妇产科学 妊娠生理、诊断.ppt

妊娠生理,温医附一院欧荣英2014、02、06,目的与要求,掌握胎盘、羊水功能；熟悉卵子受精到受精卵的输送、发育、着床过程及胎儿的生长发育及其生理特点；了解胎儿附属物的形成及其功能、妊娠期母体的变化。,妊娠（pregnancy)指胚胎（embryo）和胎儿（fetus）在母体生长发育的过程,受精及受精卵发育、输送与着床,受精过程需精子获能和发生顶体反应囊胚表面滋养细胞和子宫内膜同步发育且功能协调是受精卵着床的重要条件受精卵形成并着床是胚胎早期发育的两个重要过程，任何干扰该过程的因素均可导致不孕或早期流产。,精子获能受精（顶体反应透明带反应受精卵）卵裂（分裂球）桑葚胚早期胚泡（囊胚）晚期胚泡（囊胚）胚胎胎儿新生儿,受精（fetilization）获能的精子与次级卵母细胞相遇于输卵管,结合形成受精卵的过程.约需24小时,精子获能（capacitation）-7小时精液射入阴道内，精子离开精液经宫颈管进入宫腔，子宫内膜细胞产生a、淀粉酶解除精子顶体表面糖蛋白，此时顶体膜结构中胆固醇和磷脂比率与膜电位发生改变，使膜电位降低，因而具有受精能力。,顶体反应（acrosomereaction）当精子与卵子相遇，精子顶体外膜破裂释放出顶体酶(顶体素、玻璃酸酶、酯酶等)，溶解卵子外围的放射冠和透明带，称顶体反应。,透明带反应(zonareaction),发生顶体反应的精子与次级卵母细胞融合，精子头部与卵子表面接触时，卵子细胞质内的皮质颗粒释放溶酶体酶，引起透明带结构改变，精子受体分子变性，阻止其他精子进入透明带。,桑椹胚morula（早期囊胚earlyblastocyst）受精卵进行有丝分裂约3天（受精后3天）成为有16个细胞组成的实心细胞团则称桑椹胚（早期囊胚),晚期囊胚(lateblastocyst)受精后5-6天,早期囊胚的透明带消失,总体积迅速增大,继续分裂发育,形成晚期囊胚.,受精卵着床（imbed）约在受精后67天，晚期囊胚透明带消失之后进入子宫内膜的过程，称受精卵着床。,受精卵着床经历阶段:定位(apposition):透明带消失,晚期囊胚以其内细胞团端接触内膜粘着(adhesion):晚期囊胚黏附在子宫内膜,囊胚表面滋养细胞分化为两层,外层为合体滋养细胞,内层为细胞滋养细胞.侵入(invasion):滋养细胞穿透侵入子宫内膜、内1/3肌层及血管,囊胚完全埋入子宫内膜中并被内膜覆盖.,着床必须具备的条件透明带必须消失囊胚细胞滋养细胞分化成合体滋养细胞囊胚和子宫内膜必须同步发育并功能协调孕妇体内必须有足够的孕酮，子宫有一个极短的敏感期允许受精卵着床。,胚胎、胎儿发育及生理特点,妊娠24周后出生胎儿可存活，但生存力极差；28周后生存力逐渐增加；37-42周为足月成熟儿。胎儿体内无纯动脉血，来自胎盘的血液进入右心房后绝大部分经动脉导管流入主动脉。胎儿肺循环阻力较大，肺动脉血绝大部分经动脉导管流入主动脉。肺表面活性物质的形成决定肺成熟度，与出生后新生儿的生存能力密切相关。,不同孕周胎儿发育的特征孕8周前主要器官结构完成分化孕4周末可辨认胚盘与体蒂孕8周末胚胎初具人形,头占一半,五官能辨,B超可见胎心搏动孕12周末身长约9cm,体重约20g,外生殖器已发生,部分可辨,四肢可活动,肠管可蠕动,指趾可辨清CRL6-7cm,孕16周末身长16cm,体重约110g,有头发无皮下脂肪,可自觉胎动孕20周末身长约25cm,体重约320g,全身覆有胎脂和毳毛,开始出现吞咽与排尿孕24周末身长30cm,体重630g,各脏器均发育,皮下脂肪开始沉积,眉毛眼毛出现孕28周末身长35cm,体重1000g,皮下脂肪沉积不多.有呼吸运动,可存活.肺泡产生表面活性物较少.,孕32周末身长40cm,体重1700g,皮肤深红面部毳毛已脱,生活力尚可,出生后注意护理可存活孕36周末身长45cm,体重2500g,皮下脂肪较多,面部皱褶消失,指趾甲已达顶端,出生后能啼哭及吸吮,基本可存活孕40周末身长50cm,体重3400g,发育成熟,胎头双顶径9.0cm,头发长2cm,皮肤粉红.脂肪多,胎儿的生理特点循环系统血液系统呼吸系统消化系统泌尿系统内分泌系统生殖系统,血循环特点-胎儿体内无纯动脉血，而是动静混合血脐带内血管:脐静脉一条脐动脉两条,胎儿进入肝/心，脑及上肢的血含氧量较高及营养丰富.why?,解剖学特点,来自胎盘的血经脐静脉入胎儿体内分3支一支直接入肝，一支与门静脉汇合再入肝，二者的血再进入下腔静脉，另一支经静脉导管直接进入进入下腔静脉。卵圆孔：位于左右心房之间动脉导管位于肺动脉和主动脉弓之间,胎儿肺循环阻力大,脐静脉闭锁肝圆韧带脐动脉闭锁腹下韧带动脉导管:多在生后812周完全闭锁为动脉韧带卵圆孔闭锁生后因左心房压力增高开始关闭，多在生后6个月完全闭锁。,出生后,血液红细胞生成受精3周后建立，主要来自卵黄囊孕10周，肝是主要生成器官，以后骨髓、脾具造血功能孕32周红细胞生成素大量产生,约3.6x1012/L孕足月骨髓产生90%的红细胞，其寿命仅为成人120日的2/3,白细胞生成孕8周胎儿血循环出现粒细胞孕12周胸腺、脾产生淋巴细胞,体内抗体主要来源孕足月白细胞计数可高达15x10920 x109/L血红蛋白生成孕前半期均为胎儿血红蛋白孕最后46周成人血红蛋白增多至临产时胎儿血红蛋白仅占25%（胎儿血红蛋白对氧有高度的亲和力）3,呼吸系统孕11周B超可见胸壁运动孕16周B超可见羊水进出呼吸道的运动,胎肺成熟,肺泡表面II型细胞内有薄板样小体-合成肺表面活性物质（卵磷脂和磷脂酰甘油）,能降低肺泡表面张力,有助于肺泡的扩张.糖皮质激素可刺激非表面活性物质的产生.肺结构及形态成熟：出生后第一口呼吸形成空气组织界面-预防肺泡萎陷,神经系统,胚胎期脊髓长满椎管脑脊髓和脑干神经根的髓鞘形成于孕6月开始,主要发生在出生后1年内.妊娠中期胎儿内/外耳及中耳已形成,孕24-26周能听见声音.孕28周眼对光有所反应,对形象及色彩的视觉出生后才逐渐形成.,消化系统孕11周见小肠蠕动孕16周胃肠功能建立,胎儿肝内缺酶,不能结合因红细胞破坏产生的大量游离胆红素,胆红素排入小肠氧化成胆绿素,胆绿素的降解产物-胎粪墨绿色,泌尿系统孕1114周胎肾已有排尿功能孕14周膀胱已有尿液,通过排尿参与羊水循环,内分泌系统,甲状腺：孕6周开始发育孕12周能合成甲状腺激素肾上腺：孕7周能合成肾上腺素孕20周肾上腺皮质增宽，由胎儿带组成，能产生大量甾体激素胰腺孕12周能分泌胰岛素,生殖系统及性腺分化发育,胎儿性腺的发育对性别起到辅助作用.孕6周后在Y染色体作用下,原始生殖细胞逐渐分化为睾丸.睾丸形成后刺激间质细胞分泌睾酮,促使中肾管发育,支持细胞产生副中肾管抑制物使副中肾管退化.外阴部5a-还原酶使睾酮衍化为二氢睾酮,外生殖器向男性分化发育.若无Y,原始生殖细胞逐渐分化为卵巢,由于缺乏副中肾管抑制物使副中肾管系统发育，形成阴道/子宫/输卵管。外阴部缺乏5a-还原酶，外生殖器向女性分化发育。,胎儿附属物的形成及功能,胎儿-胎盘循环的建立为母胎之间物质交换的基础；胎盘还合成多种激素、酶和细胞等，以维持正常妊娠，但胎盘的屏障作用有限。胎膜保持羊膜腔的完整性，对胎儿起保护作用脐带内的脐动脉、脐静脉血流是母儿之间物质交换的通道。羊水对胎儿和母体有保护作用，通过羊膜腔内母儿之间液体交换，保持量的相对稳定。,胎盘,胎盘是母体与胎儿间进行物质交换的器官，是胚胎与母体组织的结合体，由：羊膜叶状绒毛膜底蜕膜构成,胎盘的形成,羊膜构成胎盘的胎儿部分，是胎盘最内层。羊膜是附着在绒毛膜板表面的半透明薄膜。羊膜光滑，无血管、神经及淋巴，具有一定的弹性。,羊膜囊中的胎儿,第7周胚、羊膜囊与绒毛膜,胎盘的形成,叶状绒毛膜构成胎盘的主要部分。晚期囊胚着床后，滋养层迅速分裂增生。内层为细胞滋养细胞，是分裂生长的细胞；外层为合体滋养细胞，是执行功能的细胞，由细胞滋养细胞分化而来。滋养层内内面有一层胚外中胚层,与滋养层共同组成绒毛膜.,与底蜕膜相接触的绒毛，因营养丰富发育良好，称叶状绒毛膜。叶状绒毛末端悬浮于充满母血的绒毛间隙中的称游离绒毛；长入底蜕膜中的称固定绒毛。,绒毛形成历经3个阶段：,胚胎发育至13-21天，为绒毛膜发育、分化最旺盛的时期。此时胎盘的主要结构绒毛逐渐形成初级绒毛：指绒毛膜周围长出放射状突起的合体滋养细胞小梁，细胞滋养细胞也伸入其中，形成细胞中心索。,次级绒毛：细胞中心索伸展至合体滋养细胞的内层，且胚外中胚层也长入细胞中心索，形成间质中心索；三级绒毛：指受精后第三周末胚胎血管长入间质中心索(血循环建立）。,每个绒毛干中均有脐动脉和脐静脉，随着绒毛干一再分支，脐血管越来越细，最终形成胎儿毛细血管进入的三级绒毛，胎儿胎盘循环建立.滋养细胞侵入子宫壁的过程中,子宫螺旋血管破裂,直接开口于绒毛间隙,间隙充满母体血液,游离绒毛悬浮其中,母儿物质交换在此进行.,孕晚期母胎的血液分别以每分钟约500ml流量流经胎盘。胎盘的绒毛表面积达12-14m.胎儿血与母血不直接相通,之间隔有绒毛毛细血管壁,绒毛间质及绒毛滋养细胞层,构成母胎界面,有胎盘屏障作用.,胎盘的结构与血循环模式图,胎盘的形成,底蜕膜胎盘附着部位的子宫内膜，占妊娠足月胎盘很小部分。固定绒毛的滋养层细胞与底蜕膜共同形成绒毛间隙的底，称蜕膜板。从此板向绒毛膜方向伸出一些蜕膜间隔，一般不超过胎盘全层厚度的23，将胎盘母体面分成肉眼可见的20个左右母体叶。,一个母体叶可分为数个胎儿叶，一个胎儿叶又可分为数个胎儿小叶。由蜕膜板长出的胎盘隔，将胎儿叶不完全分隔为母体叶。母体叶内有独立的螺旋A供血。,妊娠足月胎盘的大体结构,足月胎盘呈圆形或椭圆形，重约450650g，直径1620cm，厚l3cm，中间厚，边缘薄。胎盘分为：胎儿面母体面,胎盘胎儿面：表面被覆羊膜呈灰色，光滑半透明。,胎盘母体面：表面呈暗红色，胎盘隔形成若干浅沟分成20个左右母体叶。,胎膜、蜕膜与胎盘,胎盘功能包括,气体交换、营养物质供应、排除胎儿代谢产物,1、物质交换功能,2、防御功能,3、合成功能,4、免疫功能,物质交换及转运的方式有：,简单扩散：如O2、CO2、水、电解质等易化扩散：如葡萄糖主动运输：如氨基酸、水溶性维生素及钙、铁等胞饮：如大分子蛋白质、免疫球蛋白等,防御功能,胎儿血和母体血之间由胎盘屏障相隔，对胎儿有保护作用，但是这种功能不完善。有些物质可进入胎盘影响胎儿：如：病毒（如风疹病毒、巨细胞病毒等）、大部分药物；而细菌、弓形虫、衣原体、支原体、螺旋体一般不进入胎盘，但可形成胎盘病灶母血中免疫抗体如IgG能通过胎盘,使胎儿在生后短时间内获得被动免疫力。,合成功能,胎盘能够合成许多激素、酶类、细胞因子合成的激素有蛋白、多肽和甾体激素。蛋白激素有:hCG、hPL、妊娠特异性1糖蛋白、人绒毛膜促甲状腺激素等。甾体激素有雌激素、孕激素等。合成的酶有催产素酶、耐热性碱性磷酸酶等,人绒毛膜促性腺激素（HCG）：,由合体滋养细胞分泌的一种糖蛋白激素。约在受精后第6日受精卵滋养层形成时，开始分泌微量HCG。至妊娠810周血清浓度达最高峰，持续l2周后迅速下降，妊娠中晚期血清浓度仅为峰值的10，持续至分娩。分娩后若无胎盘残留，约于产后2周内消失。在受精后10日左右可用放免法（RIA）自母体血清中测出，成为诊断早孕最敏感方法之一。,HCG的主要功能有,具有LH、FSH的功能，维持黄体寿命促进T芳香化转化为E,刺激孕酮形成抑制植物凝集素对淋巴细胞的作用，以免胚胎滋养层细胞被母体淋巴细胞攻击刺激胎儿睾丸分泌睾酮，促进男性性分化与母体甲状腺细胞TSH受体结合，刺激甲状腺活性,人胎盘生乳素（HPL）：,由合体滋养细胞分泌至妊娠3436周达高峰（母血值为515mg/L，羊水值为0.55mgL），并维持至分娩。HPL在体内的半衰期约为22分钟，于产后迅速下降，约在产后7小时即测不出。,HPL的主要功能有:,与胰岛素、肾上腺皮质激素协同作用于乳腺腺泡，促进腺泡发育为产后泌乳作好准备；有促胰岛素生成作用，使母血胰岛素值增高，增加蛋白质合成；促进糖原合成，通过脂解作用提高游离脂肪酸、甘油浓度，以游离脂肪酸作为能源，抑制对葡萄糖的摄取，使多余葡萄糖运送给胎儿，成为胎儿的主要能源，也成为蛋白合成的能源。促进蛋白质合成促进黄体形成,免疫功能：同种半异体移植物,胎儿及胎盘组织免疫学特征-免疫保护作用：早期胚胎无抗原性胎盘合体滋养细胞表面有一层类纤维蛋白物质沉积构成免疫屏障。妊娠期母体免疫力低下：妊娠期间胎儿细胞可以少量进入母体，刺激母体对胎儿抗原产生免疫耐受。,胎膜(fetalmembranes),胎膜是由绒毛膜和羊膜组成绒毛膜（在胎膜外层）：在发育过程中缺乏营养供应而逐渐退化萎缩成为平滑绒毛膜至妊娠晚期与羊膜紧密相贴，但能与羊膜分开。,羊膜（胎膜内层）：与覆盖胎盘、脐带的羊膜层相连。于妊娠14周末，羊膜与绒毛膜的胚外中胚层相连封闭胚外体腔，羊膜腔占据整个子宫腔并随妊娠进展而逐渐增大。,正常羊膜厚0.05mm，自内向外由单层无纤毛立方上皮细胞层、基底膜、致密层、成纤维细胞层和海绵层5层组成。电镜见上皮细胞表面有微绒毛，随妊娠进展而增多，以增强细胞的活动能力,使羊水与羊膜间进行交换。,胎膜在分娩发动上起一定作用。因其含多量花生四烯酸的磷脂及催化磷脂转化为游离花生四烯酸的溶酶体,脐带(umbilicalcord),脐带是连接胎儿与胎盘的带状器官，妊娠足月胎儿的脐带长约30100cm，平均约55cm，2000ml为羊水过多，宫体子宫下段宫颈；,自妊娠1214周起，子宫出现不规则无痛性收缩，可由腹部检查时触知，孕妇有时自己也能感觉到。特点为稀发和不对称，尽管其强度及频率随妊娠进展而逐渐增加，但宫缩时宫腔内压力不超过1.32.0kPa，故无疼痛感觉，称BraxtonHicks收缩。,子宫收缩,子宫动脉由非孕时屈曲至妊娠足月时变直，以适应胎盘内绒毛间隙血流量增加的需要。妊娠足月时子宫血流量约为450650mlmin，较非孕时增加4-6倍，其中5供肌层，10-15供子宫蜕膜层，80-85供胎盘。当宫缩时，子宫血流量明显减少。,子宫血流量,子宫内膜的变化,按蜕膜与囊胚部位的关系分底蜕膜（basaldecidua）:囊胚着床部位的子宫内膜,与叶状绒毛膜相贴,胎盘的母体部分.包蜕膜（capsulardecidua）:突向宫腔的囊胚表面的蜕膜.壁蜕膜（truedecidua）真蜕膜:覆盖宫腔其他部分的蜕膜.,胎膜、蜕膜与胎盘,子宫峡部位于宫颈和宫体最狭窄的部位.非孕17cm,临产可伸展至710cm宫颈早期变紫蓝；接近临产颈管变短并轻度扩张；假性糜烂,卵巢妊娠期停止排卵，妊娠黄体于10周前产生雌、孕激素，妊娠3月开始萎缩输卵管输卵管伸长，肌层不变厚，基质可见蜕膜细胞，粘膜蜕膜样变,阴道紫兰色，皱襞增多，伸展性增加，分泌物增多，pH值外阴充血、皮肤增厚、大小阴唇色素沉着、小阴唇皮脂腺分泌,乳房的变化:胎盘分泌的雌孕及其他激素作用下,乳房于妊娠早期开始增大，充血明显。孕妇自觉乳房发胀或偶有刺痛，浅静脉明显可见。乳晕外围的皮脂腺肥大形成散在的结节状小隆起，称蒙氏结节。妊娠末期，尤其在接近分娩期挤压乳房时，可有初乳。,心脏,左、上、前移位，心尖可闻杂音；心脏容量增加10%；心率于孕晚期1015次/分；心电图出现电轴左偏心排出量孕10周增加，孕3234周达高峰，第二产程显著增加较未孕增加30%，每次排出80ml,血压早中期偏低，晚期轻度升高；收缩压无变化，舒张压轻度降低；坐位高于仰卧位.孕妇体位影响血压,妊娠晚期仰卧位时增大的子宫压迫下腔静脉，能引起回心血量减少，心排出量随之减少使血压下降，形成仰卧位低血压综合征。,血液的改变,血容量孕68周增加3234周达高峰，约增加4045%，平均增加约1450ml，维持此水平至分娩。,血浆,红细胞,1000ml,450ml,血液稀释,血液成分RBC3.6x1012/L，Hb110g/L，血细胞比容降至0.310.34WBC孕78周轻度增加，孕30周达高峰1010912109，有时可达15109,凝血因子高凝状态，凝血因子XI.XIII降低,余增加;PT及APTT轻度缩短，血浆纤维蛋白原增加50%.血浆蛋白孕早期降低，孕中期蛋白血6.06.5g/L,主要白蛋白减少,3.5g/L,泌尿系统孕早期肾血浆流量及肾小球滤过率分别为35%、50%；由于肾小管对葡萄糖再吸收能力不能相应增加，15%孕妇饭后血糖可增高；受孕激素影响,孕中期肾盂、输尿管轻度扩张、蠕动减弱，尿流缓慢，易发生急性肾盂肾炎，右侧多见(右旋子宫的压迫),呼吸系统的变化,胸廓-肋隔角增宽、肋骨向外扩展，胸廓横径及前后径加宽使周径加大。孕妇于妊娠中期耗氧量增加1020，而肺通气量约增加40，有过度通气现象，使动脉血PO2增高达92mmHg，PCO2降至32mmHg,呼吸系统的变化,于妊娠晚期子宫增大，膈肌活动幅度减少，胸廓活动加大，以胸式呼吸为主，气体交换保持不减。呼吸次数于妊娠期变化不大，每分钟不超过20次，但呼吸较深。,妊娠期肺功能的变化,肺活量无明显改变；通气量每分钟增加40；残气量约减少20；肺泡换气量约增加65；受雌激素影响,上呼吸道粘膜增厚，轻度充血水肿，使局部抵抗力减低，容易发生感染,消化系统的变化,受雌激素影响，齿龈肥厚，易充血.水肿.出血。妊娠期胃肠平滑肌张力降低，贲门括约肌松弛，胃内酸性内容物可反流至食管下部产生“烧心”感。胃酸及胃蛋白酶分泌量减少。易腹部饱满感。肠蠕动减弱，出现便秘，常引起痔疮或加重。胆囊排空时间延长，胆道平滑肌松弛，胆汁稍粘稠使胆汁淤积。妊娠期间容易诱发胆石病,内分泌系统的变化促性腺激素(Gn)大量E、P对丘脑及腺垂体负反馈Gn抑制排卵催乳激素(PRL)孕7周开始增多，孕足月达高峰150ug/L.其他:TSHACTH增加,但无甲功或肾上腺皮质功能亢进表现.,皮肤的变化垂体分泌促黑素细胞刺激激素，雌孕激素黑色素，乳头、乳晕、腹白线、外阴等处及面部色素沉着，产后逐渐消退。妊娠黄褐斑、妊娠纹,新陈代谢的变化基础代谢率孕晚期增高15%20%体重.孕足月增加12.5g碳水化合物空腹血糖值较低脂肪代谢血脂增高，糖原储备少，能量消耗多时，动用脂肪，酮体增高,蛋白质代谢正氮平衡水代谢增加7L矿物质代谢胎儿需要大量钙、铁，孕末期胎儿体内含钙30g，80%在孕晚期积累。孕期需铁1000mg,孕妇的储存不足,还需补充铁剂。,关节及韧带的变化部分孕妇自觉腰骶部及肢体疼痛不适，与松弛素使骨盆韧带、椎骨间关节松弛有关；典型孕妇姿势,妊娠诊断,早期妊娠孕13周末中期妊娠孕1427周末晚期妊娠孕28周及其后,早期妊娠的诊断,主要表现为停经.早孕反应.乳房和生殖系统的变化.血尿HCG是确定妊娠的主要指标.B超是确定宫内妊娠的金指标,病史与症状停经月经过期10天可考虑早孕反应(morningsickness)约半数妇女于停经6周左右发生，多孕12周左右自行消失尿频前倾增大的子宫压迫在盆腔内压迫膀胱所致,检查与体征乳房的变化乳房、乳头胀疼，乳头及周围皮肤着色加深，乳晕周围有蒙氏结节生殖器官的变化孕68周，阴道壁、宫颈着色(紫蓝色)黑加征(hegarsign):子宫增大变软,双合诊检查感觉宫颈与宫体似不相连.,辅助检查妊娠实验血/尿HCG超声检查-金标准确定妊娠.判断配囊数目及绒毛膜性.CRL校正预产期.NT和鼻骨孕早期染色体疾病筛查指标,判断胎儿是否存活宫颈黏液检查:羊齿状结晶可排除妊娠基础体温测定,中晚期妊娠的诊断,主要的临床表现为子宫增大和胎动听到胎心能确诊妊娠且为活胎超声可检测胎儿生长发育并在妊娠18-24周筛查胎儿结构畸形;了解子宫动脉和胎儿动脉血流.,病史与症状早期妊娠的经过.腹部渐大.自觉胎动体征与检查子宫增大胎动（FM）孕1820周35次/小时胎心音同上110160次/分胎体胎头-浮球感,辅助检查超声检查胎儿数目、大小、胎心、胎盘位置、羊水、排查畸形、S/D,胎产式.胎先露.胎方位,正常的胎姿势为胎头俯屈,颌部贴近胸壁,脊柱略前弯,四肢交叉于胸前.纵产式有头先露及臀先露,横产式为肩先露枕先露以枕骨.面先露以颏骨.臀先露以骶骨,肩先露以肩胛骨为指示点.每个指示点与母体骨盆入口的不同位置构成不同胎位.,胎产式(fatallie)胎体纵轴与母体纵轴