肠外肠内营养.ppt

肠外、肠内营养,营养状况评价肠外营养支持肠內营养支持,肠外、肠内营养,营养状况评价,1.确定或预计发生营养不良病人;2.估计营养需求量；3.监测对营养治疗的反应；4.进行营养研究。,病人营养状况评价目的,营养状况评价方法,人体测量生化及实验室检查,人体测量,体重体重指数皮褶厚度与臂围,体重,实际体重占理想体重百分比（%）=（实际体重/理想体重）x100%理想体重:男性理想体重=身高-105女性理想体重=身高-100,体重,结果判定：80%90%轻度营养不良70%79%中度营养不良0%69%重度营养不良110%120%超重120%肥胖,体重指数,体重指数(BodyMassIndex,BMI)BMI=Wt(kg)/Ht2(m2)25:obese,皮褶厚度与臂围,三头肌皮褶厚度（tricepsskinfoldthicknessTSF）M:11.313.7mmF:14.918.1mm上臂肌围（armmusclecircumferenceAMC)AMC(cm)=上臂中点周径(cm)-3.14xTSF(mm)M:22.8-27.8cmF:20.9-25.5cm,生化及实验室检查,血浆蛋白氮平衡与净氮利用率肌酐身高指数3-甲基组氨酸免疫功能,血浆蛋白,血浆蛋白半衰期白蛋白14-20天转铁蛋白8-10天前白蛋白2-3天视黄醇结合蛋白12小时,氮平衡与净氮利用率,氮平衡=摄入氮-排出氮净氮利用率=（摄入氮-排出氮）/摄入氮,肌酐身高指数,肌酐身高指数（CHI)=24小时尿肌酐排出量(mg)/相应身高的理想24小时尿肌酐(mg)x100%,3-甲基组氨酸,3-甲基组氨酸(3-MH)，是骨骼肌分解代谢产物，以原形从尿中排出，测定24小时尿中3-甲基组氨酸排出量，了解骨骼肌分解状况。,免疫功能,总淋巴细胞计数：正常值2.53.0 x109/L轻度营养不良1.81.5x109/L中毒营养不良1.50.9x109/L重度营养不良合成激素(糖皮质激素、胰高糖素、甲状腺素),高分解代谢状态(体温增加，分解代谢合成代谢),创伤、感染(细菌、内毒素),糖原分解加速糖异生增强糖利用减少,脂肪动员加速游离脂肪酸氧化、周转增加,危重症时机体分解代谢增强,分解代谢和能量摄入不足时：,1.蛋白质及脂肪消耗增加：蛋白质分解及脂肪氧化增加，机体加速利用脂肪。2.糖代谢紊乱:与内分泌变化有关。3.体重下降:肌肉和脂肪组织消耗增加。,人体组成研究：20%的机体蛋白质丢失可导致呼吸和肌肉功能急速下降。机体蛋白质丢失50%、机体脂肪95%，是危及生命的标志。（HillGL.JPEN1992）,营养不良后果,减少应激状态下机体的自身消耗；预防或纠正营养不良；保证机体代谢正常运转。(细胞、组织、器官),营养支持目的,肠外营养,肠内营养,临床营养,营养支持途径,肠外营养支持(ParenteralNutrition,PN)肠内营养支持(EnteralNutrition,EN),临床营养概念的发展,19701974人工胃肠(Artificialgut)-美国Scribner和法国Solassol提出。1975静脉高营养胃肠外营养1985肠外、肠內营养支持1998免疫营养治疗：ESPEN提出。,免疫营养治疗,概念：在危重病人营养补充中，添加具有免疫增强作用的特殊营养素。目的：保持或增强危重病人的免疫功能；改善预后：增加组织灌注，促进愈合，降低创伤后机体炎症反应；缩短住院时间。,免疫营养素Immunonutrients,氨基酸：精氨酸(L-Arginine)谷氨酰胺(Glutamine)脂肪酸(-3-FattyAcid)核苷酸(DietaryNucleotides),-增强免疫、伤口愈合、抗炎症。,肠外营养ParenteralNutrition,肠外营养(ParenteralNutrition,PN),从静脉供应病人所需要的营养要素:包括热量、必需和非必需氨基酸、维生素、电解质及微量元素，使病人在不进食的状况下仍可以维持营养状况、体重增加、创伤愈合、幼儿可以继续生长和发育。,概况,肠外营养(ParenteralnutritionPN)-现代外科发展重要领域，广泛应用于临床。-30多年挽救无数肠功能衰竭病人。长期肠外营养存在问题及并发症：-机体水和脂肪的增加大于蛋白质的增加;-肠粘膜萎缩和肠道细菌移位;-机体免疫功能降低;-肝功能损害。,肠外营养基质的发展史,1831ThomasLatta静脉输入盐水1911Kansch静脉滴注葡萄糖1912确立了谷氨酰胺蛋白代谢中的作用1939RobertElman静脉氨基酸溶液1995谷氨酰胺双肽制剂：GlamineDipeptiven(力肽),肠外营养发展的里程碑,1961瑞典ArvidWretlind脂肪乳注射液LCT:Intralipid(10%,20%,30%)LCT/MCT:Lipofundin,StructolipidOmegaven:1997MCT+LCT+fishoil+/-oliveoiltriglycerides1967美国StanleyDudrick中心静脉置管外周静脉经外周静脉至中心静脉(PICC),肠外营养发展的里程碑,1972法国Solassol和Joyeux全合一肠外营养袋(AllInOne)：全合一优于多瓶串输。硅胶聚氯乙烯(PVC)聚乙烯醋酸酯(EVA)双腔、三腔隔膜袋(3-chamberbag):更方便、安全、节省。肠外营养液成品袋(聚乙烯/聚丙烯聚合物)常温下保存24个月。,（一）肠外营养支持的适应证,基本适应症:胃肠道功能障碍或衰竭患者。1.胃肠道梗阻:贲门癌,幽门梗阻,高位肠梗阻；2.胃肠道吸收面积不足:胃肠瘘,短肠综合征。3.肠道广泛炎症性疾病(IBD):4.放疗和大剂量化疗:5.蛋白质能量营养不良合并脏器功能衰竭、严重感染、某些恶性肿瘤或创伤者。,营养物质的需要与分类,1.能量物质：碳水化合物和脂肪;2.蛋白质：构成身体主要成份,生命的基础；3.各种元素：各种电解质、微量元素。,碳水化合物Carbohydrates,两种主要能量基质：葡萄糖和游离脂肪酸葡萄糖Glucose机体多数细胞燃料：-中枢/周围神经系统-血细胞-愈合组织Minimum2-3g/kgOptimum4-5g/kgMAX7g/kg,氨基酸Aminoacids,提供蛋白质合成底物：氨基酸需要量1-1.5g/kg/dayNitrogenrequirements:0.15-0.25g/kg/day,Energyvalueroughly4kcal/g,脂肪乳剂Lipids,提供能量和必需脂肪酸提供能量:30-50%ofinfusedcaloriesMCTs:C6-C12LCTs:C14ormore输入速率慢：LCT2w4.经外周静脉/中心静脉皮下埋置导管2w(Catherter-Port),(二)肠外营养支持的方法肠外营养输注途径,静脉途径的选择(veinselection),中心静脉的选择1.经锁骨下静脉:2.经颈外静脉:3.经颈内静脉:4.经股静脉:易感染,少用。外周静脉/外周静脉至中心静脉的选择:1.贵要静脉:较宽。2.头静脉。,肠外营养支持的并发症,1.机械性并发症。2.感染性并发症。3.代谢性并发症。4.其它并发症。,I.机械性并发症-穿刺置管的并发症,1.穿刺锁骨下静脉：气胸、血胸，误伤锁骨下动脉、上腔静脉、臂丛神经、胸导管、膈神经、气管；2.空气栓塞，静脉栓塞，小的肺栓塞:插管时/以后可能发生。3.静脉炎：插管机械损伤。4.静脉导管异位、心律失常。,锁骨下静脉穿刺禁忌症,(1)全身肝素化或凝血机制严重障碍者;(2)严重肺气肿病人;(3)胸廓畸形者;(4)作过颈或胸部手术者。,II.感染性并发症：,1.导管感染(CatheterRelatedSepsis)2.营养液污染,III.代谢性并发症,1.与输入高渗葡萄糖有关:(1)高血糖和低血糖:(2)非酮性高渗性昏迷:脂肪乳供50%热卡后罕见。(3)肝脂肪变性:与长期、过量葡萄糖、缺乏必需脂肪酸、营养不良有关,适当输脂肪乳可预防发生肝脂肪变性。,2.与输氨基酸有关的并发症:(1)高氯性代谢性酸中毒和高血氨症。(2)肝脏毒性反应:酶升高、血清胆红素升高。肝功能不正常病人，应输支链氨基酸(亮氨酸，异亮氨酸和缬氨酸)高的溶液。3.重要营养物质的缺乏:(1)低血磷症:(2)低血锌症:(3)谷氨酰胺缺乏。,III.代谢性并发症,IV.其它并发症:,1.胆汁滞留性肝炎；2.胆汁淤积性胆囊炎、胆囊结石；3.肠道细菌毒素移位,肠外营养支持的管理与监测,1.中心静脉插管后监测；2.对导管有关的感染的监测；微生物培养检查。3.输液系统的监护:除尘滤器,泵及各个连接点。4.体液平衡等监测:水、电解质、氮平衡的监测。,新型营养制剂脂肪乳剂：结构脂肪乳剂;长链、中链脂肪乳剂及-3脂肪酸制剂;短链脂肪酸。氨基酸：精氨酸;谷氨酰胺双肽;牛磺酸。,保持胃肠道结构和功能的完整性；支持免疫系统；增加氮平衡、蛋白质合成。,谷氨酰胺双肽,降低感染率；降低死亡率；缩短住院日。,应接受谷氨酰胺双肽的适应症病人,严重的分解代谢状况：烧伤、创伤、大手术、急慢性感染,免疫缺陷综合征：危重病时免疫功能障碍、骨髓移植,进展期肿瘤病人：癌症恶病质时谷氨酰胺水平下降（尚无刺激人类肿瘤生长证据）,谷氨酰胺双肽Dipeptiven（力肽）,适应症：高分解代谢、需补充谷氨酰胺者。（骨髓移植、ICU、创伤/手术病人）特点：20%丙氨酰-谷氨酰胺双肽溶液。用于补充氨基酸溶液。用量：1.5-2ml/kgBW/day。,20高浓度输液100ml含：N-(2)-L-丙氨酰-谷氨酰胺20g=丙氨酸8.2g+谷氨酰胺13.46g渗透压921mosmol/LpH5.4-6.0滴定酸度90105mmolNaOH/L,应与载体溶液一起输入：氨基酸溶液all-in-one溶液葡萄糖溶液,力肽不能直接输注！,组成和用法,肠内营养EnteralNutrition,肠内营养(EnteralNutrition,EN),经胃肠道用口服或管饲来提供代谢需要的营养基质及其它各种营养素。原则：Ifthegutworks,useit.当胃肠道功能允许时,应首选肠内营养。,肠内营养发展史,1790年Hunter鼻胃管治疗吞咽肌麻痹病人成功;1901年,Einhorn远端附金属囊十二指肠橡胶管;1918年Anderson/1942年Bisgard经胃造瘘置管至空肠;1957-1980年,美国Greentein,Winitz及Randall等发展宇航员食品,研制一种化学成分明确的肠内营养(Chemicallydefineddiet)or要素肠内营养(Elementaldiet),成为不需消化即可吸收的单体物质;如由结晶氨基酸、水解蛋白、完整蛋白质为氮源组成的各种肠内营养制剂。,肠内营养支持的适应症,基本适应症有一定胃肠道功能患者：1.经口摄食不能、不足或禁忌；2.胃肠道疾病:短肠，瘘，炎性肠病，胰病；3.其它:结肠手术、心血管病、肝肾衰竭。,禁忌证,小肠广泛切除后空肠瘘严重应激状态：麻痹性肠梗阻、消化道出血、顽固性呕吐、腹膜炎等严重吸收不良,肠内营养的分类与选择,-均衡、不均衡、特殊的肠内营养,A.均衡的肠内营养(BalancedEN),1.非要素肠内营养(Non-elementalEN)(1)匀浆肠内营养(HomogenizedEN)天然食品，价格低廉，种/量可变；易污染、沉淀。(2)整蛋白为氮源的肠内营养(Intactprotein-baseEN),2.要素肠内营养(ElementalEN)水解蛋白为氮源的肠内营养(Proteinhydrolysate-baseEN):适用于胃肠消化功能不全者。氨基酸为氮源基础的肠内营养(Aminoacids-baseEN):适用于胃肠消化功能障碍者。,A.均衡的肠内营养(BalancedEN),B.不均衡的肠内营养(ModulesEN)组件式肠内营养(Module)：,1.糖类组件(Carbohydratemodules):2.蛋白质组件(Proteinmodules):3.脂肪组件(Fatmodules):4.维生素及矿物质组件(Vitamine2.经鼻十二指肠;3.经鼻空肠;4.胃造瘘;5.空肠造瘘。6.经皮内窥镜下胃造瘘(PEG,PercutaneousEndoscopicGastrostomy),空肠穿刺置管造瘘术,（三）肠内营养支持的并发症,1.机械性并发症;2.感染性并发症;3.胃肠道并发症;4.代谢性并发症。,1.机械性并发症-Mechanicalcomplications,1)置管失败、错位、脱出；2)导管阻塞/梗阻；3)咽喉/胃肠道粘膜机械性损害,2.感染性并发症-Infectiouscomplications:,1)包装制剂的污染（Prepackedformulacontamination）；2)混合、稀释、倒出制剂时的污染；3)吸入性肺炎（容量性、亚临床吸入）。,3.胃肠道并发症-Gastrointestinalcomplications,1)恶心、呕吐、胃潴留；2)腹胀、绞痛、腹泻；3)便秘。,4.代谢性并发症-Metaboliccomplications:,1)脱水、水过量；高渗性脱水、高血糖非酮症脱水/昏迷。2)血糖、电解质紊乱：高/低血糖/钠/钾/磷血症。3)微量元素/维生素/必需脂肪酸缺乏：镁、锌、铜、VitK。,肠内营养的禁忌症,肠功能障碍或衰竭：炎症、烧伤、手术或多发创伤后；完全性肠梗阻；高流量肠瘘；终末期病人。,肠内营养支持并发症的预防监测,1.插管后导管位置监测；2.病人体位的监测；3.输入速率/浓度的监护;4.监测体重/体液水/电解质/氮平衡;5.输注管/容器护理清洁更换。,肠外营养向肠内营养过渡-需分四阶段逐步过渡：,1.肠外营养与肠内营养结合；2.肠内营养；3.肠内营养与经口摄食结合；4.正常经口营养。,成人每天一般基质的供应量：,氮入量(Nitrogen)0.10-0.15gm/kg热卡量96134KJ/kg(24-32Kcal)/kg热量比(Kcal)脂肪:糖=1:1或3:7氮(N):钾(K)1gm：5-10mmol钠(Na)50-100mmol,NutritientPPNCPNEnergy(Kcal/kg/d)20-2525-35(Kcal/d)1200-16001500-2100Protein(g/kg/d)1.01.5(g/d)(60)(90)Nitrogen(g/kg/d)0.10-0.130.15-0.20(g/d)(6.0-7.8)(9.0-12.0)Glucose(g/kg/d)2.5-