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,UA/NSTEMI-ACS治疗新进展,急性冠脉综合征（AcuteCoronarySyndrome，ACS）是在冠状动脉粥样硬化斑块破裂的基础上，继发完全或不完全闭塞性血栓形成的一组临床综合征。是胸痛就诊的最常见原因，发病率和死亡率很高。,ACS,对患者是灾难,急性冠脉综合征(ACS)的主要机制,动脉粥样硬化斑块突然、不可预测的破损(破裂或糜烂)血小板粘附于损伤的内皮表面并被激活血小板聚集血栓形成。,急性冠脉综合征(ACS)的分类,血管腔完全闭塞ECG：ST持续性抬高STEMI-ACS血管腔未完全闭塞ECG：ST非持续性抬高UA/NSTEMI-ACS,血管完全闭塞,心肌酶谱,CK-MBorTroponin,Troponinelevatedornot,非ST段持续抬高的急性冠脉综合征,ST段持续抬高的急性冠脉综合征,血管未完全闭塞,不稳定心绞痛，非ST段抬高心梗,ST段抬高心梗,心电图,血管腔,诊断,预后严重性,死亡/猝死,进展为ST段抬高心梗/死亡,时间就是心肌！时间就是生命！,UA/NSTEMI-ACS早期风险度分层,风险评分：TIMI风险模型：TIMI11B和ESSENCE验证PURSUIT：GRACE：GRACE和GUSTOb试验评估UA/NSTEMI患者发生死亡和缺血事件的风险，有助于：选择治疗场所；选择治疗方式。,UA/NSTEMI-ACS的治疗,四大类治疗方法抗缺血药物治疗抗血小板治疗抗凝治疗血运重建策略,抗缺血和抗心绞痛治疗,硝酸酯类药物硝酸甘油：0.5mg舌下含服，间隔5分钟，共3次。静脉滴注，48小时。硝酸酯类：消心痛等,抗缺血和抗心绞痛治疗,受体阻滞剂：口服应用24小时内开始，（,A）静脉应用：高危以及进行性静息痛,合并心动过速或高血压者（a，B）但需排除下列情况：心力衰竭体征低心排状态证据发生心源性休克的风险增加其他受体阻滞剂禁忌症（或AVB,PR0.24S,活动性哮喘）,抗缺血和抗心绞痛治疗,钙拮抗剂：反复发作心肌缺血,变异型心绞痛和禁忌使用受体阻滞剂者，应选用非二氢吡啶类钙拮抗剂（如维拉帕米或地尔硫卓）作为初始治疗（,B）使用足量受体阻滞剂后仍有反复心肌缺血或合并有高血压，可选用短效二氢吡啶类钙拮抗剂（b，B）ACEI：有肺淤血或LVEF40%患者应24小时之内口服（没有禁忌）（,A）ARB:不能耐受ACEI，且有心力衰竭证据或LVEF40%应当使用ARB（,A）,抗缺血和抗心绞痛治疗,应停止使用非类固醇类抗炎药物（阿司匹林除外），使用这类药物可能增加死亡、再梗死、高血压、心肌破裂的风险。（,C）IABP（主动脉内球囊反搏）：强化药物治疗后仍反复发作严重缺血、血流动力学不稳定和心肌梗死机械并发症者应使用IABP支持（a，C）,抗血小板治疗,抗血小板药物:阿司匹林噻氯吡啶氯吡格雷GPb/a抑制剂,抗血小板治疗,阿司匹林:尽早给与，长期应用。药物保守治疗者：162-325mg至少1个月，75-162mg长期维持。（，A）植入裸金属支架：162-325mg至少1个月，75-162mg长期维持。（，A）植入药物支架：162-325mg至少3个月，75-162mg长期维持（，B）噻氯吡啶（抵克力得）：禁忌使用阿斯匹林或氯吡格雷时可以选用。有胃肠出血病史：单用或联用阿斯匹林和氯吡格雷时需加用质子泵抑制剂。,抗血小板治疗,氯吡格雷指南推荐：在UA/NSTEMI治疗中目前主张在常规阿司匹林和抗凝治疗的基础上尽早加用氯吡格雷,加强抗血小板疗效,降低死亡和心梗发生率。,氯吡格雷使用方法:2007年ACC/AHA指南建议：无论是否行PCI，都应尽早在阿司匹林的基础上加用波立维（氯吡格雷）至少1个月并维持到12个月2007ESC指南建议：无论是否行PCI，都应尽早在阿司匹林的基础上加用波立维（氯吡格雷）9到12个月2004ACCP指南建议：无论是否行PCI，都应尽早在阿司匹林的基础上加用波立维（氯吡格雷）9到12个月,BraunwaldEetal.JAmCollCardiol2002;40:13661374.BertrandMEetal.EurHeartJ2002;23;1809-1840.Antmanetal.JACCVol.44,No.3,2004.ManagementofPatientsWithSTEMI:ExecutiveSummaryAugust4,2004:671719,氯吡格雷具体使用方法:负荷量300mg，维持量75mg/日；药物保守治疗：1-12月。植入裸金属支架：至少1月，理想的是12个月。植入药物支架：至少12个月。阿司匹林过敏或胃肠道反应严重者可用氯吡格雷替代，长期维持。,抗血小板治疗,血小板糖蛋白b/a抑制剂：通过占据血小板表面糖蛋白IIb/IIIa受体，阻止血小板与纤维蛋白原结合，阻断血小板聚集。阿昔单抗依替巴肽替罗非班（欣维宁）选择早期介入治疗或高风险患者，血管造影前应使用。选择早期保守治疗但在阿司匹林、氯吡格雷和抗凝治疗后仍反复缺血发作者，应使用。,抗凝治疗,指南推荐：确诊UA/NSTEMI后，应在抗血小板治疗基础上尽早加用抗凝治疗。普通肝素（,A）低分子肝素:依诺肝素（,A）直接凝血酶抑制剂：比伐卢定（,B）选择性a因子抑制剂：磺达肝睽钠（,B）,抗凝治疗作为ACS治疗的基础已成共识,抗凝治疗在ACS患者的整个治疗策略中起着基础的作用；有助于促进和维持冠脉再灌注限制MI进展，加强心肌恢复和降低事件再发可能加强或巩固其他治疗（溶栓、介入）的疗效,ACC/AHA指南UA/NSTEMI2002STEMI2004,ACCPVII指南2004,PCI指南ESC2003ACC/AHA2004,ESC指南NSTE-ACS2002,2007ACC/AHAUA/NSTEMI抗凝治疗指南,初始的抗凝治疗：LMWHorUFH保守治疗患者：依诺肝素或UFH或磺达肝睽钠();可优选依诺肝素或磺达肝睽钠(a)有创性治疗：依诺肝素或UFH或比伐卢定或磺达肝睽钠,有很强的支持证据.选择保守治疗策略并且有出血风险增高的患者,优选磺达肝睽钠,抗凝治疗,普通肝素（UFH）疗效确定的UFH抗凝方案UFH60U/kg(最大剂量4000U)静推，12U/kg/h维持(最大剂量1000U/h)，aPTT在1.5-2.0倍(约50-70秒)无持续抗凝适应证的患者不推荐延长UFH48h；应用UFH时间延长,发生肝素诱发的血小板减少症(HIT)的危险增高.如预计抗凝时间48h，建议予非UFH抗凝治疗方案PCI患者的抗凝治疗方案：初始接受UFH治疗者，术中需额外静推UFH，应考虑是否接受了GPIIb/IIIa治疗。,抗凝治疗,低分子肝素：依诺肝素（克赛）是唯一被指南推荐用于UA/NSTEMI抗凝治疗的LMWH有五项临床研究证实在ACS抗凝治疗依诺肝素优于普通肝素,抗凝治疗,依诺肝素抗凝方案:75岁：负荷量30mg,IV，15后，1.0mg/kg皮下，q12h；75岁：不负荷，0.75mg/kg，q12h皮下；无论年龄多少，肌酐清除率30ml/min，皮下1.0mg/kg/24h。,抗凝治疗,依诺肝素使用时间：2-8天PCI患者的抗凝治疗方案：PCI术前接受依诺肝素治疗，最后一次皮下给药距手术开始8h：无须额外给药，最后一次皮下给药时间距手术开始为812h：额外给予依诺肝素0.3mg/kg.iv。,抗凝治疗,直接凝血酶抑制剂：比伐卢定（,B）人工合成的拟水蛭素，能够可逆性的结合凝血酶，从而抑制血栓的形成。选择早期保守治疗者不建议作为抗凝替代治疗.推荐用于急诊或择期PCI术的抗凝替代治疗.REPLACE2,ACUITY研究结果显示比伐卢定(合用或不合用GPIIb/IIIa受体拮抗剂)与肝素合并糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂比较：缺血事件发生率相当,但严重出血事件发生率低。,抗凝治疗,选择性a因子抑制剂：磺达肝睽钠（,B）为人工合成戊糖，通过抗凝血酶介导选择性抑制Xa因子，对凝血酶本身无抑制作用。推荐用于早期介入治疗或保守治疗患者,尤其高出血风险患者.PCI中单用磺达肝癸钠增加导管内血栓的风险,应加用普通肝素.OASIS5研究结果显示：与依诺肝素比较，磺达肝癸钠6个月联合终点事件发生率显著降低。30天和6个月的严重出血发生率显著降低。初始剂量2.5mg，IV,2.5mgQD，皮下。维持剂量,达8天,血运重建策略,指南推荐：根据危险分层对NSTE-ACS患者采取不同的治疗策略。早期保守治疗：低风险患者：建议药物保守治疗，早期介入治疗无益甚至有害（,A）。,血运重建策略,早期介入治疗策略高风险患者：早期介入治疗优于保守治疗，荟萃分析显示可降低死亡率和再发心梗（18%）。顽固性心绞痛、血流动力学不稳定或电活动不稳定、肌钙蛋白升高、ST段或T波动态改变(0.5mm)、糖尿病、左室射血分数40%、心梗后早期心绞痛、PCI术后6个月内、既往接受CABG及TIMI、GRACE评分高危（,A）慢性肾功能不全的患者，慎重选择有创介入治疗（b,C）,血运重建策略,早期介入治疗策略采用早期介入治疗策略的患者建议造影前使用GPb/a抑制剂CABG：不宜PCI者，建议CABG。,早期降脂治疗,强化降脂治疗(早期他汀药物)LDL-C100mg/dl（高危）（,A）LDL-C70mg/dl（极高危）（a,A）,体检,ECG监测,采血,无持续节段升高,GPIIb/IIIa拮抗剂冠脉造影,低危,高危,阳性,两次阴性,负荷试验冠脉造影,肝素(低分子或普通),阿司匹林,氯吡格雷(波立维)*