婴幼儿腹泻及液体疗法.ppt

婴幼儿腹泻及液体疗法南方医院小儿科张玉明,小儿体液平衡的特点,细胞内液（40%）,血浆（5%）,间质液,小儿年龄越小，体液占体重的百分比就相对越多，其增多的成分主要是细胞外液中的间质液。,不同年龄小儿体液总量及分布新生儿1岁214岁体液总量8070655560细胞内液3540404045细胞外液4530251520间质液4025201015血浆5555,体液的成分细胞内液：K+，Mg+，HPO4-细胞外液：Na+，Cl-，HCO3-,在新生儿时期各成分变化较大，血钾、氯较高，碳酸氢根较低。,体液的交换小儿每代谢100kal热量，约需消耗水120150ml，且年龄越小，所需热量越高，需水量越多。,人体代谢100kcal热量所消耗的水分（ml）,不显性失水肺14皮肤28出汗（室温20时）20大便8小便5080合计120150,各年龄组每日所需水量,年龄ml/kg1岁1201501岁1001304岁901107岁709011岁5080成人4050,渗透压,溶质对水的吸引能力,高,低,渗透压,单位：毫渗量mmol/L正常值：280320mmol/L低渗性：320mmol/L,张力,溶液在体内维持渗透压的能力。阿弗加德罗定律，1毫摩尔的任何物质含有6.021023离子，溶于1升水中产生1个渗量。,0.9%NaClNa+CL-在每1L水中含9gNaCl，其分子量是(Na)23+(Cl)35.5=58.5，摩尔浓度=9000mg58.5=154mmol，渗透压为154mOsm/L。其渗透压为154mOsml/L2=308mOsml/L。等张液。,5%GS中每100ml内含有5gGS，其分子量是180，即5%GS的摩尔浓度=5000mg180=278mmol/L。等渗液。GS输入体内后分解为H2O和CO2，不计算张力。10%GS（556mmol/L）则为高渗液。,儿科常用的几种液体,GS:（等渗）（高渗）0.9%NS:份NS份1.4%NaHCO3配成:等张溶液扩容NaHCO3:1.4%NaHCO3(等渗)5%NaHCO3(高渗液),5%NaHCO31ml/kg或1.4%NaHCO34ml/kg，可提高血浆CO2CP1mmol/L或VoL%。,10%氯化钾溶液用于纠正低钾血症或用于维持生理需要量。见尿补钾，补钾浓度约0.2%.3%，慢滴，忌推。,ORS液成份：氯化钠3.5克碳酸氢钠2.5克氯化钾1.5克葡萄糖20克加水至1000ml适用于能口服且脱水不严重的急性腹泻病人,ORS液成份：氯化钠3.5g，碳酸氢钠2.5g枸橼酸钾1.5g葡萄糖20g加水至1000ml适用于能口服且脱水不严重的急性腹泻病人,常见的混合溶液的组成及应用,溶液名称张力溶液组成（份）5%GSNS1.4%NaHCO33：2：11/2张3214：3：22/3张3421：1液1/2张112：1液等张214：1液1/5张41生理维持1/3张41(0.15%KCl),小儿消化系统解剖生理特点,口腔,具有吸吮、吞咽、咀嚼、消化、味觉、感觉和语言等功能。粘膜薄嫩，血管丰富，唾液腺不够发达。5-6个月时有生理性流涎。,食道,新生儿和婴儿食道弹力组织及肌层不发达，下食道括约肌发育不成熟，易发生胃食道反流。婴儿吸吮时常吞咽过多空气，易发生溢奶,新生儿胃,胃容量：新生儿30-60ml,1-3个月90-150ml，1岁时250-300ml,5岁时700-800ml。贲门和胃底肌张力低，幽门括约肌发育较好，易发生幽门痉挛而出现呕吐。胃排空时间随食物种类不同而异。,肠,小儿肠管相对成人长，为身长的5-7倍。小肠的主要功能是运动、消化、吸收及免疫保护，大肠的主要功能是储存食物残渣。肠系膜柔软而长，升结肠与后壁固定差，易发生肠扭转和肠套叠。肠壁薄通透性高，屏蔽功能差。,肝脏,年龄愈小，肝脏相对愈大。肝脏结缔组织发育较差，肝细胞再生能力强，不易发生肝硬变。易受各种因素的影响至肝细胞肿胀、变性、坏死。,胰腺,酶类出现的顺序：胰蛋白酶最早，而后是糜蛋白酶、羧基肽酶、脂肪酶，最后是淀粉酶。新生儿所含脂肪酶活性不高，到2-3岁接近成人水平。,肠道细菌,生后数小时细菌进入肠道，主要分布在结肠和直肠。单纯母乳喂养以双歧杆菌占结对优势，人工喂养和混合喂养以大肠杆菌、嗜酸杆菌、双歧杆菌及肠球菌比例几乎相等。正常肠道菌群对侵入肠道的致病菌有拮抗作用。,健康小儿粪便,人乳喂养儿：为黄色或金黄色，均匀膏状或带少许黄色粪便颗粒。人工喂养儿：淡黄色或灰黄色，较干稠，有臭味，可混有白色酪蛋白凝快。混合喂养儿：与单喂牛乳者相似，但较软。,婴幼儿腹泻,南方医科大学第一附属医院,15岁儿童的死亡原因,多病原因素引起的以大便次数增多和性状改变为主要表现的一组疾病。,腹泻呕吐水电解质平衡紊乱,死亡原因,脱水电解质紊乱营养不良合并严重感染,03岁儿童急性腹泻发病情况,腹泻病原检出率的月份分布,夏季腹泻、月病原体埃希氏大肠杆菌痢疾杆菌感染,秋季腹泻10、11、12月病原体轮状病毒感染,病因,感染性非感染性,病原体食物日用品手玩具消化道肠道感染,肠道内感染,病因,消化道内感染,细菌肠道内致病性大肠杆菌产毒性大肠杆菌侵袭性大肠杆菌胎儿空肠弯曲菌沙门氏菌属金黄色葡萄球菌,致病性大肠杆菌侵袭性大肠杆菌致腹泻大肠杆菌产毒性大肠杆菌出血性大肠杆菌粘附-集聚性大肠杆菌空肠弯曲菌耶尔森氏菌鼠伤寒杆菌金葡菌,细菌感染,轮状病毒最多见病毒小肠绒毛上皮细胞变性、脱落小肠粘膜重吸收能力受损腹泻,病毒感染,腹泻,粘液,病毒轮状病毒柯萨奇病毒埃可病毒,其他霉菌寄生虫,消化道外感染,呼吸道感染泌尿道感染中耳炎,非感染因素,饮食不当进食过量食物成分不当突然改变饮食习惯进食过少饥饿性腹泻,消化障碍,腹泻,病因,气候影响天气炎热,消化液分泌减少腹部受凉,肠蠕动增快等,肠酶的缺陷原发性或继发性小肠双糖酶缺乏其它食物过敏,急性中毒等,病因,饮食因素,饮食不规则肠酶的缺乏过敏或其他肠道手术后,气候因素寒冷和炎热可使消化功能紊乱,细菌肠毒素的作用：细菌附着于肠粘膜上肠毒素肠道的水和电解质分泌增加腹泻,细菌感染引起腹泻的机理,水泻,脱水,腹泻,肠道外感染,感染性疾病（上呼吸道感染、肺炎等）病原体病原体毒素发热肠道内感染消化功能紊乱腹泻,病因,发病机理,消化功能紊乱非感染性腹泻多见食物积聚、发酵、腐败肠蠕动腹泻、脱水、电解质紊乱和酸碱失衡。,细菌肠毒素作用,病原体肠毒素水分及盐分（Na+，CL-），炎症肠痉挛、腹痛、腹泻（水样便）、呕吐、腹胀（中毒性肠麻痹）和中毒症状。镜检一般较少见红、白细胞。,细菌侵袭肠粘膜的作用,细菌肠粘膜组织充血、水肿、炎症细胞浸润、溃疡和渗出水分和电解质吸收障碍粘液脓血便和水泻。,病毒性肠炎的发病机理,轮状病毒小肠粘膜肠绒毛破坏Na+，水电解质吸收障碍肠道渗透压渗入大量的水分水泻。镜检多为阴性或少量白细胞。,临床表现,感染性霍乱痢疾其它感染性腹泻食饵性腹泻非感染性症状性腹泻过敏性腹泻其它腹泻,临床表现,胃肠道症状和体征腹泻大便次数增多蛋花汤样大便性质改变稀糊状粘液脓血样呕吐其它症状腹胀、腹痛、肠鸣音活跃,病程分类,急性腹泻病病程在2周内迁延性腹泻病病程在2周至2个月慢性腹泻病程在2个月以上病情分类轻型无脱水,无中毒症状中型轻至中度脱水,轻度中毒症状重型重度脱水或有明显中毒症状,按腹泻持续时间分类：急性腹泻：病程2周迁延性腹泻：病程2周2月慢性腹泻：病程2月,急性水样便腹泻：4次/天细菌性痢疾：稀烂脓血便急性腹泻：病程2周迁延性腹泻：病程2周2月慢性腹泻：病程2月,根据临床症状分型,轻型腹泻重型腹泻大便次数10次日10次日大便量10ml/kg.次10ml/kg.次脱水症状无/不明显重度脱水中毒症状无明显,胃肠道症状,上吐下泻大便三多：量多、水多、次多,胃肠道症状和体征,全身中毒症状,发热腹胀拒食神经系统的异常表现（烦躁不安,精神萎靡,嗜睡等）,全身中毒症状,发热、胃纳差或拒奶中毒性肠麻痹中枢神经系统表现,水、电解质平衡紊乱,脱水：吐泻丢失体液过多和摄入量减少所致，明确脱水的程度和性质。,脱水,体液总量尤其是细胞外液量的减少脱水程度：轻、中、重度（见图）脱水程度反映了腹泻到住院之前机体累积体液损失的程度记忆方法,脱水程度,失水量(占体重%)轻度10%,累积损失水量轻度50mlkg中度50100mlkg重度100120mlkg,脱水程度的初步判定,精神状态轻度稍差中度萎靡/烦躁不安重度神志不清,皮肤弹性轻度可中度较差重度极差,皮肤弹性,1、检查部位：脐旁锁骨中线上。2、判断标准：捏起后回缩时间（2S）。3、治疗反应：补液后12h左右皮肤弹性恢复。4、皮肤弹性差异：新生儿、肥胖儿弹性好；营养不良者差。,前囟眼窝轻度稍凹中度明显凹陷重度极度凹陷,前囟,闭合时间：检查手法：,眼窝,1、反映水代谢的敏感指标，体征出现较早（轻度脱水）。2、判断治疗效果，治疗补液后34h眼窝抬起，若出现水肿，提示补Na过多。,唇粘膜轻度稍干中度干燥重度干裂,哭、尿轻度有泪尿稍减中度泪少尿明显减少重度无泪.无尿或少尿,酸中毒轻度无中度轻或中度重度中或重度,末梢循环轻度好中度稍差重度极差，灰白冰冷，休克,小儿腹泻脱水程度判断及处理,腹泻无脱水的判断及处理,一般状况：良好眼窝凹陷：无口渴或饮水异常：无皮肤弹性：弹性好处理：预防脱水预防营养不良密切观察病情,腹泻有脱水的判断及处理,一般状况：烦躁或有激惹眼窝凹陷：有口渴或饮水异常：喝水有过急、烦渴皮肤弹性：皮肤恢复原状较慢处理：口服补液4h后重新评估脱水情况指导家庭护理,腹泻伴严重脱水的判断及处理,一般状况：嗜睡或昏迷眼窝凹陷：有口渴或饮水异常：不能饮水或不佳皮肤弹性：弹性恢复慢（2s)处理：及时转送至有条件的医疗单位，给予静脉补液；在转院前或转院途中，指导母亲给小儿喂ORS液,脱水性质,血清钠离子高渗性脱水150mmol/L等渗性脱水130150mmol/L低渗性脱水130mmol/L,体液变化高渗性细胞内液细胞外液等渗性渗透压细胞内=细胞外细胞外液低渗性细胞外液渗透压细胞外液,v,c,脱水性质的初步判断,病因高渗性高热,水丢过多补高渗液体,进水量等渗性腹泻.呕吐等引起低渗性腹泻.呕吐时间长用水多，用盐少长期禁盐，用利尿剂,临床症状高渗性较轻有高热及惊厥等渗性轻，吐泻低渗性重,皮肤干燥高渗性明显等渗性一般低渗性不明显,末梢循环衰竭高渗性不易等渗性不易低渗性易发生,营养不良患儿脱水判断注意事项,营养不良儿皮下脂肪少，皮肤弹性差，估计脱水程度往往易偏重。长期低蛋白血症，血浆稀释，血Na偏低，故多为低渗性脱水。血液较稀释，肾功能浓缩力差，尿量多正常，可影响脱水判断。,电解质代谢紊乱,血清钾浓度低钾血症3.5mmol/L高钾血症5.5mmol/L,病因低钾血症呕吐、腹泻利尿剂长期使用肾小管性酸中毒高钾血症补钾过速肾上腺皮质功能肾衰少尿期，休克,临床低钾血症精神萎靡、四肢无力心音低钝、尿潴留腹胀、肠麻痹膝反射减弱高钾血症不安、恐惧、昏睡心率慢或心跳骤停,EKG低钾血症波低宽和倒置波出现Q-T间期延长ST段下降高钾血症波高耸波消失QRS波增宽,代谢性酸中毒,PH值7.357.45CO2CP1827mmol/L4060Vol%BE3mmol/L,病因,体内碱性物质大量丢失酸性物质产生过多或排出障碍长期服用酸性物质,临床症状,呼吸深快精神萎靡烦躁不安樱桃红唇恶心呕吐呼出酮味,轻度中度重度CO2CPVol%3040203020mmol/L13189139,辅助检查,大便常规潜血实验病原学检查生化检查血气分析,诊断病程分类,急性：病程在2周以内迁延性：病程在2周至2月以内慢性：病程在2个月以上,诊断病情分类,轻型：无脱水、中毒症状中型：有脱水或轻度中毒症状重型：重度脱水或明显中毒症状,诊断病原学病因分类,细菌性肠炎感染性腹泻病毒性肠炎寄生虫腹泻病真菌性食饵性（饮食性）非感染性腹泻症状性腹泻过敏性腹泻酶缺乏,临床初步病原分类,大便呈稀水水样便，无或偶见少量白细胞产毒性细菌病毒肠外感染饮食性大便呈粘液脓血便，有较多白细胞者侵袭性细菌,五、鉴别诊断,生理性腹泻：特殊性体质，不吐，食欲、体重正常坏死性肠炎：中毒重、腹胀、呕吐、便血休克细菌性痢疾：中毒重、里急后重，脓血便阿米巴痢疾：无中毒症、粪液少，红C多，可见阿米巴滋养体,治疗,治疗原则,预防脱水,纠正脱水,继续饮食,合理用药,合理用药,病毒性无需用抗生素大肠杆菌氨苄青,SMZco，呋喃唑酮空肠弯曲菌氨苄青,SMZco耶尔森菌SMZco,氨基糖苷类金葡菌新青,先锋霉素鼠伤寒菌氨苄青,氨基糖甙类,SMZco真菌性酮康唑,制霉菌素等,抗感染,合理用药,止吐灭吐灵等止泻早期一般不用,思密达腹胀注意低钾,局部理疗,肛管排气粘膜保护剂微生态治疗,对症治疗,思密达治疗腹泻病,固定肠道病原体和毒素,随粪便排出体外改善肠粘膜细胞的吸收与分泌功能。提高肠道粘液的质量，有效阻止病原微生物的攻击。不影响其他药物的吸收作用。仅作用于消化道不被吸收入血。主要通过保护肠粘膜屏障功能达到抗腹泻作用,微生态治疗,恢复肠道正常菌群,重建肠道天然生物屏障常用：双歧杆菌、嗜酸乳杆菌、粪链球菌近年，对活菌制剂治疗感染性腹泻的应用价值提出异议。活菌制剂的缺点：扰乱肠道菌群比例；存在致病的可能；传递耐药性。,丽珠肠乐,妈咪爱,预防,合理喂养注意卫生注意照料防止交叉感染加强环境卫生管理增强体质,液体疗法,液体疗法(液疗)是针对某些疾病时所发生的水、电解质和酸碱平衡紊乱,通过输注一定量的液体以帮助体液重新获得平衡、恢复机体正常生理功能的一种治疗方法。,适应症:中度以上脱水或吐泻严重或腹胀者补液原则:三定:定量,定性,定速三先后:先盐后糖,先浓后淡,先快后慢三补:见酸补碱,见尿补钾,见惊补钙三观察:尿量(34小时增多)酸中毒(612小时纠正)皮肤弹性(12小时恢复),静脉补液,“4个三”,液体疗法,总原则先快后慢先盐后糖先浓后淡见尿补钾,总步骤,定量定性定时,定量,累积损失继续损失生理需要量,定量,累积损失量治疗前患儿已丢失的液量，通过临床判断当前患儿的脱水程度而知。继续损失量开始治疗后继续损失的液量,丢多少,补多少。一般每天1040ml/kg，酌情增减。生理需要量维持基础代谢所需要的液量，缺多少，补多少。禁食算:每天6080ml/kg。视患儿进食情况酌情减少。,液体疗法,累积损失继续损失生理需要总量定量轻5090120ml/kg中50100120150重100120150180定性低渗等渗高渗定速,第一天的补液方法,1040,6080,累积损失,轻度50ml/kg中度50100ml/kg重度100120ml/kg,定时,12小时或810ml/kg.h完成,继续损失,根据每日大便次数和量决定1040ml/kg.d,生理需要量,4080ml/kg.dml/kg.h,定时,滴完累积损失后的1216小时均匀滴完或ml/kg.h,总补液量,轻度90120ml/kg中度120150ml/kg重度150180ml/kg,定性,等渗性脱水:1/2张液2:3:1液低渗性脱水:2/3张液4:3:2液高渗性脱水:1/31/41:4液张液,液体疗法,定性,高渗性脱水低渗性脱水等渗性脱水,等渗性1/2张3:2:1高渗性1/31/4张4：1低渗性2/3张4:3:2生理需要量生理维持液或1:4液,累积损失继续损失生理需要总量定量轻ml/kg中重定性低渗2/3等张等渗1/22/3张高渗1/31/5张定速,第一天的补液方法,1/22/3张,1/5张或生理维持液,累积损失继续损失生理需要总量定量轻ml/kg中重定性低渗等渗高渗定速812小时补完1216小时补完810ml/kgh5ml/kgh,第一天的补液方法,累积损失继续损失生理需要总量定量轻5090120ml/kg中50100120150重100120150180定性低渗2/3等张等渗1/22/3张高渗1/31/5张定速812小时补完1216小时补完810ml/kgh5ml/kgh,第一天的补液方法,1040,6080,1/22/3张,1/5张或生理维持液,重度脱水的补液,2:1液（等张液）2030ml/kg,3060分钟内快速输入按上述补液方法继续补液。补充的累积损失量需扣除扩容已输入的液量和碳酸氢钠量。,扩容,继续补液,重度脱水伴明显循环障碍,2:1等张含钠液（2份NS+1份1.4%NaHCO3）2030ml/kg3060分钟内快速滴入。,纠正酸中毒,中度以下的酸中毒一般不需另行纠正。纠酸时，计得所补的碱的总量一定要减去补入液体中的碱的量。,纠正酸中毒,经验补碱:5%NaCO35ml/kg可提高CO2CP10Vol/dl(5mmol/L)根据CO2CP结果补碱:碱性液的mmol数=(40-CO2CPvol/dl)0.3体重(kg)=(18-CO2CPmmol/L)0.7体重(kg)5%NaCO3(ml)=(18-CO2CPmmol/L)1体重(kg)=(40-CO2CPvol/dl)0.5体重(kg),5%NaCO31ml=0.6mmol碱,先补计算量的1/2,扣除已补入碱量,病儿10kg，CO2CP13mmol/L需5%NaHCO3ml数：（18-13)100ml,纠正低血钾,补钾量:每日34mmol/kg(0.20.3g/kg)即10KClml/kg严重缺钾者：每日mmol/kg(0.30.4g/kg)即10KClml/kg,补钾,补钾:见尿补钾,浓度0.20.3%，每日需10%KCL13ml/kg（24mmol/kg），滴速68h。忌推注，慢滴。,第2日及以后的补液,补液量视病情而定脱水已基本纠正者:改口服补液。继续损失明显者:静脉补液,按当日继续丢失量和生理需要量补。脱水未纠正者:按第1天补液的方法重新计算补充。,液体疗法,补液要求,一般累积损失在第一日即可完全纠正，第二天以后的补液可根据该日的继续损失和生理需要补充。,口服补液,适用于轻、中度脱水。口服补液盐(ORS)成分每升含量NaCl0.35%3.5gNaHCO30.25%2.5gKCl0.15%1.5g葡萄糖2%20g,张力:2/3张,张力:2/3张,补充累积损失量:轻度脱水:50ml/kg中度脱水:80100ml/kg,46小时内补完补充继续损失量:丢多少补多少一般为每日30ml/kg,ORS,口服补液,治疗效果的观察,尿量前囟泪大便量皮肤弹性,患儿1岁4个月，大便次数增多2天入院。排蛋花汤样大便，10余次/日，伴呕吐内容物。发热，昨天至今排尿3次，量少。,T38,体重10kg。精神萎靡，哭无泪，四肢冷。前囟凹陷，唇干燥，色樱桃红。双肺呼吸音清，无罗音。心率120次/分，心音低钝，无杂音。腹软稍胀，皮肤弹性差。肠鸣音弱。,大便：WBCHPK+3.0mmol/LNa+135mmol/LCl-104mmol/LPH7.30HCO3-9mmol/L,诊断,婴幼儿腹泻伴重度脱水等渗性脱水低钾血症代谢性酸中毒,重度脱水伴循环不良,2：1等张液扩容，2030ml/kg，需200300ml2份NS200ml+1份1.4%NaHCO3100ml(5%NaHCO325ml+10%GS75ml)，3060分钟内快速滴入,补充累积损失,重度：100120ml/kg（扣除扩容量）共700900ml总量等渗性：3：2：1液,液体在812小时完成,10%GS450ml0.9%NS300ml1.4%NaHCO3150ml5%NaHCO338ml10%GS112ml,纠酸,5%NaHCO31ml/kg或1.4%的NaHCO34ml/kg可提高CO2CP1mmol/L或2Vol%,病儿HCO3-9mmol/L，10kg，需补碱（18-9）1090ml的5%SB,需补碱90382527ml5%NaHCO327ml10%GS80ml,继续损失和生理需要,总补液量：轻度90120ml/kg中度120150ml/kg重度150180ml/kg尚需补300600ml,1216小时内完成,1/31/4张液10%GS400ml0.9%NS100ml,补钾,见尿补钾，要求补钾浓度0.20.3%，每日需10%KCl13ml/kg（1030ml）,滴速6-8h。,需要说明问题（1）,为何等渗性脱水，不补等渗液体，而补1/2渗液体呢？所订的总张力，是根据累积损失（等渗），继续损失（1/2-2/3张），生理需要（1/4-1/5张），3个部分各自张力相加平均后推算出来的。,需要说明问题（2）,为什么实际输液往往要比计算值少？患儿不同程度能进食或进水，尤其在补充累积损失后，脱水多已纠正，呕吐减轻，患儿多数开始进食，故后二部分可减量，可完全由口服补充。,需要说明问题（3）,营养不良伴腹泻的特点皮下脂肪少，弹性差，易估计脱水程度偏高。多为低渗性脱水，补液中易出现低K、Ca、Mg。心功能差；易低血糖（肝糖原贮备少）。,需要说明问题（4）,营养不良伴腹泻补液原则总液量少1/3用2/3张液体速度稍慢及时补K、Ca根据病情及时调整补液量，充分估计机体的调节能力,需要说明问题（5）,为何低渗性脱水可快补，而高渗性脱水则要慢补？学龄前和学龄儿童的补液量应分别减少（补充累积损失）1/4和1/3。肺炎伴腹泻，总量减少1/3-1/4。,课堂作业（1）,在脱水病人中，最易出现重度脱水或休克；一般属于哪一种性质的脱水？最易出现高热和神经系统兴奋，属于哪一种性能脱水？鉴别中、重度脱水最主要的鉴别要点是什么？营养状况对脱水判断有何影响。,课堂作业（2）,一个刚入院的腹泻患儿，你如何快速判断他的脱水程度？腹泻患儿最常出现的电介质紊乱是什么？临床表现是什么？病儿血Na、140、126、152mEG/L，各属于什么性质脱水，各选用什么张力的液体？如何配制？,课