呼吸系统影像学表现(详细、全面).ppt

呼吸系统,【概述】呼吸系统包括胸廓、肺组织、膈肌及纵隔等结构。胸部X线检查和CT检查是临床最普遍的检查方法。胸部具有良好的自然对比，是X线检查的有利条件。CT具有高的密度分辨力，并为横断扫描图像，对小病变的发现及病变细节的显示优于X线胸片。,第一章肺与纵隔总论,一、X线检查（一）摄片（1）正位：后前位（站立位），前胸靠片，距离2米，双臂内旋（使肩胛骨旋出肺野）（2）侧位：患侧靠片，双手抱头（3）仰卧位：用于体质衰弱，不能站立的患者（4）前弓位：观察肺尖部与锁骨、肋骨重叠的病变。,第一节肺与纵隔常用影像学检查方法,Chest-X-RayPostero-AnteriorView,6feet,ThePAviewistakenatadistanceof6feettoreducemagnificationandenhancesharpness.ThechestshouldbeasclosetotheX-raycassetteaspossibleandthetubeasfarfromthecassetteaspractical.,二CT检查普通扫描-PlanScan（肺窗、纵隔窗）增强扫描-ContrastScan高分辨力CT扫描-HighresoluationCTCT灌注-反应局部肺组织血流灌注量,三、MRI检查MRI较少应用于肺部疾病的诊断，但对于纵隔解剖结构的显示优于CT，可不需增强扫描能够区分血管与纵隔内肿大的淋巴结。MRI可以横断位、冠状位、矢状位成像。,MRI,一、胸廓（一）X线胸片表现1.软组织胸锁乳突肌和锁骨上皮肤皱褶胸大肌乳头及乳房,第二节肺与纵隔正常影像表现,2.骨性胸廓（1）肋骨（2）肩胛骨（3）锁骨（4）胸骨（5）胸椎,胸锁乳突肌,锁骨上皮肤皱褶,乳房,乳房,乳头影,肩胛骨,乳头,二、肺（一）X线胸片表现肺的各解剖结构投影在X线片上表现为肺野、肺门和肺纹理。1肺野定义：肺野是含有空气的肺在胸片上所显示的透明区域。肺野的分区-肺野的内、中、外三带和上、中、下三野。,2.肺叶、肺段、肺小叶（1）肺叶：由叶间胸膜分隔而成；右肺分为上、中、下三叶；左肺分为上、下两叶。（2）肺段：肺段呈锥形，尖指向肺门；右肺10个肺段，左肺8个肺段。（3）肺小叶：由35个呼吸小叶（腺泡）组成，是肺组织的基本单位（解剖和功能单位），在X线胸片上不能显示。,三、气管、支气管系统气管和支气管为树枝状的管道系统，段及以上的气管和支气管为管腔较大，段以下的支气管和小支气管管腔较小。,（一）X线胸片1、气管正位胸片上位于上纵隔正中，呈管状透明带，上缘平颈6、7椎体，下端平胸5、6椎体平面分为左、右主支气管。2、气管分叉气管分叉处分为左、右主支气管；右主支气管的走行较左侧陡直；夹角为55-70，90认为有病理意义。3、支气管及其分支,四、肺的血管系统主要包括肺动脉、肺泡毛细血管网、肺静脉、支气管动脉和静脉。（一）X线胸片1.肺门正常肺门阴影主要由肺动脉和肺静脉形成；左侧较右侧稍高1-2cm;右肺门角：上缘由上叶后静脉或上肺静脉后下干与右下肺动脉起始部形成的一钝角。2.肺纹理肺纹理是指肺门向肺野呈放射状分布的树枝状影，主要由肺动脉、肺静脉构成。,五、胸膜胸膜分为壁层和脏层胸膜，膈胸膜返折处形成肋膈角。（1）斜裂胸膜：侧位片上表现为自后上第四、五胸椎水平斜向前下方的线状致密阴影，在前肋膈角后数厘米处与膈肌相联。（2）水平裂胸膜：正位胸片自右肺中部水平走形的细线状影，约平第4前肋间隙，侧位上水平裂后端起自斜裂中部，向前至肺的前缘。（3）在CT上胸膜表现为条带状乏血管区域。,水平裂胸膜,斜裂胸膜,六、膈肌（一）X线胸片膈肌穹窿部左右不对称，呈波浪状或阶梯状;右侧膈肌一般高于左侧1-2cm,但不超过4cm;膈肌和胸膜反折处构成肋膈角，膈肌和心脏之间称为心膈角。,3纵隔（Mediastinum）范围：前为胸骨，后为脊柱，上与颈部相连，下达膈肌。内容：心脏、大血管、气管、食管、主支气管、淋巴管、胸腺、神经和脂肪等。分区：主要采用六分区，即在侧位上以胸骨角和胸4椎体下缘画水平线，分为上下两个区，再以气管、升主动脉、心脏前缘的连线和食管前壁、心脏后缘的连线，将纵隔分为前、中、后三区，共6区。,纵隔六分区,（二）正常胸部CT表现胸部CT图像上各组织间有较大的密度差异，通过两种不同的窗宽和窗位，可以显示胸部各个解剖部位，明显优于X线平片。,MediastinalWindows,胸腔入口层面,胸骨柄层面,MediastinalWindows,主动脉弓层面,主动脉窗层面,气管分叉层面,MediastinalWindows,左心房层面,LungWindows,右上叶支气管层面,主动脉窗层面,LungWindows,中间支气管层面,中叶支气管口层面,第三节肺与纵隔基本病变的影像表现,一、气管、支气管（一）气管、支气管狭窄原因：主要由于肿瘤、异物、炎症和结核等病因引起。1、X线表现：继发阻塞性改变阻塞性肺炎、阻塞性肺气肿、阻塞性肺不张。2、CT表现：除了显示继发阻塞性改变，可直接显示狭窄的支气管。（二）气管、支气管扩张原因：少数为先天性，多数为慢性感染的继发改变；分型：囊状、柱状和混合型,二、肺（一）肺实变肺泡内气体被渗出物、蛋白、细胞或病理组织代替后形成实变，见于各种急性炎症、结核、肺水肿、肺出血等，以炎性渗出最常见。肺实变范围可以为肺泡、肺小叶、肺叶的实变，当实变扩展至肺门附近，较大的含气支气管与实变的肺组织形成对比，在实变区中可见含气的支气管影，称为支气管气象。,（二）肺不张根据病因不同分为阻塞性肺不张、压迫性肺不张和瘢痕性肺不张。1、X线表现一侧性肺不张：患侧肺野均匀致密，肋间隙变窄，纵隔向患侧移位，横膈升高，健侧肺代偿性肺气肿；肺叶不张：肺叶缩小，密度增高，叶间裂向心性移位，邻近肺叶代偿性肺气肿；肺段不张：尖端指向肺门的三角影；小叶不张：小斑片状影。2、CT：与X线相似，可显示阻塞部位和原因,右肺中下叶不张,（三）肺气肿（emphysema）终末细支气管以远的含气腔隙过度充气和异常扩大，可伴有或不伴有肺泡壁的破坏，分为局限性和弥漫性肺气肿。1、X线表现局限性肺气肿弥漫性肺气肿2、CT小叶中央型肺气肿：肺内圆形的无血管低密度区，薄壁或无壁，边界模糊。全小叶型肺气肿：肺纹理稀疏，透光度增强，广泛分布。间隔旁型肺气肿：胸膜下囊状异常透光区，范围局限。,局限性肺气肿,全小叶型肺气肿,间隔旁型肺气肿,（四）肿块和结节最大直径2cm的为肿块，直径2cm的称为结节。1、良性肿块：卫星灶；晕征；空气半月征。2、恶性肿块：分叶征：结节或肿块边缘的凹陷；毛刺征：分为细长毛刺、短小毛刺；支气管气象：CT显示结节或肿块内直径约1-3mm的小泡状或轨道样的空气低密度影。血管集束征：CT显示肿块周围的血管受牵拉向病灶聚拢移位胸膜凹陷征：,结节，直接2cm，分叶、毛刺征,五、钙化肺内的钙化为钙盐在肺内沉积，一般发生在退行性变或坏死的组织。六、空洞和空腔1、空洞：肺内病变组织坏死液化后经支气管引流排出后形成。分为厚壁空洞、薄壁空洞及虫蚀样空洞。2、空腔：肺内生理性腔隙的病理性扩大，如肺大泡、含气支气管囊肿。,薄壁空洞,厚壁空洞,三、肺门1、肺门增大肺门淋巴结增大常为一侧肺门增大的原因，多见于结核和肿瘤。X线、CT：表现为肺门部球形或分叶状肿块。2、肺门缩小主要见于肺动脉或肺动脉瓣先天发育异常。3、肺门移位肺不张或肺内纤维化牵拉所致。,四、胸膜（一）胸腔积液1、游离性胸腔积液分为少量、中量、大量积液，可压迫邻近的肺组织引起压迫性肺不张。2、局限性积液（1）X线表现包裹性积液：胸壁向肺野突出的半圆形致密影。叶间积液：梭形或三角形致密影，两端与叶间裂相连。肺底积液：积液位于肺底和膈肌之间，X线表现为膈肌抬高点外移。（2）CT表现,（二）气胸和液气胸各种原因导致气体进入胸膜腔内形成气胸。X线、CT：表现为肺野外带无肺纹理透光区，根据气胸量的多少，表现不同。（三）胸膜肥厚、粘连、钙化（四）纵隔前纵隔胸腺瘤最常见中纵隔淋巴瘤最常见后纵隔神经源性肿瘤最常见,第一节支气管、肺常见疾病,一支气管扩张症【概述】支气管扩张症：是指支气管內径不可逆异常增宽,简称支扩。为常见的慢性支气管疾病。多见于儿童和青壮年。常继发于肺部慢性疾病，少数为先天性支气管内径的异常扩张。临床症状：咳嗽、咳血、咳大量脓痰,第二章肺常见疾病的影像表现,【病理学基础】（1）慢性感染引起支气管壁组织的破坏；（2）支气管内分泌物淤积与长期剧烈咳嗽，引起支气管内压增高；（3）肺不张及肺纤维化对支气管壁产生的外在性牵拉。分为三型：柱状支气管扩张；静脉曲张状支气管扩张；囊状支气管扩张,柱状扩张,囊状扩张,静脉曲张型支扩,【影像学表现】1X线表现（1）肺纹理增多、增粗、紊乱；（2）肺部多发斑片模糊影；（3）肺不张；（4）囊状或蜂窝状阴影,支气管扩张,2.CT表现（1）柱状支气管扩张：正常肺动脉直径稍大于伴形的同级支气管直径，当这种大小关系发生倒转时，称为支气管扩张。HRCT：支气管管壁增厚，管腔增宽。当病变支气管走形与CT扫描平面平行时表现为“轨道征”，与CT扫描平面垂直时表现为“印戒征”（2）静脉曲张状支气管扩张：表现与柱状相似，但病变支气管管径粗细不均，管壁不规则，可呈串珠状。（3）囊状支气管扩张：一组或多发性含气的囊腔。若囊内充满液体呈现一串葡萄状，囊内出现气液平面是囊状支气管扩张最具特异性的征象。,【诊断与鉴别诊断】HRCT显示支气管管径柱状、静脉曲张状或囊状扩张，管壁增厚，结合临床病史，基本可以做出明确支气管扩张。【影像学方法比较】HRCT是诊断支气管扩张的主要检查方法。,双中下肺支扩伴感染,Cylindricbronchiectasis柱状支扩（轨道征）,SpiralCT,HRCT,二肺炎【概述】肺炎(pneumonia)为肺部常见病、多发病，按病变的发生部位分为大叶性肺炎、小叶性肺炎和间质性肺炎；按病因菌可分为细菌性、病毒性、支原体和真菌性肺炎。,（一）大叶性肺炎（Lobarpneumonia）大叶性肺炎是细菌性肺炎中最常见的，多为肺炎双球菌或链球菌感染，累及整个肺叶或多个肺叶，目前由于抗生素的广泛应用，以肺段分布较常见。临床与病理临床症状：多见于青壮年，好发于冬春季，起病急，以突发高热、畏寒、胸痛、咳铁锈色痰为临床症状，白细胞升高。,病理分期：（24小时内）充血期-毛细血管扩张；红色肝样变期-较多的红细胞渗出实变期（2-5天）灰色肝样变期-大量的白细胞渗出（1周后）吸收期-肺泡内渗出物吸收,影像学表现1X线表现：充血期-X线检查可无阳性发现，或只表现纹理增多，透明度略低；实变期-表现为密度均匀的大片絮状致密影，累及一叶时边缘清楚。有时可见支气管气像-实变肺组织内的含气支气管影。吸收期-表现为大小不等、分布不均的斑片状阴影，大多数1-2周后完全吸收，少数见少许纤维索条影。肺炎吸收期与肺结核注意鉴别。,右肺上叶大叶性肺炎（并见支气管气像）,M29Y大叶性肺炎,右肺中叶大叶性肺炎,2CT表现：由于CT密度分辨力较高，在充血期可呈磨玻璃样改变。实变时可见大叶或肺段分布的致密阴影，支气管气象更清楚。消散期呈散在、大小不等的斑片状阴影，最后完全吸收。,Lobarpneumoniaofrightupperlobe,Airbronchogram,（二）支气管肺炎【概述】支气管肺炎（bronchopneumonia）也称小叶性肺炎（Lobularpneumonia）。临床症状：多见于婴幼儿、老年及极度衰弱的病人。临床表现重，伴有高热、咳嗽、咳泡沫脓性痰、呼吸困难、紫绀及胸痛。【病理基础】病理变化为小支气管壁充血、水肿，支气管和肺泡腔内炎性渗出物，即肺间质内炎性浸润和肺小叶渗出、实变的混合性病变；可有小叶性肺气肿或肺不张，病变可融合呈大片状。,影像学表现1X线表现：病变多发生在两肺的中、下肺野内中带。表现肺纹理增多、增粗、模糊。并可见沿肺纹理分布的斑片状影，部分密集的病变可融合成较大的片状。2CT表现：CT扫描两肺中下部支气管血管束增粗，可见大小不同的结节状及片状阴影，大小约12cm，边缘模糊，多个小片状影可融合成大片状。,支气管肺炎,M6Y,Bronchopneumonia,三肺脓肿Lungabscess肺脓肿系由化脓性细菌引起的肺部坏死性炎性病变。感染途径吸入性，血源性，直接蔓延。临床症状：发病急剧，有高热、寒战、体温呈驰张型。咳嗽逐渐加重并吐大量脓臭痰，放置分三层。【病理基础】病理上分为急性和慢性改变。化脓性肺炎导致细支气管阻塞，小血管炎性栓塞，肺组织坏死液化，经支气管引流而形成脓腔。急性肺脓肿迁延不愈超过3个月即为慢性肺脓肿。,影像学表现1X线表现：在急性化脓性肺炎阶段，肺内出现大片致密影，边缘模糊，密度较均匀，可侵及肺段或肺叶大部。病变组织发生坏死液化后，在致密的实变区中出现有明显液平的厚壁空洞。慢性肺脓肿，周围炎性浸润大部吸收，纤维结缔组织增生，表现为洞壁较厚的空洞，可有或无液平，形态多不规则，周围见大量纤维化病灶。,M22Y左肺下叶急性肺脓肿,F50Y右肺下叶背段慢性肺脓肿,2CT表现：肺脓肿早期表现为大片状致密阴影，边缘模糊。随病变发展可见其中出现多处不规则的低密度区。急性肺脓中可伴有少量胸腔积液。脓肿破入胸腔可引起局部脓胸或脓气胸。,急性肺脓肿,Multipleabscess,四、肺结核（Pulmonarytuberculosis）【概述】肺结核是由人型或牛型结核杆菌引起的肺部慢性传染病。【病理学基础】1、渗出为主：见于炎症初期阶段或病变恶化复发时。2、增殖为主：发生在机体抵抗力强、病变恢复阶段。3、干酪坏死：发生在结核抵抗力低下、结核杆菌毒力强、菌量多情况下。,临床与病理肺结核的临床症状与肺内病变的性质、范围以及患者的体质等因素有关。早期常无症状或仅有轻微咳嗽、胸疼。常见症状分为两类：一类为全身毒性症状如低热、盗汗、疲乏、消瘦、食欲不振等。另一类是病灶引起的咳嗽、咳血、胸痛等症状。急性血行播散者可有高热、寒战、咳嗽、等全身急性感染中毒症状。,中国结核病分类法（1998年8月中华结核病学会制定）（1）原发性肺结核（代号：I型）：包括原发综合征和胸内淋巴结结核。（2）血行播散型肺结核（代号：II型）：包括急性、亚急性、慢性。（3）继发性肺结核（代号：III型）：包括浸润性肺结核和慢性纤维空洞性肺结核。（4）结核性胸膜炎（代号：IV型）：干性、渗出性、结核性脓胸。（5）其他肺外结核（代号：V型）：骨与关节结核、尿路结核、消化道结核。,影像学表现1原发性肺结核（PrimarytuberculosisI型）（1）X线表现：原发性肺结核的X线表现为原发综合征和胸内淋巴结结核。肺内原发灶：局限性斑片状阴影，边界模糊淋巴管炎：原发灶与肺门相连的条索影，一般不易显示。肺门、纵隔淋巴结增大,M16Y原发综合征,淋巴结增大,正常胸片,（2）CT表现：CT扫描可发现肺门及纵隔淋巴结增大。肺内的原发灶表现为小叶或小叶融合性高密度阴影，CT可发现早期病变内的干酪样坏死，表现为病灶中心相对低密度区。,2血行播散型肺结核（II型）分为急性粟粒型肺结核（acutemilitarytuberculosis）、亚急性、慢性血行播散型肺结核（chronicdisseminatedtuberculosis）,（1）X线表现：急性粟粒型肺结核：表现为大小均匀、密度相同、分布均匀的12mm的粟粒样结节，正常肺纹理消失。亚急性、慢性血行播散型肺结核表现为大小不一、新旧不一、密度不同、分布不均的多种性质的病变，上肺病灶多、密集，下肺野病灶较少、新鲜。,急性血行播散型肺结核,正常,M47Y亚急性血播,（2）CT表现：急性粟粒型肺结核表现为两肺广泛分布的12mm的小点状阴影，密度均匀、分界清楚、分布均匀，与支气管走行无关。慢性血行播散型肺结核CT表现为大小不一的结节影，上肺结节多且大于下肺结节，部分病灶内可见钙化，可有纤维化、空洞。,3继发性肺结核（secondarypulmonarytuberculosisIII型）成年结核中最常见的类型。多为已静止的原发病灶重新活动，少数为再感染。由于机体对结核杆菌有免疫力，因此病灶多位于肺尖、锁骨下区、下叶背段。,（1）X线表现：病变多种多样（多种形态、多种性质的病灶同时存在），主要在锁骨上、下区，也可发生在肺野的任何部位。局限斑片状渗出性阴影；大叶性干酪性病变：团片状实变影，其内可见虫蚀状空洞；增殖结节性病变：斑点状阴影，边界较清；纤维化病灶：条状、带状致密影；结核球：直径2-3cm的类园形致密影，边界清晰，轮廓光滑；空洞性病灶：虫蚀样、薄壁、厚壁空洞；支气管播散灶：沿支气管分布的结节状影；钙化病变；,慢性纤维空洞型肺结核,继发性肺结核：病灶稳定（纤维化、钙化灶),（2）CT表现：CT表现与X线表现相似，多种病变同时存在。结核球，表现为类园形致密影，边界清楚，多数直径24cm，偶有分叶，CT能发现其中较细小的钙化，增强扫描时，结核球中心干酪物质不强化，可表现为环状强化，周围可有卫星灶存在。,4胸膜炎型（IV型）结核性胸膜炎可与肺部结核病变同时存在，也可单独发生。表现为胸膜的增厚或单侧胸腔积液，一般为浆液性，偶为血性。X线和CT检查均可见不同程度的胸腔积液表现。,M21Y粟粒性结核,M15Y胸膜增厚,Tuberculosis,pleuralcalcification,诊断与鉴别诊断肺结核的影像诊断应结合临床病史，影像学特点，痰液检查作出综合性的临床影像诊断。鉴别诊断：结核球与周围性肺癌的鉴别结核性空洞与癌性空洞的鉴别,第二节肺肿瘤,肺肿瘤分原发与转移性肿瘤两类。原发肿瘤又分良性和恶性。良性肿瘤少见，恶性肺肿瘤中98%为原发性支气管肺癌、少数为肺肉瘤。,一、原发性支气管肺癌,【概述】原发性支气管肺癌是起源于支气管、细支气管和肺泡上皮以及腺体的恶性肿瘤。（一）、临床症状：肺癌早期可无症状，有时在查体时偶然发现。常见症状为咳嗽、咯血、胸痛、咳痰、呼吸困难等症状。特殊症状：声音嘶哑、膈麻痹上腔静脉阻塞综合征Horner综合征（其表现为颈静脉怒张，同侧眼裂变小，瞳孔缩小，眼睑下垂，颜面无汗）肺外表现（杵状指、内分泌疾病）,【病理学基础】,主要分为小细胞肺癌及非小细胞肺癌。后者又分为鳞癌、腺癌、复合癌、大细胞未分化癌。按照肺癌的发生部位分为三型：中心型：肺段支气管以上的肺癌。外围型：肺段支气管以下的肺癌。弥漫型：细支气管肺泡癌。,【影像学表现】,1、中央型肺癌：早期局限于粘膜内，可无异常表现.各种主气管阻塞征象（阻塞性肺气肿-阻塞性肺炎-阻塞性肺不张）。肺门部肿块反“S”征：右肺上叶中央型肺癌导致上叶肺不张，与肺门肿块在X线胸片上表现为反“s”征。,中央型-平片,Centrallungcancer,Bronchiallumennarrow,Pneumonia,中央型-CT,Centrallun