宫颈病变的过度治疗问题VIP

宫颈病变的过度治疗问题 【摘 要】 子宫颈病变是指在宫颈部位发生的各种病变，包括宫颈良性病变、宫颈上皮内瘤变（CIN）、宫颈癌等。近年来，随着生活水平的提高、医学知识的普及、诊断技术的提高以及妇女保健意识的增强，多数宫颈疾病能够得到早期诊断和及时治疗。本文针对不同类型的宫颈病变是否需要治疗、应该采取何种方法治疗以及各种治疗方法的适应证等问题进行讨论，旨在使宫颈病变的治疗更加规范化和人性化。 【关键词】 宫颈病变 过度治疗 宫颈上皮内瘤变 1 宫颈病变治疗中存在的过度现象 1.1 对不需治疗的患者实施了治疗对不属于宫颈感染性疾病、无临床症状、且未合并其他宫颈病变的宫颈肥大、宫颈纳氏囊肿和宫颈柱状上皮异位这些不需治疗的良性病变和生理现象以及一部分可随访的CIN不伴有临床症状、阴道镜未见明显异常，人乳头瘤病毒（HPV）阴性患者实施了治疗。 1.2 对需要治疗的宫颈病变选择了不恰当的治疗方法如可以选择激光、电灼、冷冻、微波和聚焦超声等物理疗法治疗的宫颈息肉、真性糜烂和CIN患者选择了宫颈环形电切术（Loop electrical excision procedure.LEEP）；可以选择宫颈锥切的年轻CIN患者和可以选择宫颈广泛切除的有生育要求的早期宫颈癌患者选择了子宫切除；年轻的宫颈癌患者行子宫切除的同时切除双侧卵巢等。 2 过度治疗的原因 2.1 患者因素由于缺乏医学知识，患者认为只要看病，医生就得诊断出疾病，只要有病，就一定要治疗，这样才是“负责任”的医生、才是“高明”的医生。 2.2 医生因素 （1）诊治过程的不规范：比如，目前对宫颈癌及癌前病变的筛查主要采用细胞学（TCT）和HPV检测、阴道镜、组织学三阶梯程序。TCT和HPV检测是宫颈病变检查的基本方法。当TCT和HPV检测有异常时，需行阴道镜检查，并在可疑部位取活检。目前存在的问题表现在不做基本的TCT检查和必要时的HPV检测，只凭肉眼观察异常即选择治疗，或在没有 TCT和 HPV检查的前提下，直接选择阴道镜，凭阴道镜影像做诊断，甚至在没有取活组织病检的情况下，做出CIN的诊断；此外还有只凭TCT和 HPV结果，不做病理检查直接实施治疗的现象。 （2）追求医院经济效益：无细胞学筛查，只要宫颈不光滑就进行有创的活检。 （3）对患者对现有疾病能否继续发展或向恶性转化的担心，为减少不能预计的疾病进展可能带来的医疗纠纷，不考虑实施治疗可能带来的并发症和不利后果，对本可以随访的病变过早的实施干预治疗，实际上是一种逃避医疗纠纷的心理。 3 过度治疗的弊端 过度治疗会使患者在承担着经济负担的同时，也不同程度地承受着治疗本身可能带来的不利。正常宫颈柱状上皮可以分泌粘液，并形成粘液栓，一方需起润滑阴道作用，另一方面起预防感染的屏障作用；此外，当宫颈锥切过深，达宫颈内口，可造成宫颈功能不全，导致出现流产等并发症；物理治疗后短期阴道分泌物增多、结痴脱落出血、继发感染、短时间内禁止性生活等也都是患者需要面对的问题。 4 宫颈病变治疗方法的选择 对宫颈病变的治疗应遵循规范化、个体化和人性化原则。根据病变种类不同，选择局部用药、物理治疗泡括激光、冷冻、红外线、微波、电烧和聚焦超声）、宫颈锥切、宫颈广泛切除、子宫切除等。 4.1 宫颈良性病变主要是指宫颈炎症和宫颈增生性病变（宫颈息肉）。对良性病变的过度治疗主要源于对宫颈感染性疾病认识过程中产生的误区。以往对宫颈炎症的描述引用的是慢性宫颈炎和急性宫颈炎概念，认为慢性宫颈炎是急性宫颈炎治疗不彻底转化而来的，包括宫颈柱状上皮异位、宫颈纳氏囊肿、宫颈肥大、宫颈息肉及宫颈管虱膜炎。 目前对宫颈肥大的诊断还没有一个确定的标准，如果患者没有临床症状，不伴有其他病理改变，一般不需要治疗。 4.2 CIN发展为原位癌、浸润癌的风险分别是正常人群的20倍和7倍。 CIN 、CIN和 CIN发展到癌的危险度分别是15%，30%，45% 。CIN发展缓慢，有一定的渐进性，但也可以消退或逆转。从 CIN 、CIN和 CIN到宫颈癌要经历数年甚至十余年。对CIN患者治疗方法的选择要依据个体化原则，即根据患者年龄、婚育状况、病变的范围及级别、随诊条件等因素综合考虑。 CIN患者中15%可进一步发展，20%病变持续存在，自然消退的占65%。若这些患者不合并高危型HPV感染，可以进行定期检查、严密监测，对细胞学非典型鳞状细胞（ASCUS），HPV持续阳性，或转阴后又出现阳性的患者应行局部物理治疗。若同时有宫颈中、重度柱状上皮异位，HPV阳性，患者迫切要求治疗，无随访条件者可行局部物理或药物治疗。CIN患者可根据具体情况选择物理治疗或LEEP.CIN的患者如病理为重度非典型增生，行 LEEP或冷刀锥切术（cold knife conization CKC）同时应将切除标本做好标记。 如为原位癌，应行CKC或子宫全切除术。如锥切标本的边缘仍有CIN病灶，3个月后复查，不主张立即再次局部手术治疗。如切除标本的边缘仍有CIN病灶，在手术后1个月行阴道镜检查，酌情处理。CIN患者若年龄较大、无生育要求、无随访条件、患者有要求时，可行子宫全切。 5 正确认识宫颈锥切在宫颈病变诊治过程中的作用 宫颈锥切术包括工卫曰 （T（y是用于宫颈疾病诊断和治疗的一种手段，既可以切除病灶，也可以提供标本做病理检查。然而，目前存在着LEEP刀的滥用现象，一些医生把它当作是治疗宫颈疾病的“万能刀”，不管是不是病理现象，无论是哪一类宫颈疾病，都选择了LEEP刀。一些宫颈而积较大的宫颈柱状上皮异位或-N的患者，也被采取了LEEP刀的治疗。诊断性锥切主要适于阴道镜无法看到宫颈病变的边界，或主要病灶位于宫颈管内，超出阴道镜能检查到的范围；有细胞学或是组织学证据表明宫颈腺上皮存在癌前病变或是癌变；宫颈管诊刮术所得标本病理报告为异常或不能肯定；细胞学、阴道镜和活组织检查结果不一致；细胞学、阴道镜或活检可疑宫颈浸润癌；宫颈活检病理诊断为C到但无法明确排除宫颈微小浸润癌或浸润癌。与诊断性锥切相比，治疗性锥切以其手术时间短、恢复快、痛苦小、费用低、更易于患者接受等优势广泛应用宫颈疾病的治疗中。 综上所述，重视宫颈病变的过度治疗，严格掌握宫颈病变治疗的适应证，合理选择宫颈病变的治疗手段，更符合当今妇科疾病治疗领域中提倡的规范化、个体化、人性化和微创化原则。 参考文献 1魏丽惠. 宫颈病变诊断和治疗中的过度与不足J. 中国妇产