冠心病患者血脂异常的正确处理附病例分析讨论PPT课件胡大一.ppt

例1讨论,一.问题：1.初诊的心内科患者,必须检查血脂?是否2.疑有CHD或CHD等危症者必须检查血脂?是否,1.已有冠心病、脑血管病或周围动脉硬化者。2.有高血压、糖尿病、肥胖或吸烟者。3.有冠心病及动脉粥样硬化家族史者，尤其是直系亲属中有早发病或早病死者。4.有黄瘤或黄疣者。5.有家族性血脂异常者。6.40岁以上男性。7.绝经后女性。,-中国血脂异常防治建议,二.哪些重点对象必须检查血脂?,安全指标的重要性（例2）,门诊病历号：488367就诊日期03-0317病史摘要：李XX，女，52岁，近20多天于饱食后赶路时胸骨后闷痛，停止走步稍息即缓解。血压血糖均正常。ECG：静息ECG正常，胸痛发作时，ECG胸前导联ST段明显水平型压低伴冠状T实验室检查：TC4.9mmol/L(189.5mg/dL)TG2.26mmol/L(200mg/dL)HDL-C0.9mmol/L(34.8mg/dL)LDL-C2.95mmol/L(114.2mg/dL)临床诊断：CHD初发劳力性AP；混合型血脂异常,例2讨论,问题：1.本例虽然检查了血脂,但是仍有重要不足?是否1)应补查安全指标?是否2)一开始就应该将血脂与安全指标一起查?是否3)必须查的血脂项目是TC,TG,HDL-C,LDL-C?是否4)基本的安全指标为ALT,CK?是否2.本例血脂未达标?是否1)首先应考虑LDL-C达标?是否2)首选药物应该是他汀类?是否3)可以先用常规剂量?是否,调脂治疗中血脂与安全指标的监测,一、服调脂药68周时应复查血脂及安全指标：血脂查TC、TG、HDL-C，LDL-C安全指标查ALT、CK二、按血脂水平判定疗效，疗效不满意时，应考虑增大剂量或更换调脂药品种三、ALT正常上限3倍和或CK正常上限5倍，应减量或停药四、若有异常监测指标，应定期复查，追踪到恢复正常为止。,选药与何时开始服药（例3）,住院病历号：488369住院日期030320病史摘要：王XX，男，62岁，近一年来骑车上下班时就胸痛，尤其是在上坡及顶风行驶时，常被迫停止前进稍息好转，平时ECG正常，平板运动试验阳性（），为进行冠造PCI而住院。患者血压正常，血糖、肝肾功能均正常，无烟酒嗜好入院查体：心、肺、肝、脾未见阳性体征实验室检查：*TC10.1mmol/L(360mg/dL),*TG2.6mmol/L(230mg/dL),*HDL-C1.0mmol/L(39mg/dL),*LDL-C7.1mmol/L(275mg/dL),*ALT、CK、BUN、Cr均正常,例3讨论,一.本例诊断：CHD、劳力性AP、混合型血脂异常?是否二.治疗的首要目标是降低LDL-C?是否三.首选药物是他汀类药?是否四.应该用较强的力度,较大的剂量?是否五.至少在出院前就必须用上调脂药?是否,药物选择,一.高胆固醇血症-首选他汀类药二.高甘油三酯血症-首选贝特类药三.低HDL-C血症-治疗性生活方式改变（TLC），选药待定四.混合型血脂异常-以TC升高为主：首选他汀类药-若TG500mg/dL：首选贝特类或烟酸类药先降低TG,-如TG500mg/dL仍将LDL-C达标作为首要目标，非HDL-C作为次要目标。,应尽早开始服药（例4）,住院病历号：488599住院日期：030606病史摘要：高XX，男性，60岁，平素体健，血压正常，否认糖尿病，030606清晨慢跑中突然剧烈胸痛，出大汗，急来急诊，查ECG示急性下壁MI，入CCU，一个月前查体血糖、肝肾功能正常，血脂不详诊断：冠心病AMI（下壁）,例4讨论,一.本例诊断CHD.AMI(下壁)?是否二.应该在AMI发病24小时内测定血脂值?是否三.应该尽早服用他汀类调药?是否四.对AMI入院者,在未知血脂测定结果时可以先服他汀类药?是否五.用药剂量至少一开始可以大些,其后再按血脂水平调整?是否,何时开始服调脂药,血脂异常者应按NCEPATPIII或“中国血脂异常防治建议”进行处理因冠心病及其等危症住院者，出院前应给予服药ACS、PCI、CABG者应尽早给药他汀类药调脂作用外，还可抗炎、抗血凝、改善内皮功能，稳定斑块,缓解心绞痛等,急性冠脉综合征早期应用他汀类药,月,月,信不信由你！,可以想象有一天，我们会在急诊室使用静脉注射的他汀类药物。,DavidWaters.MD.Circulation1999,99:3215-3217,常用调脂药,一.胆酸螯合剂（树脂类）烤来烯胺（消胆胺）；烤来替泊（降胆宁）二.他汀类（HMG-CoA还原酶抑制剂）洛伐他汀（美降之）；辛伐他汀（舒降之）；普伐他汀（普拉固、美百乐镇）；氟伐他汀（来适可）；阿伐他汀（立普妥、阿乐）；血脂康胶囊三.烟酸及其衍生物烟酸；烟酸肌醇脂；阿西莫司（乐脂平,益平）,常用调脂药,四.贝特类（苯氧芳酸类）氯贝特（安妥明）；非诺贝特（力平之）；苯扎贝特（必降脂、脂康平、阿贝他）；益多酯（特调脂、洛尼特）；吉非贝齐（诺衡、康利脂、洁脂）五.胆固醇吸收抑制剂(ezetimibe)六.其它普鲁布考（丙丁酚）；弹性酶；泛硫乙胺（潘特生）；海鱼油制剂（多烯康、脉乐康、鱼油烯康）中草药制剂（绞股兰、藻酸双酯钠、月见草油、脂必妥）,用什么药物治疗更好？,他汀类药物降脂疗效对比,Circulation,2000;101:207,204080-32%-41%4-8%-15-25%,CURVES试验:立普妥与其它他汀类降LDL-C作用的比较,显著低于立普妥10mg(P0.02).显著低于立普妥20mg(P0.01).显著优于相当剂量的其它他汀(P0.01).表中未显示降脂作用不同对临床结果的影响,平均LDL-C变化百分数,-50,-40,-30,-20,-10,剂量(mg),-60,20,40,80,10,洛伐他汀（40mgbid),立普妥(80mgqd),*,*,*,*,*,*,辛伐他汀,普伐他汀,JonesP,KafonekS,LauroraI,HunninghakeD,fortheCURVESInvestigators.AmJCardiol.1998;81:582-587.,*,氟伐他汀,关于联合用药（例5）,病历号：500001就诊日期03-08-08病史摘要：陈XX，男性，58岁，3年前广泛前壁AMI，一年前行PCI术植入支架3个，患者血压、血糖均正常，血脂TC、TG都明显异常，服他汀类药TC明显改善，但TG仍明显异常，服贝特类药TG明显改善，TC仍明显异常。现已停调脂药2个月，复查ALT、CK、BUN、Cr均正常TC10.3mmol/L(400mg/dL)TG4.5mmol/L(400mg/dL)HDL-C0.8mmol/L(30mg/dL)LDL-C7.5mmol/L(290mg/dL),例5讨论,一.先用大剂量阿托伐他汀或辛伐他汀?是否二.用他汀类药和3脂肪酸(脉络康等鱼油制剂)?是否三.他汀类+贝特类药?是否四.消胆胺+贝特类药?是否,关于联合用药,目的：减小剂量，降低毒性，增强疗效（协同作用）对象：严重血脂异常，尤是严重混合型血脂异常者警惕：毒性增加，引发致命的横纹肌溶解症,国内主流倾向,1.首选单药治疗2.进行联合用药应十分慎重，考虑疗效与风险3.必须联合用药时，应从较小剂量开始，慎密观察临床反应及监测安全指标（CK、ALT）4.ALT大于正常上限倍、CK大于正常上限倍即应考虑减量或停药,关于高TG低HDL-C血症（例6）,病历号：500100就诊日期031212病史摘要：丁XX，女性，68岁，糖尿病10年，血压高10年，血脂异常20年，肝、肾功能、CK均正常，未服过调脂药，三年前因突发性胸痛、大汗急诊住院确诊广泛前壁AMI，行急症PCI术，其后至今无症状近日血脂测定结果：*TC4.7mmol/L(180mg/dL)*TG5.1mmol/L(450mg/dL)*HDL-C0.7mmol/L(29mg/dL)*LDL-C1.6mmol/L(61mg/dL)-直接测定*血糖、ALT、CK、BUN、Cr均在正常范围,例6讨论,一.NCEPATPIII调脂治疗防治CHD首要目标是降低LDL-C?是否二.本例TC、LDL-C均在可接受范围?是否三.本例主要问题是TG太高，HDL-C太低?是否四.本例应考虑非HDL-C，其实就