手部肌腱损伤及修复.ppt

手部肌腱损伤及修复,主要内容,应用解剖肌腱缝合技术肌腱移植技术肌腱愈合机制,肌腱粘连形成及预防指屈肌腱损伤的修复指伸肌腱损伤的修复,主要内容,应用解剖肌腱缝合技术肌腱移植技术肌腱愈合机制,肌腱粘连形成及预防指屈肌腱损伤的修复指伸肌腱损伤的修复,肌腱应用解剖,是什么?,有多少?,分类,根据肌肉部位：手内肌肌腱手外肌肌腱根据肌腱止点部位：腕部拇指手指根据功能：屈伸,伸肌腱-拇指,伸肌腱-手指,伸肌腱-腕部,屈肌腱-腕部,屈肌腱-拇、手指,屈肌腱-拇、手指,肌腱应用解剖-小结,屈伸合计腕部336拇指134食指224中指213环指213小指224合计121224,主要内容,应用解剖肌腱缝合技术肌腱移植技术肌腱愈合机制,肌腱粘连形成及预防指屈肌腱损伤的修复指伸肌腱损伤的修复,一期修复的特定指征是受伤时间短的整洁伤，感染机会少，操作较易，效果较好者，目前已经不再坚持68小时是一期修复的时限，伤后二周到一个月内做一期修复仍可获得良好效果，只要断腱能直接吻合，任何时候修复都可以，但主张愈早愈好，术后早期被动伸指活动，是减少术后肌腱粘连的有效措施，确能改善鞘管内屈肌腱修复的疗效,肌腱缝合技术,肌腱端端缝合法BunnellKessler肌腱编织缝合法骨肌腱缝合法,常用缝合材料,Kessler缝合法,Bunnell缝合法,编织缝合法,骨肌腱缝合法,缝合时的无创技术,主要内容,应用解剖肌腱缝合技术肌腱移植技术肌腱愈合机制,肌腱粘连形成及预防指屈肌腱损伤的修复指伸肌腱损伤的修复,肌腱移植技术,自体肌腱移植术不带血供(掌长、趾长、跖、阔筋膜、指浅屈)带血供同种异体肌腱移植术人工肌腱移植术废弃肌腱移植术,掌长肌腱切取术,趾长伸肌腱切取术,跖肌腱切取术,人工肌腱移植术-期,人工肌腱移植术-期,主要内容,应用解剖肌腱缝合技术肌腱移植技术肌腱愈合机制,肌腱粘连形成及预防指屈肌腱损伤的修复指伸肌腱损伤的修复,肌腱的血供,肌腱的血供,肌腱外源性愈合Back(1953)、Potenza(1962)：肌腱本身无自主愈合能力，肌腱愈合损伤肌腱附近的组织，如滑膜、腱鞘和腱周组织毛细血管增生，长入肉芽组织，腱鞘成纤维细胞和炎性细胞的参与完成。,肌腱内源性愈合Arm（1963）、Golberman（1963）、Dehm（1971）等研究证实肌腱本身有修复能力，通过肌腱细胞的增殖完成。愈合过程由滑液直接营养腱细胞。,Lundborg、Matthews等将兔一段趾深屈肌腱鞘切成两端，端端缝合后放入髌上囊内，浸浴在滑液中，在无血供的条件下，数周后肌腱缝合创面的浅层细胞增殖愈合，断端变圆钝，未见粘连形成。,Lundborg研究证实肌腱愈合过程中，内、外源性愈合同时存在。无创技术、非绞窄性缝合、保留或重建腱鞘及早期活动的情况下，以内源性愈合为主。反之，则以外源性愈合为主。,Lundborg、Matthews等将兔一段趾深屈肌腱鞘切成两端，端端缝合后放入髌上囊内，浸浴在滑液中，在无血供的条件下，数周后肌腱缝合创面的浅层细胞增殖愈合，断端变圆钝，未见粘连形成。,Lundborg研究证实肌腱愈合过程中，内、外源性愈合同时存在。无创技术、非绞窄性缝合、保留或重建腱鞘及早期活动的情况下，以内源性愈合为主。反之，则以外源性愈合为主。,肌腱愈合的组织学变化,肌腱断端正确缝合后，其愈合情况进展如下：第一周为纤维架形成期腱断端约1.0.5cm红肿梭形、周围结缔组织和血管增生，断端间隙由胶样物质充填，由腱的附属组织、腱鞘、腱周组织、腱外膜及腱内膜生长纤维母细胞，伸入断端，构成纤维样临时支架，腱细胞至45天后开始生长。,第二周为结缔组织增生期腱肿胀充血显著，纤维支架由结缔组织替代。自第八天开始由肌腱细胞发生的肌腱纤维，经过结缔组织和胶样物质的肿块相对生长。至二周未肌腱断端间隙完全由肌腱纤维组织充填，但不坚实,第三周肌腱胶原纤维形成期红肿开始减退，肌腱细胞分裂增殖，腱断端间隙完全为结缔组织和肌腱胶原纤维充填，且连接比较坚固，同时二断端连接处与其周围开始互相分离，便于肌腱滑动,第四周为吸收期肿胀消失，充血减退，肌腱与周围组织之间联系松弛，便于滑动,主要内容,应用解剖肌腱缝合技术肌腱移植技术肌腱愈合机制,肌腱粘连形成及预防指屈肌腱损伤的修复指伸肌腱损伤的修复,李葆华等，完整的壁层滑膜与愈合的肌腱及其周围组织之间粘连仍不可避免,李葆华等，腱鞘的脏层和壁层滑膜是细胞增生最早和最活跃的部位，也是屈肌腱愈合过程中修复细胞的主要来源。同时存在腱细胞内源性愈合的活性，但比滑膜细胞要晚。,损伤肌腱的修复必然产生粘连肌腱粘连必然影响肌腱滑动,预防肌腱粘连是提高肌腱修复效果的关键，是手外科医师的面临的重要问题,促进肌腱的内源性愈合抑制和减轻外源性愈合,预防肌腱粘连的基本原则,肌腱粘连防治现状方法多种多样均有一定效果尚未根本解决,问题严重的肌腱损伤，则根本无法保留和修复腱鞘筋膜修复或合成膜修复也会粘连完全完整腱鞘内修复的肌腱，不平整的肌腱缝合处与腱鞘摩擦的轻微损伤、修复肌腱愈合过程中周围的组织细胞参与，粘连不可避免,材料：人胎羊膜、生物膜、自体静脉、几丁质薄膜、聚已内酯（PCL）/聚乳酯（PLA）薄膜、脂肪瓣、金箔等,问题目前还不成熟，尚未能推广应用生物、非生物材料物理屏障是否会影响肌腱愈合？,三、化学物质的屏障,目的：阻止粘连形成促进肌腱愈合,常用药物二甲基硅油、几丁聚糖、玻璃酸钠、胶原酶、透明质酸钠、5氟尿嘧啶（5-FU）、90%的聚乙烯醇（PVA-H）、抗粘连凝胶ADCON-T/N。,问题目前尚未能推广应用药物作用的可靠性寻找新的有效药物,四、生长因子预防肌腱粘连,目的加速和调节伤口愈合过程,问题尚处于研究的初步阶段目前限于实验研究,五、术后早期有控制的功能锻炼,目的减少肌腱粘连形成,屈肌腱修复后早期被动活动装置,单纯手指屈曲时，肌腱在鞘内的滑动不充分，腕和手指的协同运动可增加肌腱的滑动范围,问题断端间间隙形成肌腱断裂的危险,六、手术技术目的：减少手术创伤减轻肌腱粘连,手术操作仍是减轻肌腱粘连的重要因素,主要内容,应用解剖肌腱缝合技术肌腱移植技术肌腱愈合机制,肌腱粘连形成及预防指屈肌腱损伤的修复指伸肌腱损伤的修复,指屈肌腱损伤的修复,屈指肌腱分区各区屈指肌腱损伤的修复,屈肌腱分区,屈肌腱分区,区屈肌腱损伤修复,修复原则：远端1cm-止点前移远端1cm-端端吻合,区屈肌腱损伤修复,修复原则：单浅腱断-可不修单深腱断-修深、浅均断-同时修部分断裂横断面60%-评估扳机指风险风险过大，修整断裂部分,滑车修复,区屈肌腱损伤修复,修复原则：单浅腱断-不修深、浅均断-修深切浅,区屈肌腱损伤修复,修复原则：切除浅腱远、近各一段修指深、拇长、正中神经畅开腕横韧带,区屈肌腱损伤修复,修复原则：均应早期修复,术后制动与活动,主要内容,应用解剖肌腱缝合技术肌腱移植技术肌腱愈合机制,肌腱粘连形成及预防指屈肌腱损伤的修复指伸肌腱损伤的修复,指伸肌腱损伤的修复,指伸肌腱分区各区伸指肌腱损伤的修复,指伸肌腱分区,区伸肌腱损伤修复,新鲜损伤修复术陈旧性损伤(锤状指)修复术,新鲜损伤修复术-1,外固定,闭合性的止点附近的撕脱，通常采用指夹板固定6-8周，夜间伸直固定1周,新鲜损伤修复术-2,直接缝合,新鲜损伤修复术-3,撕脱骨片切开复位内周定伸肌腱修复,克氏针,新鲜损伤修复术-3,撕脱骨片切开复位内固定