房颤的规范化抗凝治疗(2010.4.24).ppt

房颤的规范化抗凝治疗,房颤的发生率,GoAS,etal.JAMA.2001;285:2370-2375,60岁后每10年增加1倍,“一生”发生房颤的风险(%)Framingham心脏研究,Circulation.2004;110:1042-1046,40岁50岁60岁70岁80岁男性26.025.925.824.322.7女性23.023.223.423.021.6,房颤的危害,临床症状心功能（心动过速性心肌病）栓塞（卒中占80，外周血栓栓塞占20）Framingham研究年卒中率平均5%50-69岁为1.5%,80-89岁为23.5%非瓣膜病房颤卒中率普通人群的27倍瓣膜病房颤卒中率普通人群的17倍非瓣膜病房颤的5倍约2/3外周栓塞在下肢血管，其中上肢占15，肾动脉加内脏血管占15,卒中1年死亡率：有房颤者无房颤者,Kaarisaloetal.Stroke.1997;28:311-315.,P非房颤者,Linetal.Stroke.1996;27:1760-1764.,卒中患者严重致残率（）,危险因素评价,近期心衰史CHF高血压病史HP75岁AGE糖尿病DM脑卒中TIAStroke,卒中危险分层CHADS2计分(NVAF),Gageetal.JAMA,2001,285:28642870,11112,危险因素记分,CHADS2计分,年卒中率(%),CHADS21华发林,AFI:卒中史、高龄、高血压和糖尿病SPAF:卒中史、高血压、近期心衰、75岁以上女性,+,JAMA2003;290:1049-1056,脑卒中危险分层,FraminghamHeartStudy,传统危险因素的局限性-“低危定义”的相对性,113例房颤患者的病例资料，年龄60岁的孤立性房颤59例（52.2）孤立性房颤17%检出左房血栓,29%检出左房血栓或左房自发显影杜昕，刘晓惠，马长生中国医刊2005,房颤卒中的预防,抗栓治疗恢复并维持窦性心律（导管消融根治）左心耳堵闭（PLAATO，WATCHMAN）外科结扎LAA,房颤的抗栓治疗,单药抗血小板（阿斯匹林VS华法林）双重抗血小板（阿斯匹林氯吡格雷）单药抗血小板华发林双重抗血小板华发林（PCI术后）肝素（暂时替代性措施）直接凝血酶抑制剂华发林,Hartetal.AnnInternMed1999;131:492501,阿斯匹灵VS华发林预防房颤卒中荟萃分析,16个试验中的9874例患者平均随访1.7年,卒中减少:22%绝对风险减少:1.5%每年(一级预防)2.5%每年(二级预防),Hartetal.AnnInternMed1999;131:492501,阿斯匹灵VS华发林预防房颤卒中荟萃分析,16个试验中的9874例患者平均随访1.7年,卒中减少:62%绝对风险减少:2.7%每年(一级预防)8.4%每年(二级预防)颅外出血风险增加:0.3%每年,Hartetal.AnnInternMed1999;131:492501,阿斯匹灵VS华发林预防房颤卒中荟萃分析,16个试验中的9874例患者平均随访1.7年,卒中减少:36%,Hartetal.AnnInternMed1999;131:492501,阿斯匹灵VS华发林预防房颤卒中荟萃分析,16个试验中的9874例患者平均随访1.7年,结论华发林和阿斯匹林可减少房颤卒中华发林较阿斯匹林更有效抗栓治疗的益处不会因增加出血而减小,入选：n=1007地点：丹麦哥本哈根时间：1985-11至1988-6，平均随访2年分组：华法林组、阿司匹林组（75mg/d）及安慰剂组结果：（1）血栓栓塞事件的发生率，华法林组为每年2.0，阿司匹林和安慰剂组为5.5。（2）严重出血并发症安慰剂组0.4，华法林组0.8。,AFASAK(AtrialFibrillationAspirinandAnticoagulationStudy),入选：n=1330地点：美国15个医学中心时间：1987-6至1989-12，平均随访1.3年分组：可接受抗凝治疗组：华法林（PTR1.3-1.8）：n=210阿斯匹林（325mg）：n=206对照组：n=211不可接受抗凝治疗组：阿斯匹林（325mg/d）：n=346对照组：n=357,SPAF(StrokePreventioninAtrialFibrillationStudy),结果：（1）华法林使血栓栓塞事件降低67（2.3vs7.4，p=0.01）（2）阿司匹林使血栓栓塞事件的发生率降低42（3.6vs6.3，p=0.02）（3）主要出血并发症的发生率在各组间均1年和0.05）,SPINAF(StokePreventioninNonrheumaticAtrialFibrillationStudy),抗凝治疗溶解血栓,31例合并左心房血栓患者小剂量华发林（2mg/d）左心房血栓均由经食道超声心动图证实和随访体积最大者3cm4cm6cm，最小者1cm1cm0.5cm3例失访，28例随访到血栓消失血栓消失的时间在212个月，85.7%血栓消失的时间2)治疗平均4周(49周)后9例血栓消失（81.8）,CHEST1999;115:140143,174例左房血栓患者华法林抗凝治疗4818天后，80.1%的患者TEE检查左房血栓溶解未溶解的血栓即使延长抗凝治疗时间也很少溶解？,抗凝治疗使血栓溶解,AmHeartJ2000;140:150-6,房颤抗凝主要指南,7thACCP:Oct.2004SingerDE,AlbersGW,DalenJE,GoAS,HalperinJL,ManningWJ:Antithromboticandthrombolytictherapy.Chest2004;126;429-456ACC/AHA/ESCSep.2001(undergoingrevision)FusterV,RydnLE,AsingerRW,etal.ACC/AHA/ESCguidelinesforthemanagementofpatientswithatrialfibrillation:executivesummary:areportoftheAmericanCollegeofCardiology/AmericanHeartAssociationTaskForceonPracticeGuidelinesandtheEuropeanSocietyofCardiologyCommitteeforPracticeGuidelinesandPolicyConferences(CommitteetoDevelopGuidelinesfortheManagementofPatientsWithAtrialFibrillation)developedincollaborationwiththeNorthAmericanSocietyforPacingandElectrophysiology.JAmCollCardiol2001;38:1231-1266AFGuideline,RoyalCollegeofPhysiciansOct.2005(draft),房颤患者抗凝治疗指南-ACCP7,年龄危险因素建议75岁所有病人华法林,低危个体如患者本人更担心卒中并发症，也可选用华法林,Chest2004;126;429-456,以一言蔽之:65岁以下无危险因素者不用,其余均用,房颤抗凝治疗ACC/AHA/ESC2001版2006更新,华发林抗凝强度INR2-3（房扑同房颤）华发林卒中史、TIA、全身栓塞2个以下因素（75岁、高血压、心衰、LVEF35%、糖尿病）阿斯匹林325mg或华发林以下任意一个因素（65岁、女性、高血压、心衰、LVEF35%、糖尿病、CAG）,华发林应用,抗凝治疗强度与血栓和出血事件,华法林发生“缺血性卒中”时的INR,1.81.71.61.51.41.31.21.11.0,PT比值ISI2.4,4.03.02.01.0,INR,指南推荐INR：2-3不同研究INR的目标范围,AFASAKCAFASPAFIBAATAFSPINAF,华法林发生“出血性卒中”时的INR,1.81.71.61.51.41.31.21.11.0,PT比值ISI2.4,4.03.02.01.0,INR,AFASAKCAFASPAFIIBAATAFSPINAF,指南推荐INR：2-3不同研究INR的目标范围,日本房颤卒中二级预防试验,Stroke2000;31:817-21,严重出血指颅内出血、视网膜出血、需要输血或住院的大出血,3482次INR值分布,INR,0,1.0-1.4,4.0,70605040302010,%,2378（INR23,68.3%）,Follow-upperiod:median19m（224m）Meandoseofwarfarin:3.190.69mg（1.5-5mg）,华发林组血栓栓塞事件,CombinedEndpointOccurrence(%),0,2.0,1.5,1.0,0.5,2.5,3.0,INR,0,1.0-1.4,3.0,N=15,N=4,Therewere19casesofthromboembolicevents,mostofthemoccurredinINR2.0.,IN