中西医结合内科学复习要点

316中西医结合内科学复习要点第一单元呼吸道疾病一、慢性支气管炎(咳嗽、喘证)1、中医病机：外邪侵袭，肺虚弱，脾虚生痰，肾气虚弱2、表现：咳嗽、咳痰、哮喘、气喘。发作时有广泛的湿罗音和哮喘音。 长期复发肺气肿每年发病累计三个月，连续两年以上。3、分期：发行发作期、慢性迁延期、临床缓解期4、西医治疗急性发作期的第一治疗是抑制感染内酰胺类、大内酯类、喹诺酮类5、中医治疗风寒犯肺三拗汤加减风热犯肺麻杏石甘汤加减痰浊阻肺二陈汤合三子养亲汤痰热郁肺桑白皮汤寒饮伏肺小青龙汤肺气虚补肺汤肺气虚玉屏风散合六君子汤肺肾阴虚沙参麦冬汤合六味地黄丸二、支气管哮喘(哮喘)一、发病机制：(1)体液和细胞免疫共同介导(2)呼吸道慢性炎症哮喘的本质(3)气道高反应性共同病理生理特征(4)胆碱能亢进2、中医病机宿根宿痰伏肺病变脏腑：病位在肺，与脾、肾、肝、心密切相关3 .表现特征：发作性伴有哮喘音的呼气性呼吸困难持续状态：哮喘持续24小时发作时的x射线：可见两肺的透光率增加4、西医治疗(1)2受体激动剂优先沙丁胺醇，丁胺c.p.t.t.t.t.t.t.t.t.t.t.t.t.t.t.t.t.t .(2)茶碱类(氨茶碱)抑制磷酸二酯酶，提高平滑肌细胞内的cAMP浓度，具有除气道纤毛的功能、抗炎和免疫调节。(3)阻断抗胆碱药呼吸道平滑肌上的m胆碱受体(4)激素抑制炎症细胞趋化、细胞因子生成、炎症介质释放，减少组胺形成5、中医治疗寒哮喘射干麻黄汤热哮喘定喘汤肺虚玉屏风散落脾虚六君子汤肾虚肾气丸或七味都气丸三、肺炎(咳嗽、喘证、肺炎哮喘)病因病理1、病因(1)细菌性肺炎：链球菌； 葡萄球菌； 克雷伯氏军团菌克雷伯菌肺炎是医院获得性肺炎的主要病原菌(2)病毒性肺炎在呼吸道感染性疾病中所占的比例高90%(3)支原体肺炎(4)真菌性肺炎(5)肺炎衣原体肺炎(6)非感染性肺炎：放射性肺炎吸入性肺炎2、病理肺炎链球菌肺炎的病理变化分期：充血期红色肝变期灰色肝变期消散期(二)中医病机：病在肺，与心、肝、肾密切相关(3)表现：1 .细菌性肺炎(1)肺炎球菌肺炎：发病急，寒战，高烧，胸痛，锈色痰呼吸困难休克肺中毒肺肺实际变化时会叩浊，声音的颤动有时会增强支气管呼吸音并发症很少见(2)葡萄球菌肺炎高热、咳嗽、粉色乳状痰，伴全身毒血症循环衰竭两肺散落在潮湿的声音中并发症：单一或多发性肺脓肿气胸或脓胸(3)克雷伯菌肺炎发病急，高热，痰呈灰色绿色或砖红果冻状，呼吸困难紫绀有典型的肺实质体征。并发症：单一或多发性脓肿败血症休克(4)军团菌肺炎轻度患者的流感症状，早期有消化道症状急性病情，呼吸快，重者发绀。 体温的上升与脉搏不成比例并发症：早期多系统损害是本病的特征2 .病毒性肺炎发作性咳嗽。 呼吸困难、发绀、困倦、精神衰退重症：呼吸浅，肺部叩诊过无声、喘鸣音、三凹症并发症：少见三、支原体肺炎持续的发作性刺激性咳嗽是本病的突出症状咽、耳鼓膜充血，颈部淋巴结肿大4 .真菌性肺炎(1)肺放线菌病发病缓慢，低烧或不规则发热，粘液或脓性痰痰中有时会发现菌丝体缠绕的“硫粒子”贫血、消瘦、太鼓拨指并发症：脓胸和胸壁气管(2)念珠菌病支气管炎型：阵发性刺激性咳嗽，点状白膜肺炎型：咳白粥状痰，痰有酵母臭味和甜酒香气发生多发性脓肿5、肺炎衣原体肺炎表现轻微，咽痛，干咳，能持续几个月6、非感染性肺炎(1)放射性肺炎呈刺激性干咳、气喘和胸痛、进行性恶化放射部位皮肤萎缩变硬，出现色素沉积并发症：肺动脉高压和肺源性心脏病(2)吸入性肺炎咳嗽是红色浆液性泡状痰。 痉挛性咳嗽，气喘急性期两肺有很多湿罗音，伴有哮喘音(四)治疗尽快应用抗生素是治疗感染性肺炎的优先事项1 .细菌性肺炎(1)肺炎球菌肺炎以青霉素g为优先(2)葡萄球菌肺炎青霉素抗性酶的合成青霉素和头孢菌素(3)克雷伯菌肺炎三、三代头孢菌素苷类(4)军团菌肺炎以红霉素为优先2 .病毒性肺炎抗病毒3、肺炎支原体类优先，其次是氟喹诺酮类4、真菌性肺炎抗真菌5、肺炎支原体肺炎以红霉素为优先6、非感染性肺炎(5)中医的治疗邪犯肺卫三拗汤和桑菊饮痰热壅肺麻杏石甘汤合苇茎汤温暖心灵清营汤阴枯阳脱生脉散合四逆汤正虚邪恋竹叶石膏汤四、肺结核(肺结核、过劳、急性结核、过劳、尸体凯特摩斯)(1)病理炎症性渗出、增殖和奶酪样坏死三种病理变化多同时存在病理过程：表现为破坏和修复同时进行(二)中医病机：病在肺，与脾肾密切相关，也与心肝有关(3)治疗具有独特的杀菌作用，可以杀死酸性环境中的结核菌吡嗪酰胺最常用的抗结核药异烟肼主要副作用是第位对颅n损伤的氨基酸苷：链霉素(四)中医治疗肺阴损月华丸阴虚火旺百合固金汤事秦芬鳗鱼甲散气阴消耗伤保真汤阴阳两虚补天大造丸五、原发性支气管肺癌(肺癌、肺积、气喷气)多来源于支气管粘膜和腺体，有淋巴结和血液转移(1)病理1、解剖学分类：中央型肺癌：从段到主支气管多为鳞状细胞癌。 占肺癌的三分之四周围型肺癌2、组织学分类(1)小细胞肺癌(小细胞未分化癌)恶性度最高(2)鳞状细胞癌(鳞状细胞癌)最常见的类型(3)腺癌(4)细支气管肺泡癌(5)大细胞癌(大细胞未分化癌)(6)鳞腺癌(2)诊断初期，刺激性咳嗽、咳痰、痰上有血中期胸痛，呼吸困难，声音嘶哑，上腔静脉闭塞综合征晚期，恶性疾病诊断最可靠的手段痰细胞学、组织病理学检查六、慢性肺源性心脏病(心悸、肺膨胀、喘证、浮肿)(1)病因最常见的病因：慢性支气管炎和阻塞性肺气肿(2)表现1、代偿期：慢性咳嗽，咳痰和哮喘，有点动态的心悸和气喘2、代偿衰竭期：急性呼吸道感染是最常见的诱因缺氧和二氧化碳积存引起的一系列症状生命体征：肺动脉高压和右室肥厚的客观表现主要并发症：肺性脑病、上消化道出血、酸碱平衡失调和电解质紊乱、休克、DIC七、慢性呼吸衰竭(喘证、喘脱、闭证、厩证)(1)病因最常见的慢性阻塞性肺疾病中医病机病在肺，与脾、肾、心有密切关系本虚标实：本虚：肺脾肾心虚标实：痰浊、淤血、水饮(3)血气分析I型呼吸衰竭： PaO260、PaCO240型呼吸衰竭： PaCO250和PaO260代偿性胆酸： PaCO2上升，pH正常，HCO3-上升代偿不全： PaCO2上升，pH7.35(四)治疗：保持呼吸道通畅、氧气、防止感染、机械通气I型呼吸衰竭：高浓度( 35% )给与吸氧型呼吸衰竭：持续给药低浓度氧降低颈动脉窦的兴奋性第二单元循环系统疾病一、心功能不全(1)病因心排放量降低，周边脏器供血不足1、心肌收缩力下降缺血性心肌障碍(冠心病心绞痛等)2、前负荷增加心脏瓣膜关闭不全(主动脉瓣关闭不全等)3、后负荷增加高血压、主动脉瓣狭窄等右心后负荷增加的阻塞性肺气肿左心后负荷增加回心血量增加4、严重心律失常如快速性心律失常(2)左心衰竭以肺淤血和心排血量降低和器官低灌注的临床表现为主要1、症状：劳动性呼吸困难最早的症状心源性哮喘、咳嗽、咳痰、咯血2、生命体征：双肺底湿音心脏扩大，心率加快，肺动脉瓣区第二心音亢进，脉搏交替(3)右心衰竭体循环静脉淤血表现为主1、症状：腹部膨胀、食欲不振、恶心、呕吐、肝区膨胀痛少尿和呼吸困难2、体征：右心室扩大，颈静脉曲张，肝颈静脉逆流症，水肿胸水和腹水，肝肿大。 晚期有黄疸、腹水辨别右心力衰竭和肝硬化的关键腔静脉压上升(4)治疗1、利尿剂少量、逐渐增加量急性肺水肿速尿优先如果是充血性心力衰竭，请不要使用甘露醇2 .血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI )3、洋地黄心力衰竭伴迅速心室率的心房颤动禁忌：窦房阻滞，二次或高度房室阻滞副作用：心律失常，室性期前收缩最常见中毒处理：停药快速性心律失常：钾不低苯内钠低钾补钾慢性心律失常阿托品二、心律不齐(1)迅速性心律失常1、室性心动过速颈动脉按摩突然减慢心率表现：心率快，p波出现QRS后，ST段和t波无变化2、起搏(1)房间早：早出现的p； pr 0.12； QRS正常； 代偿期间的休息多而不完善(2)房室边界性起搏：提前出现的QRS，在此之前没有相关p波的QRS形态为正常的代偿间歇较多(3)室性期前收缩： QRS早出现，畸形、宽大，之前与p波不相关的t波也异常广泛代偿完整3、室性心动过速(室颤):QRS畸形，t波方向和QRS主波方向相反无p波频率150-220次/分钟是电复律的绝对适应症4、心房颤动：心房颤动的心室率快速不规则的QRS波和t波的形状变异。最容易引起心房颤动的是风心病二尖瓣狭窄5、房间相扑： p波消失，取而代之的是f波的QRS波和t波的形态正常(2)慢性心律失常1、窦缓：心率40-60次/分常伴窦性心律不齐治疗： 40次/分阿托品2 .房室传导阻滞(1)I度房电阻：窦性p波，之后有QRS的P-R期间延长 0.2(2)II度住宅阻力I型： P-R期延长，R-R缩短，直到p波后QRS未出现型： P-R间期间固定； p波突然下降，QRS波消失了治疗：异丙基肾阿托品(3)度房阻：窦性p波，P-P间隔规律p波与QRS没有固定关系，心房率室率心室心率在交界区和室自主起搏点维持。3、病洞综合征：持续、严重、有时突发性洞缓； 发作时窦房阻滞或窦性停止心动过速和心动过速交替出现治疗：阿托品、麻黄碱、异丙基肾三、心脏骤停(1)病因：最常见的是冠心病及其并发症左室出血分数不足30%是猝死最强的预测因子(2)治疗：首先，敲复律，然后打扫呼吸器，确保呼吸道畅通1 .除颤和复律心室颤动的优先治疗措施异步直流电击除颤2 .药物利多卡因有助于心脏保持电的稳定性难治性心室速和室颤电击后也没有好转，以胺碘酮为好急性高钾致顽固性心室颤动给钙慢性心律失常心无脉搏常用肾上腺素、阿托品肾上腺素稳定心电和血流动力学的优先药物异丙基肾治疗原发性或民除颤动后的心动过缓3 .复苏成功与否的关键恢复有效心率基础复苏的目的建立人工循环心肺复苏最后成功的关键脑复苏四、原发性高血压血压调节机构：急性调节：通过压力感受器和交感神经活动来实现慢性调节：通过肾素-血管紧张素-醛固酮系统和肾脏调节体液容量而完成(1)病理早期的主要变化全身小动脉痉挛持续多年后，病变最明显的是肾微小动脉硬化(2)表现1 .原发性醛固酮增多症主要临床特征：长期血压上升和顽固的低钾血症2、皮质醇增加症显示尿中17-羟基类固醇17-酮类固醇增高(3)并发症我国高血压是最常见的死亡原因脑血管事故急进型高血压最常见的死亡原因尿毒症(4)治疗1、急病以硝基普钠为优先2、常用药：利尿剂受体阻断剂； CCB； ACEI； PS3、应用：1 )不得使用合并心力衰竭受体阻滞剂2 )使用轻度中度肾功能衰竭ACEI3 )老年人收缩期高血压选择利尿剂，延长二氢吡啶4 )使用糖尿病ACEI和受体阻断剂5 )心肌梗塞后和冠心病先受体阻断剂和利尿剂6 )高脂血症不使用受体阻断剂和利尿剂7 )妊娠甲基多巴、受体阻断剂不使用ACEI、ARB8 )使用脑动脉硬化ACEI、CB9 )中年舒张期高血压长CCB、ACEI、受体阻断剂10 )不使用哮喘、抑郁症、糖尿病受体阻断剂11 )痛风不使用利尿剂12 )不使用心脏阻滞受体阻断剂及非二氢吡啶类CCB五、冠心病六、心绞痛(1)表现1、劳动型心绞痛典型心电图变化：ST段水平或下斜型下降，t波跌倒或下降，发作缓解后恢复。2、典型心绞痛发作症状：劳动时胸骨后压迫性疼痛，休息后3分钟内缓解3、异性心绞痛的主要特征：心绞痛发作时ST上升4、心肌损伤的心电图特征： ST段弓背型抬高(2)治疗1、硝酸甘油降低心脏前负荷，减少心肌耗氧量2、降低心率，减弱心肌收缩力，减少心肌耗氧量3、地尔硫扩张冠状动脉，增加心肌供氧4、钙通道阻断剂变异型心绞痛的优先药物七、心肌梗塞(1)病因：主要是冠状动脉粥样硬化(2)表现急性心肌梗塞的早期(24小时)死因主要是心律失常心肌梗塞中最常见的心律失常是室性期前收缩和室性心动过速1、心电