿道口，用金属导管和转台向患者导尿。(3)设计尿道口上2cm水平，以大腿褶内2cm作为TOT的起点。 在尿道下1cm的粘膜下注射生理盐水形成“水敷”。(4)纵向切开4)2cm阴道粘膜层，45度以上，分离左右阴道粘膜及其下组织间隙，在两耻骨上放下支。(5)TOT针从阴道切口贯通，上45度紧贴闭孔内缘贯通，皮下潜行到设计点。 用同样的方法操作相反的一侧。(6)照常调整背带，拔掉背带外的塑料外套。 调整背带的紧张度，剪去多馀的TOT带。 修剪前壁粘膜后，1-0 Dexon线连续缝合阴道粘膜。 肛门检查(-)。(7)留下一根输尿管，清洗尿液。 油线缠着阴道。第八节宫颈锥形切除1 .适应证宫颈内乳头病变(CIN)。2 .麻醉方式静脉全身麻醉。3 .手术体位为切石位，头低20度。4 .准备切割器具、碘酒棉棒、碘仿丝条、油丝。5 .手术合作(1)用阴式手术消毒会阴和阴道。(2)消毒尿道口，金属输尿管导尿。 窥视器暴露宫颈，碘化再次消毒宫颈和阴道，碘酒棉棒涂宫颈，看是否着色。(3)用3)10ml空针提取肾上腺素盐，注射到宫颈。(4)宫颈钳子夹着宫颈拉出。 依次扩张子宫至6日，亚历克斯钳夹于12时距病变0.5cm，尖刀环状切开宫颈粘膜，沿此切开向内锥切开子宫颈管，锥形切除宫颈，进行电凝止血。(5)在宫口内放置6号子宫扩张棒，0号可以在宫颈的两端分别缝合8字取出。 检查有无渗出，用盐水清洗宫颈阴道，颈管内装碘仿丝条。 术后导管。(6)切取的标本12点显示所有的线。 第9节外阴扩大局部切除术两侧腹股沟淋巴结清扫术1、适应证明确诊断的外阴癌患者。2 .麻醉方式全身麻醉。3 .手术体位为截石位。4 .手术合作(1)通常的消毒垫、切口选择两侧腹股沟部外阴三切口。(2)在外阴病灶外侧2cm处切开皮肤，达到筋膜层，提拉肿物，从周围分离组织。 左手食指进入直肠进行指导，完全切除肿物和周围组织。(3)0号可用吸收线断续缝合皮下组织和阴道粘膜，用线缝合皮肤。 术后留下输尿管。(4)在右侧腹股沟韧带上方行走，进行长约6cm的斜形切开。 阶段性切开腹部皮肤，切除腹股沟浅层淋巴结。 暴露右大隐静脉，切断结扎，暴露右侧大腿动静脉后，切除腹股沟深淋巴结。 减张闭合创面，线断续地缝合皮肤。 用同样的方法处理左侧。第10节腹腔镜卵巢囊肿摘除术的合作1 .卵巢囊肿的适应证。2 .麻醉方式全身麻醉。3 .手术体位头低足高位。4 .物品准备妇科腔镜器具。5 .手术合作(1)腹部、会阴和阴道消毒：第1片错碘海绵消毒会阴部皮肤，第2片刷阴道，更换卵圆钳和消毒垫，用碘酒和酒精消毒腹部皮肤。(2)放置导管，消毒宫颈，举起子宫器。(3)第11号刀片切开脐部皮肤，用毛巾钳夹住脐周皮肤提起，腹针脐部穿刺、人工腹。 右下腹部、脐部分别放置10mm打孔器，左下腹部放置5mm打孔器。(4)切开卵巢囊肿表面的被膜、囊皮，吸引内容液。 剥离卵巢囊肿的囊壁，取出囊壁和内容物，卵巢剥离面电凝固止血、清洗。(5)缝合腹部切开。第11节腹腔镜全子宫切除1、适应症子宫及其邻近组织的各种良性和恶性疾病。2 .麻醉方式全身麻醉。3 .手术体位为采石位，头低脚高。4 .物品准备腹腔镜子宫常规和特殊器械、外科站。5 .手术合作(1)消毒腹部、会阴、阴道。(2)放置输尿管，消毒宫颈，在瓷头上提起子宫器。(3)第11号叶片切开脐部皮肤，用毛巾钳提取脐周皮肤，腹针穿刺，人工腹后脐部设置10mm穿孔器，左下腹部设置2个5mm穿孔器，右下腹部设置1个5mm穿孔器。(4)双极性电凝双侧骨盆漏斗韧带，切开分别电凝，切开双侧宽韧带前后叶达到宫颈内口水平。 打开膀胱腹膜折回，按下膀胱。(5)双极电凝左侧宫腋组织、单极切断。 用同样的方法处理右侧。(6)双极性电凝，切断左侧子宫动静脉，用同样的方法处理右侧。(7)双极电凝后，单极依次切断两侧主韧带和子宫骶韧带，环状切除子宫。(8)从阴道中取出全子宫。(9)1-0吸收线用8字缝合阴道末端，可在阴道内放置1根t管。(10 )清洗骨盆，检查各创面无活跃出血，留置“t”管。(11 )检查物品缝合和腹腔镜穿刺孔。第12节腹腔镜下子宫肌瘤摘除1 .适应症单发或肌瘤数量少的子宫肌瘤患者。2 .麻醉方式全身麻醉。3、手术体位两脚分开，头低脚高。4 .物品准备腹腔镜子宫常规和特殊器械、肌瘤钻头。5 .手术合作(1)常规消毒、铺毛巾、导尿、舞台下放置子宫器。(2)第11号刀片切开脐部皮肤，毛巾钳子提取脐周皮肤，进行腹针穿刺，人工腹后脐部设置10mm穿孔器，左下腹部设置5mm穿孔器，右下腹部设置10mm穿孔器。(3)探测，肌瘤假被膜下注射垂体后叶氯盐水，双极电凝设计切口，用单极电刀切开肌瘤表面子宫浆肌层和假被膜。(4)用爪钳夹起肌瘤，双极性电凝肌层，钝锐结合去除肌瘤，止血、整形1-0维乔线缝合创面。(5)用肌瘤钻头挖掘肌瘤。(6)用生理盐水冲洗骨盆，调查无活跃出血。第十三节宫腔镜检查和治疗1 .适应症宫颈或宫腔息肉。2 .麻醉方式全身麻醉。3 .手术体位为截石位。4、物品准备宫腔镜治疗：治疗镜(12