甲型H1N1的救治.ppt

甲型H1NI流感救治,甲型H1N1流行病学,WHO最新统计，截止2009年11月13日，全球206个以上国家和地区人类感染H1N1全球确诊的H1N1病例为503,536例以上，死亡病例约6260例2009年6月到8月，澳大利亚和新西兰的冬天，H1N1的发病率为同期美国发病率的8倍2009年6月1日至8月31日，澳大利亚和新西兰确诊H1N1感染患者722例(187ICUs)，入ICU治疗患者占28.7%，入住ICU患者数为往年同期患者的15倍以上,NEnglJMed2009;361:1925-34.NEnglJMed2009;361:1935-44.,内容提要,重症与流行病学病理与病理生理重症患者的临床特征与早期识别重型甲型H1NI流感的监测与治疗,临床表现,潜伏期一般为1-7天，多为1-3天流感样症状：发热、咳嗽、咽痛、咯痰、流涕、鼻塞、头痛、全身酸痛、乏力部分病例出现呕吐和/或腹泻约10%病例可不发热体征主要包括咽部充血和扁桃体肿大，肺炎(我国的病人出现了以轻症为主的程度不同的肺炎)少数为重症病例,实验室检查,外周血象：白细胞总数一般不高或降低血生化：部分低钾，LDHCK肝酶升高病原学检查：病毒核酸检测：RT-PCR病毒分离血清学检查动态检测血清甲型H1N1流感病毒特异性中和抗体水平呈4倍或4倍以上升高胸部影像学,什么是重症甲型H1N1？,普通甲型H1N1出现以下任一情况合并双肺渗出性改变，即并发ARDS(FLAA-ARDS)并发感染性休克继发细菌性肺炎合并气流受限,ICM,2009,20,publishedonline.,重症甲型H1NI流感(中国卫生部),当确诊或疑似病例出现以下情况之一合并肺炎和/或低氧血症、呼吸衰竭合并感染中毒性休克合并多脏器功能不全或多脏器功能衰竭,Day1,Day2,重症病例：出现以下情况之一持续高热3天；剧烈咳嗽，咳脓痰、血痰，或胸痛呼吸频率快，呼吸困难，口唇紫绀反应迟钝、嗜睡、躁动、惊厥等严重呕吐、腹泻，出现脱水表现影像学检查有肺炎征象CK、CK-MB等心肌酶水平迅速增高原有基础疾病明显加重危重病例：出现以下情况之一呼吸衰竭感染中毒性休克多脏器功能不全或其他需进行监护治疗的严重临床情况,重症甲型H1NI流感(中国卫生部update),重症甲型H1N1流行病学,至09-09-05，全世界因甲型H1N1发病25万余人，死亡达2837人从09-08-28到09-09-05一周内死亡652人，占总死亡人数的23钟南山院士及中国疾控中心流行病学首席专家曾光认为甲型H1N1开始第二波流行,重症甲型H1N1流行病学特征-病死率,美国2009年5月1日到6月9日，确诊甲型H1N1病例272例，25%甲型H1N1患者入住ICU，ICU病死率28.4%。澳大利亚和新西兰2009年6月1日至8月31日，确诊甲型H1N1感染患者722例，28.7%患者入ICU治疗，14.3%死亡2009年4月16日至7月13日，168例入住加拿大成人和儿科ICU重症甲型H1N1患者，28天病死率14.3%。,NEnglJMed2009;361:1925-34.NEnglJMed2009;361:1935-44JAMA,2009,302:1872-1879,.,PatientswithpneumoniaandALIMortality39PatientswithmechanicalventilationMortality58%,NEnglJMed2009;361:680-9.,重症甲型H1N1流行病学特征-病死率,重症甲型H1N1流行病学特征-影响预后因素,高龄、存在基础疾病和ICU治疗期间需要机械通气是重症H1N1患者死亡独立危险因素多元回归分析标明，尽早开始抗病毒治疗，尤其发病后48h内的抗病毒治疗显著改善重症甲型H1N1患者预后。死亡组患者入住ICU时APACHEII评分和SOFA评分均显著高于存活组患者。,NEnglJMed2009;361:1925-34.,NEnglJMed2009;361:1935-44.,JAMA,2009,302:1872-1879.,内容提要,重症与流行病学病理与病理生理重症患者的临床特征与早期识别重型甲型H1NI流感的监测与治疗,TwopathwayDirectinjurySIRS:inflammatorystorm,MODS,病理与病理生理(PathogenesisofsevereH1N1infections),甲型H1N1流感病毒和季节性H1N1的区别,季节性H1N1主要在鼻腔复制，甲型H1N1除在鼻腔复制外在器气管、支气管和细支气管复制,Science.2009,325:481-483.,Virussheddingfromthenoseandthroatofinoculatedanimals,甲型H1N1流感病毒和季节性H1N1的区别,甲型H1N1从上呼吸道脱落的病毒数量更多，通过气溶胶的传播也更有效,Science2009,325:481,Virustitersintherespiratorytracttissuesofferretsinoculatedwithseasonaland2009A(H1N1)influenzaviruses.Virustitersinnasalturbinates,trachea,andlungweredeterminedbymeansofend-pointtitrationinMDCKcells.Noviruswasdetectedinliver,spleen,kidney,andbraintissueforeithervirus,病理与病理生理(PathogenesisofsevereH1N1infections),Science2009,325:481,病理标本来源：2009年4月23日到2009年5月15日，5例确诊为甲型H1N1感染的墨西哥居民尸检结果肺组织大体标本：肺组织重量增加(650-1200gvs450g)；肺实变上呼吸道改变：喉和气管、细支气管粘膜水肿、充血、坏死肺组织：毛细血管内皮细胞损伤、毛细血管内液体渗出、血管内纤维血栓形成、肺泡间隔水肿、透明膜形成、II型肺泡上皮细胞增生、肺水肿和实变,NEnglJMed2009;361;20,病理与病理生理(PathogenesisofsevereH1N1infections),NEnglJMed2009;361:680-9.,Diffusealveolardamagewithprominenthyalinemembranes,Thespecimenhematoxylinandeosin)showsnecrosisofbronchiolarwalls,aneutrophilicinfiltrate,病理与病理生理(PathogenesisofsevereH1N1infections),甲型H1N1能在人与人之间传播易产生严重的临床症状易累及上呼吸道和肺，不易累及liver,spleen,kidney,andbrain可累及肌肉、心肌和肝脏,病理与病理生理(PathogenesisofsevereH1N1infections),内容提要,重症与流行病学病理与病理生理重症患者的临床特征与早期识别重型甲型H1NI流感的监测与治疗,Timebetweenonsetofsymptomsandadmissiontothehosp:4to25daysThemediantimeofpresentationtothehosp:6daftertheonsetofsymptoms,NEnglJMed2009;361:680-9.,发生重症表现的时间vsinMexico,Case122-yearsoldpregnantwomanPulmonaryedemaandRespirfailure3dafteronsetofsymptomsCase240years-oldman1weekafterOnsetofsymptomsCase340years-oldmanRespirfailureandARDS10dafteronsetofsymptoms,发生重症表现的时间vsChina,重症患者的年龄分布MexicovsChina,NEnglJMed2009;361:1925-34.,重症患者（ICU）的年龄分布InANZIC,Fever,withTemperatureshigherthan38C,coughinALLpatsDyspneaOrrespiratorydistressinALLpatsSpO2:71%(roomair)Wheezing:twopatients(11%)Diarrhea:Fourofthefivechildren(allunder14yearsofage)APACHEII:14(range,4to32)SequentialOrganFailureAssessment:6(range,1to13),NEnglJMed2009;361:680-9.,重症患者的早期线索(MexicovsChinavsCanada),Fever,withTemperatureshigherthan38C,coughinALLpatsDyspneaorrespiratorydistressinALLpatsSpO2:56%(roomair)Wheezing:twopatients,重症患者的早期线索(MexicovsChinavsCanada),最常见的症状：发热(90.5)呼吸困难或呼吸窘迫(94.6%)无力(55.9%)肌痛(40.1%)呕吐(25%)和腹泻(25%)伴随疾病或器官功能障碍：细菌性肺炎(32.1%)休克(13.7%)哮喘或AECOPD(13.7%)神志改变(10.1%)急性肾衰(7.1%)缺血性胸痛(3.0%),JAMA,2009,302:1872-1879,重症患者的早期线索(MexicovsChinavsCanada),重症患者的早期线索,呼吸困难或呼吸窘迫口唇紫绀咯粉红色泡沫痰或血性痰胸片出现斑片状阴影,2009年4月16日至7月13日，168例入住加拿大38个成人和儿科ICU重症甲型H1N1患者,JAMA,2009,302:1872-1879,重症患者的早期线索-年龄与基础疾病inCanada,NEnglJMed2009;361:1925-34.,NEnglJMed2009;361:1935-44.,2009年6月1日至8月31日，722例入住澳大利亚和新西兰ICU重症甲型H1N1患者,2009年5月1日到6月9日，美国确诊重症甲型H1N1病例67例患者,重症患者的早期线索-年龄与基础疾病inUSAandANZIC,年龄：65岁以下，其中以5岁以下婴幼儿和18到45岁高发，65岁以上患者均有基础疾病孕妇(7%-9%)肥胖(28.6%-45%，BMI大于35)基础疾病(44%-84%)：哮喘或慢性肺疾病，糖尿病等免疫抑制病史、神经系统疾病,重症患者的早期线索-年龄与基础疾病inUSAandANZIC,重症患者的早期线索,具有基础疾病高原地区（2220m）基础的呼吸系统疾病(COPDAthama)肥胖(BMI30)妊娠先心病,重症患者的临床特征inMexico,NEnglJMed2009;361:680-9.,RadiologicallyconfirmedpneumoniaBilateralpatchyalveolaropacities(predominantlybasal)ORLinear,reticular,ornodularshadows(interstitialopacities)Affectthreeorfourlungquadrantsin11pats.,NEnglJMed2009;361:680-9.,重症甲型H1N1的影像学改变inMexico,重症甲型H1N1的影像学改变inUSA,胸片：表现：双侧渗出性改变(70.8%)，双侧上下肺均受累(41.1%)；多病灶实变和胸膜渗出；重症者可出现轻度纤维化。局限性：灵敏性低，不能早期诊断胸部CT：分辨率高，显示早期改变,NEnglJMed2009;361:1935-44.,NEnglJMed2009;361:680-9.,重症甲型H1N1的实验室检查inUSA,重症甲型H1N1的实验室检查inUSA,NEnglJMed2009;361:1935-44.,Coughandfever(3)bloodinsputum(1)Suddenonsetofsymptom(3)Dyspneaandrespirdistress(3)MVonadmission(3)Hypotension(1?)Ventricularfibrillation/CardiacarrestHepaticdysfunction(2),重症患者的临床特征inChina,Radiologicallyconfirmedpneumonia,重症患者的临床特征inChina,IncreasedLDHandCK(2)WBC:normalorincreased(3)Lymphopenia:?,重症患者的临床特征inChina,临床特征,Pneumonia/RespiratoryfailurePulmonaryedemaMyotitis/MyocarditisHepaticdysfuntionCardiopulmonarycollapseSepticshockVentricularfibrillation,病毒RNA阳性载量vs严重程度,TheclinicalcourseofSevereH1N1influenzaA,Stage1:Onset:Influenza-likesymptom.Stage2:PneumoniaandARDSStage3:MultipleorganfailureStage4:Convalescence,内容提要,重症与流行病学病理与病理生理重症患者的临床特征与早期识别重型甲型H1NI流感的监测与治疗,严密监测治疗重点提前遏制病毒的复制与炎症反应风暴预防ARDS和呼吸衰竭对于已发生MODS强化治疗和支持衰竭的多个器官,临床监测与救治,Patientsrequiresymptomatictreatmentonly抗病毒治疗药物对症治疗：发热、呕吐、腹泻等处理注意排除其他感染性和神经系统疾病发病35天后继发感染的防治(特别是应用激素),Stage1:Influenzalike,重型患者，不管基础疾病或是否注射疫苗，均应尽早(病程48h内)开始抗病毒治疗，可显著改善患者预后即使病程超过48h，患者也可从抗病毒治疗中受益，故FDA推荐这类患者也应接受抗病毒治疗NEnglJMed2009;361:1935-44CDC推荐用药：oseltamivir或zanamivirCentersforDiseaseControlandPrevention.(AccessedOctober19,2009,at/h1n1flu/recommendations.htm.),.,病因治疗-抗病毒,Resp:RROximeterreadingsExaminationoflung（X-rayCTscan）UrineoutputandbladderstateTissuseperfusionExtermityperfusionArteriallactate/ScvO2,Monitoringatstage1,Stage1:Influenzalike,Mostpatientswhopresentinstage1recoverwithoutsequelaewithin1week.Onlyaveryfewprogresstothenextstage.,Stage1:Influenzalike,Withsignsandsymptomsofcirculatoryandrespfailure(dyspneaorrespirdistress)orpoorperfusionAdmittohospital/ICU,Stage2:PneumoniaandARDS,Stage2:PneumoniaandARDS,AntivirustherapyRespiratorysupportAnti-inflammatorySteroidImmunoglobulinAprotininFluidrestrictionanddiuretics/albuminSedativestopatswithagitationAntibiotics,呼吸支持治疗氧疗无创机械通气有创机械通气肺保护性通气肺复张PEEP的选择自主呼吸、半卧位、俯卧位通气体外膜氧合技术(ECMO),MVinALI/ARDS,ARDS-OxygentherapyvsMV,病理改变表现为肺内渗出增加，肺间质和肺泡水肿，导致肺泡塌陷与不张，且病情进展迅速，鼻导管吸氧往往疗效不佳，需及时改为机械通气治疗加拿大168例重症甲型H1N1患者中，136例(81%)患者需机械通气，128(76.2%)为有创通气，55(32.7%)为无创通气。美国患者研究中，67例重症患者中42例(63%)需要机械通气澳大利亚和新西兰研究中，706例重症甲型H1N1患者中454例(64.6%)需要机械通气,HighPEEPLowDrivingPressureRMBarotrauma,ARDS-MVStrategies,加拿大168例重症甲型H1N1机械通气患者PEEP水平为9.8-10.4cmH2O，维持1-2w。平均机械通气时间为12天。澳大利亚和新西兰研究中，重症甲型H1N1患者PEEP水平14-18cmH2O，机械通气时间平均为8天,ARDS-DurationofMV,大量肺泡塌陷，肺泡上皮细胞与毛细血管内皮细胞受损机械通气时需应用较高水平PEEP，并维持相对长时间，以维持细胞修复,ARDSvsECMO,Patients：2009AustraliaandNewZealandICU中68例并发ARDS的甲型H1N1患者BeforeECMO,PaO2/FIO256(48-63),PEEP18(15-20)cmH2ODurationofECMO:10d(7-15d).Outcome:48/68(71%)转出ICU；32出院；16例仍住院治疗。14/68(21%)死亡，6例仍在ICU,2例仍进行ECMO治疗。并发ARDS的甲型H1N1患者，经机械通气不能缓解，可应用ECMO进行呼吸治疗,JAMA.2009;302(17):1888-1895,Immunoglobulin:Nodatafromcontrolledstudiesareavailablethatsupporttheuse.UntilcontrolledevidenceisavailablewerecommendCanbeusedonlyforseverecasesandonlyintheearlystagesofthedisease.5-20g/dfor35dSteroid:Methyprednisoline12mg/kg.d/highdoseforseverecasesAprotinin:2030万U，TidThymosina1(Thymopeptids),Stage2:PneumoniaandARDS,Steroid,BMJ2008;336;1006-1009.,ApossibilityofreducedmortalityandincreasedventilatorfreedayswithsteroidsstartedaftertheonsetofARDSwassuggested.,Timing:SteroidLatestage(7d)ofARDS,PersistentARDS:excessivefibroproliferation,ongoinginflammation-prolongedMV,andasubstantialriskofdeath.multicenter,randomizedcontrolledtrialPatswithpersistentARDS(day7-28aftertheonsetofARDS),n=180Methylprednisolone2mg/kg,0.5mg/kgq6hfor14d,0.5mg/kgq12hfor7days,andthentaperingofthedose.,Groups:Randomizationwithin713DaysafterARDSOnsetRandomizationwithin1428DaysafterARDSOnset180-DaymortalityaccordingtobaselineBALprocollagenpeptidetypeIIIlevel(PCPIII)Median,NEnglJMed2006;354:1671-84,糖皮质激素明显改善呼吸和循环功能,P=0.04,P=0.02,P=0.02,OutcomevsSteroidatARDSonset7-13dvs14d,液体治疗与肺水肿,Qf=Kf(Pc-PIF)(c-IF),影响肺水肿的主要因素Starlingequation,静水压对肺水肿的影响,CircRes1959,7:649-57,通透性vs肺静水压对肺水肿的影响,Relationshipbetweenpulmonaryhydrostaticpressureandlungedemaformationundernormalconditionsandincreasedpermeability,Chest2007;131;913-920,IncreasedEVLWhasbeenassociatedwithpooroutcomeinARDSpatsReductioninPCWPassociatedwithincreasedsurvivalinARDSpats,increasededema,decreasedvitalorganperfusionwithalowerintravascularpressure,balancing,ARDS的液体管理策略,问题：是否应该限制液体，限制性的液体管理是否影响其他器官功能Randomizedstudyn=1000patswithALIConservativevsliberalstrategyoffluidmanagement,NEnglJMed2006;354,限制性液体管理不改善预后，但改善呼吸功能,胶体渗透压对肺水肿的影响,CircRes1959,7:649-57,Antibiotics,InfectionVirusBacteriaFungus,Resp:RR(HighvsLow)OximeterreadingsExaminationoflungChestX-rayCultureCirculation:Bloodpressure(highorlow)HR(HighvsLow),EKGCkMB/TnITissuseperfusionExtrimityperfusionArteriallactate/ScvO2,Monitoringatstage2,Temperiture:SustainedhighfeverMetabolismBloodsugarlevelsshouldbecloselymonitoredUrineoutputandrenal/hepaticfunctionImmuno-statesHLA-DRTcellsubtype,Monitoringatstage2,Patientswhopresentwithtachypneaorapnea,hypotension,hypoxemia,andrenalfailureShouldbeadmittedtotheICU.,Stage2:PneumoniaandARDS,Stage3:MODS,Thelandmarksarehypertension,renalfailure,etcFluidresuscitationtorestoreintravascularbloodvolumePositive-pressureMVwithincreasedPEEPfortreatmentofpulmonaryedema.CRRTforrenalandextra-renalsupport,EGDT,中心静脉压812mmHg平均动脉压=65mmHg尿量=0.5ml/kg.h-1中心静脉或混合静脉血氧饱和度=70%若液体复苏后ScvO2或SvO2仍未达到70%输注浓缩红细胞使血细胞比容达到30