危重病营养支持指南.ppt

-1-,ICU营养支持指南国际和国内观点,-2-,内容,危重病基础知识危重病人神经内分泌免疫变化对代谢的影响危重病人营养支持的特殊性危重病人的肠内营养支持,ICU指南背景,危重病人营养支持指南,-3-,内容,危重病基础知识危重病人神经内分泌免疫变化对代谢的影响危重病人营养支持的特殊性危重病人的肠内营养支持,ICU指南背景,危重病人营养支持指南,-4-,国际指南背景,加拿大危重病学会加拿大危重病协作研究组加拿大营养家协会加拿大危重病护理协会加拿大临床营养学会加拿大健康研究学会的营养代谢糖尿病分会,ICU医师外科医师胃肠病学家营养医师药剂师营养学家,2003年加拿大机械通气的危重病人营养支持应用指南,参与制定的机构,人员组成,-5-,中国指南背景,中华医学会重症医学分会,ICU医师外科医师,2006年5月中国危重病人营养支持指导意见,参与制定的机构,人员组成,-6-,内容,危重病基础知识危重病人神经内分泌免疫变化对代谢的影响危重病人营养支持的特殊性危重病人的肠内营养支持,ICU指南背景,危重病人营养支持指南,-7-,什么是危重症？,危重症包括：各种疾病引起的危及生命的单个或多个器官系统的急性功能衰竭；如急性肾功能衰竭、急性重症胰腺炎、急性呼吸衰竭、肝功能不全、心功能不全；高死亡危险性的急性可逆性疾病，如药物过量、哮喘持续状态、严重创伤、严重烧伤；可能发生严重并发症的疾患，如深静脉血栓、脑梗塞溶栓后、心肌梗塞、大手术后。,-8-,常见的危重症,Sepsis/MODS急性创伤急性肾功能障碍肝功能障碍急性胰腺炎急慢性呼吸衰竭心功能不全,-9-,ICU,指加强医疗科或危重病医学科(Intensivecareunit/Departmentofcriticalcaremedicine)。以往指“监护病房”。,-10-,APACHEII评分,APACHEII是急性生理和慢性健康评估(acutephysiologyandchronichealthevaluation)的英文缩写，是一个疾病严重性的综合评分系统，现已在危重病医学中被广泛采用。,-11-,多器官功能衰竭,当机体受到严重创伤、严重感染的打击后，发生2个或2个以上器官序贯性功能衰竭，称为多器官功能衰竭(Multipleorganfailure,MOF)或多器官功能衰竭综合征(Multipleorganfailuresyndrome,MOFS)。1977年Eiseman首次提出这一专业术语，被广泛接受和使用。,-12-,多器官功能障碍综合征,1991年由ACCP/SCCM提出，代替MOF或MOFS。与MOF或MOFS相比，MODS概括了从早期多器官功能不全到晚期多器官功能衰竭的完整的病理生理过程，而MOF或MOFS则仅为这一病理生理过程的最严重或最终结果。,-13-,内容,危重病基础知识危重病人神经内分泌免疫变化对代谢的影响危重病人营养支持的特殊性危重病人的肠内营养支持,ICU指南背景,危重病人营养支持指南,-14-,免疫炎性介质TNFIL-1、IL-6,神经介质儿茶酚胺,内分泌介质糖皮质激素、胰高血糖素、肾上腺素,适应性代谢改变营养物异常代谢,-15-,危重病人的代谢改变,糖代谢改变蛋白质代谢改变脂肪代谢改变,-16-,碳水化合物代谢,糖异生增加胰岛素抵抗糖无氧酵解增加,-17-,蛋白质代谢,肌肉大量分解，排出尿氮15-20克/日急性相蛋白合成增加白蛋白、转铁蛋白合成显著下降BCAA与芳香族氨基酸的比值明显下降,-18-,脂肪代谢,脂肪分解增加游离脂肪酸甘油三脂血症增加儿茶酚胺升高，脂酶活性增高；内分泌和炎症免疫介质促脂肪动员肝脏合成的脂肪酸和甘油三酯增高,-19-,糖代谢改变,糖生成增加：速度5mg/kg/min(正常时2mg/kg/min)糖利用障碍：速度4-6mg/kg/min，无效循环2-3倍于正常胰高血糖素，胰岛素并胰岛素耐受,危重患者代谢特点总结,脂肪代谢改变,脂肪动员增加，脂肪氧化增加，动员氧化,导致血脂增加70%游离脂肪酸在肝脏形成甘油三酯，导致肝脂肪变,蛋白质代谢改变,白蛋白合成减少,应激蛋白合成增加低蛋白血症,低支链氨基酸血症,低谷氨酰胺血症,-20-,低白蛋白血症与病人的预后密切相关,-21-,CritCareMed2000;28:31373145,Mangialardi,R.J,血清蛋白浓度ARDS的发生率死亡率低蛋白血症66/26441%临界水平26/11242%正常水平8/6526%,北美7个ICU455严重感染病人前瞻性研究,-22-,血清白蛋白浓度与死亡率的关系,血清白蛋白浓度（g/L）,-23-,高分解代谢,蛋白合成减少分解增加显著负氮平衡急性体重丢失,营养不良免疫应答下降组织愈合减慢呼吸肌肉萎缩细胞代谢障碍,MODS,病情迁延ICU内滞留,危重病人的高分解反应的结果,-24-,对危重症实施营养支持必要性,危重症患者存在营养代谢改变这些改变导致不良转归对危重症患者进行恰当的营养支持改善转归,-25-,危重病人营养支持的特殊性,机体存在高分解高代谢状况营养物代谢的特殊变化脏器功能不全，营养物对器官功能的影响机体对营养物代谢的调节能力下降营养物与机体炎症免疫的相互影响,-26-,内容,危重病基础知识危重病人神经内分泌免疫变化对代谢的影响危重病人营养支持的特殊性危重病人的肠内营养支持,ICU指南背景,危重病人营养支持指南,-27-,-28-,Ifthegutfunction,usethegut!Ifenteralnutritioncanbeusedeffectively,thecriticallyillpatientcanbesaved.如果肠道有功能，就可以使用肠道，如果可以有效地使用肠内营养，这个重危病人就有救了。,MetteM.Berger,MD,Ph.D.,DEAAA10-YearSurveyofNutritionalSupportinAsurgeryICU:1986-1995Nutrition13;1997(10):870-877,-29-,危重病人肠内营养方案,营养评定,维持治疗,补充治疗,胃肠道能否安全应用,肠内营养,可以,不能,肠外营养,-30-,肠内营养,肠吸收状况,较差,良好,要素膳,整蛋白膳,管饲6w,空肠造口,是,否,鼻肠管,-31-,管饲喂养,误食可能,有,否,鼻十二指肠管或鼻空肠管,鼻胃管,营养供给是否适量,继续,可以,不足,加肠外营养,-32-,内容,危重病基础知识危重病人神经内分泌免疫变化对代谢的影响危重病人营养支持的特殊性营养支持对危重病人器官功能的影响危重病人的肠内营养支持,指南背景知识,危重病人营养支持指南,-33-,机械通气的危重病人营养支持应用指南Canadianclinicalpracticeguidelinesfornutritionsupportinmechanicallyventilated,criticallyilladultpatients.JParenterEnteralNutr.2003Sep-Oct;27(5):355-73.,-34-,过程,系统性地分析了ICU循证营养支持指南的发展过程研究了Medline、CinahlEmbase，以及Cochrane等数据库中1980年以来所有已经发表和尚未发表的关于机械通气危重病人行任何形式营养支持的随机对照试验、荟萃分析以及所有相关参考文献通过对ICU死亡率、住院死亡率、长期死亡率，住ICU时间、住院时间、生活质量和各种特殊并发症等观察指标的具体分析，讨论通过了危重病人机械通气时营养支持（包括肠内和肠外营养支持）的临床应用指南。,-35-,1.与肠外营养相比，肠内营养能改善危重病人预后？,当危重病人需要营养支持时，首选肠内营养与肠外营养相比，肠内营养支持虽并不能降低危重病人死亡率，对危重病人住院时间或机械通气时间也无显著影响，但能显著降低危重病人感染率，而且肠内营养支持成本低于肠外营养支持,-36-,2.与晚期肠内营养支持相比，早期肠内营养支持能改善危重病人预后？,危重病人在进入ICU24-48小时可开始行早期肠内营养早期肠内营养支持能改善营养摄取，降低危重病人死亡率，显著降低感染并发率。虽然有报道了早期行肠内营养的安全性问题。但是考虑到肠内营养的益处，同时早期肠内营养支持可行性较好，委员会还是推荐早期使用肠内营养支持。早期肠内营养，与其他干预措施例如经小肠营养和使用促胃肠动力药物一样，成为改善肠内营养支持的策略之一。委员会将早期肠内营养定义为“进入ICU内24-48小时”。这项推荐同样适用于虽然进行机械通气但意识已恢复且血液动力学稳定的病人,-37-,3.1与预测公式计算相比，根据间接能量代谢测定所需能量对危重病人行肠内营养能改善病人预后？,没有足够的数据推荐危重病人根据间接能量测定还是预测公式计算的能量行肠内营养委员会指出关于间接能量代谢测定（代谢车）的资料和数据本身很少，而且缺乏治疗效果比较，同时费用较高，所以不论安全性如何，不予以推荐,-38-,3.2.达到肠内营养的目标剂量能否改善危重病人的预后？,对颅脑损伤的病人，一旦开始行肠内营养，就应考虑到如何完善营养物质的输送，包括开始给予速度、较高的胃存储量和使用经小肠营养支持而在其他类型危重病人，没有足够的资料进行推荐。,-39-,4.1与标准肠内营养相比，免疫营养制剂（添加精氨酸和其他特定营养素）能改善危重病人预后？,不推荐对危重病人使用含精氨酸和其他特定营养素的营养制剂免疫增强型营养虽能减少危重病人的住院时间、住ICU时间和机械通气时间，但对危重病人的感染发生率、死亡率无显著影响同时鉴于免疫增强型营养制剂对危重病人的潜在性危害和费用较高，不推荐对危重病人使用免疫增强型营养制剂。,-40-,4.1(b)添加鱼油的肠内营养制剂能改善危重病人的临床预后？,对急性肺损伤（ARDS）的病人，推荐使用添加鱼油的肠内营养制剂一项产业赞助研究结果显示，与高脂配方相比，危重病人使用Oxepa肠内营养制剂（添加了鱼油或琉璃苣和抗氧化剂即维生素E、维生素C、-胡萝卜素、牛磺酸、L-肉毒硷）有降低死亡率的趋势，同时能显著减少住ICU时间、机械通气时间和器官功能衰竭。,-41-,4.1（c）与标准营养制剂相比，添加谷氨酰胺的肠内营养能改善危重病人预后？,推荐对烧伤和创伤病人肠内使用谷氨酰胺。而没有足够的数据支持其他的危重病人常规肠内使用谷氨酰胺目前还不知道肠内营养中添加谷氨酰胺的最佳剂量是多少在一项回顾性研究中，谷氨酰胺的剂量用到0.16-0.5gm/kg/d不等。经过分析讨论，委员会认为0.3gm/kg/d的剂量是最合理的,-42-,4.1（d）对危重病病人使用添加鸟氨酸酮戊二酸（OKG）的肠内营养制剂能改善其预后？,没有充分的证据推荐对烧伤和其他危重病人使用OKG大家都注意到了OKG对临床指标的正面疗效，例如增加营养指标和损伤恢复，但是应用OKG的可行性和费用仍未可知，所以委员会暂不推荐使用OKG,-43-,4.2(a)高脂/低糖的肠内营养能改善危重病人预后？,没有足够的数据推荐对危重病人行高脂/低糖营养高脂低糖肠内营养制剂能降低ICU呼吸功能衰竭病人的机械通气时间，并能很好控制高血糖，但在死亡率、感染率或住院时间上无显著差异。同时高脂营养的安全性和可行性没有得到足够的考虑，而且与标准制剂相比，高脂制剂的花费较高。,-44-,4.2b.低脂/高糖的肠内营养能改善危重病人预后？,没有足够证据推荐对危重病人行低脂/高糖营养低脂肠内营养支持能减低烧伤病人肺炎发生率，以及使住院时间呈下降趋势。但是委员会指出现有的低脂产品都是全要素或半要素营养，因此聚合低脂制剂（脂肪热卡占15）的有效性要引起重视。鉴于对要素营养安全性和费用的考虑，委员会决定暂不推荐对危重病人使用低脂/高糖营养。,-45-,4.2（c）与低蛋白肠内营养制剂（热卡中14为蛋白热）相比，高蛋白型营养制剂（热卡中22为蛋白热）能改变危重病人预后？,没有足够的证据推荐对头颅外伤或其他危重病人使用高蛋白营养支持因为缺乏关于高蛋白营养对危重病人死亡率和感染率疗效的数据,-46-,4.3与整蛋白营养制剂相比，以肽为主的肠内营养能改善危重病人预后？,开始行肠内营养时推荐使用整蛋白制剂（聚合体）。与标准型肠内营养相比使用以肽为主的肠内营养花费较高。以肽为主的肠内营养应考虑其他成分即脂肪构成、中链脂肪酸（MCT）、谷氨酰胺等，有胃肠并发症的病人（短肠综合征、胰腺炎等）能从以肽为主的肠内营养中获益，但是没有足够数据进行推荐。,-47-,4.4与标准营养相比，酸性（低PH）营养制剂能改善危重病人的预后？,没有足够的证据推荐危重病人行低PH营养委员会指出缺乏关于营养制剂PH所起疗效的报道委员会同时提出关于酸性营养制剂的潜在危害和可行性问题。因此没有足够的证据确定酸性营养制剂对危重病人临床预后的影响，也没有足够的证据确定酸性营养制剂对危重病人死亡率的影响,-48-,4.5与标准型营养相比，添加纤维素的肠内营养能改善成年危重病人预后？,没有足够的数据推荐对危重病人常规使用添加胶质或豆多糖的肠内营养其费用、可行性和安全性没有被足够的考虑。,-49-,5.1使用较高胃潴留容积阈值操作规范能改善成年危重病人的预后？,没有足够的随机研究证据推荐对危重病人行使用较高胃潴留容积阈值操作规范（feedingprotocol）如果使用营养支持操作规范，在营养开始和较高胃潴留（250mls）的病人使用促胃肠动力药胃复安这一方法被推荐作为危重病人肠内营养最优化的策略之一。,-50-,-51-,5.2与标准方法相比（安慰剂），常规使用促胃肠动力药物能改善危重病人的预后？,胃复安作为促胃肠动力药物可以考虑用于危重病人虽然缺乏促胃肠动力药物对危重病人临床预后影响的资料，但鉴于促胃肠动力药，特别是在早期肠内营养支持时，能增加危重病人的胃排空，减少病人对营养支持的不耐受性，提高营养摄入，有较高的可行性，同时出现损害的可能性和费用较低,-52-,5.3与经胃营养支持相比，对危重病人实施经小肠营养支持能改善其预后？,与经胃营养支持相比，经小肠营养支持能减少危重病人的肺炎发生率，提高危重病人的热卡和蛋白的摄取量，同时减少营养用至全量的时间。在有条件建立小肠营养支持途径的单位，推荐常规经小肠营养支持。,-53-,5.3与经胃营养支持相比，对危重病人实施经小肠营养支持能改善其预后？,在建立小肠营养支持途径有困难的单位，对那些对肠内营养存在不耐受高风险的病人，或有反流和误吸（需仰卧位）高风险的病人，推荐经小肠营养支持。最后，在建立小肠营养支持途径几乎不可能的单位（没有透视、内镜等技术），经小肠营养支持可以被用于已经证实存在胃潴留和不能耐受经胃营养的病人。,-54-,5.4体位的改变能改善成年危重病人的预后？,推荐危重病人在接受肠内营养时应采取头高45度体位。如果病人的情况不允许，则尽量使病人的头部抬高。,-55-,6.1与开放肠内营养系统相比，对危重病人使用闭合肠内营养输注系统能改善其预后？,没有足够的证据推荐对危重病人行肠内营养使用闭合还是开放输注系统,-56-,6.2肠内营养中加入原生素能改善危重病人预后？,没有足够的证据推荐对危重病人使用含原生素的营养制剂，而且近期使用非致病性酵母菌能增加危重病人并发症的报道，委员会决定不予以推荐,-57-,6.3与其他肠内营养给予方式相比，肠内营养持续给予能改善危重病人预后？,与其他给予方式相比，没有足够的证据推荐危重病人的肠内营养应持续给予危重病人持续还是间歇行肠内营养在腹泻发生率、中断营养或达到目标剂量的百分比方面无显著差异，早期间歇式给予肠内营养有一定的副作用,-58-,7联合肠外营养与肠内营养能改善危重病人预后？,不推荐危重病人开始行肠内营养时同时开始肠外营养对于不能耐受肠内营养的病人，没有足够的证据证实何时开始肠外营养合适医生需要个体化权衡不能耐受肠内营养病人行肠外营养的安全性和疗效性。不推荐危重病人一开始行肠外营养，除非所有优化肠内营养支持的手段（例如经小肠营养、促胃肠动力药物）都尝试过。,-59-,8与标准治疗相比（静脉输液、口服饮食等），肠外营养支持能改善胃肠道功能正常危重病人预后？,胃肠道完整、功能正常的危重病人不推荐常规使用肠外营养肠外营养对死亡率无显著影响，但是肠外营养可能与危重病人感染并发率增加和住院时间增加有关。鉴于肠外营养可能存在的危害和相应的高花费，与标准支持相比，委员会不推荐胃肠道完整功能正常的病人行肠外营养支持。,-60-,9.1成年危重病人使用添加支链氨基酸的肠外营养能改善其预后？,对于接受肠外营养的危重病人，没有足够的证据推荐常规使用支链氨基酸与标准量的支链氨基酸相比，高剂量的支链氨基酸虽有降低危重病人死亡率的趋势，但在感染率、住院时间和机械通气时间无显著差异，且支链氨基酸的安全性没得到足够的考虑，可行性和费用不能令人满意。,-61-,9.2肠外营养中脂肪类型能影响成年危重病人预后？,无足够的资料推荐行肠外营养的危重病人应使用什么类型的脂肪鉴于无足够的资料评估结构脂肪的临床疗效（长链脂肪酸LCT+中链脂肪酸MCT）、可行性、安全性及费用，委员会不予以推荐,-62-,9.3在输液或肠外营养中单独添加锌剂或和联合其他营养抗氧化剂能改善危重病人预后？,没有足够的证据推荐危重病人静脉输液或肠外营养中添加锌添加锌肠外营养被认为有较良好的安全性和可行性，其费用也能被普遍接受。委员会指出在一些危重病例中存在较高的锌丢失，例如胃肠道瘘、烧伤等，这是对其补充锌剂是十分有益的，但是缺乏支持这一结论的具体数据。,-63-,9.4与标准肠外营养相比，添加谷氨酰胺的肠外营养能改善危重病人的临床预后？,危重病人行肠外营养时，如果可能，推荐添加谷氨酰胺没有足够的证据推荐接受肠内营养的危重病人静脉使用谷氨酰胺。委员会指出对接受肠外营养的病人，静脉使用谷氨酰胺能适量减少死亡率。但是昂贵的费用和确切疗效证据的缺乏限制了静脉谷氨酰胺的应用，而且静脉谷氨酰胺对行肠内营养病人的影响怎样尚未可知。,-64-,10.1肠外营养的剂量影响危重病人的预后？,无营养不良的危重病人耐受少量肠内营养或当肠外营养要短期（10天）、肥胖及营养不良的病人，医生应个体话的充分权衡低剂量肠外营养的安全性及疗效。低剂量肠外营养只适用于那些不能耐受肠内营养的病人，并且应根据病人情况个体化添加肠外营养,-65-,10.2肠外营养中缺少脂肪影响成年危重病人预后？,无营养不良的危重病人，能耐受肠内营养或只是短期使用肠外营养（10天）的危重病人使用脂肪。对于后类病人，医生需要根据病人情况权衡使用脂肪的疗效与安全性,-66-,10.3肠外脂肪给予方式能改善成年危重病人预后？,没有足够的证据推荐危重病人在使用的全营养混合物中添加脂肪因为全混合营养（TNA）vs.附加（piggyback）脂肪输注的疗效、可行性、安全性和费用无显著差异。,-67-,10.4严格的血糖控制能改善成年危重病人的预后？,外科危重病人行营养支持时，应该进行强化胰岛素治疗使血糖严格控制在4.4-6.1mmol/L强化胰岛素治疗能显著减少外科危重病人死亡率、败血症发生率和机械通气时间。但没有足够的证据推荐其他危重病人应进行强化胰岛素治疗,-68-,11.1添加抗氧化营养（单独和联合）能改善危重病人预后？,没有足够的证据推荐危重病人使用抗氧化营养（单独和联合）抗氧化营养使危重病人死亡率和ICU时间有下降趋势，而对危重病人感染并发率、住院时间或机械通气时间无显著影响。委员会进一步讨论了不同抗氧化营养类型的区别，但是试验异质，缺乏营养的安全性和可行性资料。鉴于此，委员会认为不推荐危重病人使用抗氧化营养,-69-,11.2肠外营养中添加硒（单独或联合其他抗氧化剂）能改善危重病人预后？,没有足够的证据推荐对危重病人静脉或肠外单独或联合其他抗氧化剂使用硒鉴于疗效的缺乏和试验设计的异质，不论安全性、可行性和费用如何，委员会不推荐危重病人肠外营养中添加硒。,-70-,不同危重病人的代谢特点与营养支持原则,-71-,Sepsis/MODS,能量消耗与需求增加高分解代谢伴胰岛素抵抗的高糖血症脂肪分解加速净蛋白分解临床表现：低蛋白血症、水肿,适当的营养支持，可减少净蛋白分解代谢，使蛋白合成增加,-72-,营养代谢支持,推荐1：营养中给予蛋白质1.3-2.0g/Kg/天为宜，避免过多（D级）。一般非蛋白质热卡：氮为110-130Kcal：1gN，但当病人发展到MODS时，热卡降为80Kcal/g：1gN（D级）推荐2：非蛋白质热卡中有50%-70(60?)%由碳水化合物提供，但输入糖量应5g/Kg/day，或20kcal/Kg/day（E级）,瑞高,-73-,脑外伤胸部损伤腹部损伤四肢骨折、脊柱/脊髓损伤烧伤,创伤,-74-,创伤后高潮期代谢特点：,高代谢葡萄糖不耐受蛋白质分解加速,创伤后代谢特点,-75-,脑损伤患者急性期的营养代谢改变,-76-,脑损伤患者常见的代谢异常,低蛋白血症机体内环境紊乱，细胞结构和功能受到影响免疫力降低延迟伤口愈合加重脑水肿阻碍脑组织结构和功能的恢复,高血糖应激性使用糖皮质激素卒中患者多合并糖尿病,脑水肿液体入量,-77-,脑外伤能量代谢特点,-78-,脑外伤指南推荐,制剂时机途径,在没有药物镇静时能量需要是HBEE的140%（30kcal/kg/日），在药物镇静时能量需要是HBEE的100%（25kcal/kg/日）。（推荐：D级）颅脑创伤病人应在入院后72小时内开始营养。（推荐B级）对颅脑创伤病人可考虑空肠内营养。（推荐级别：C级）,高能制剂,早期EN,空肠内喂养,-79-,烧伤病人的代谢特点,-80-,烧伤病人严重氮的丢失,-81-,烧伤病人指南推荐,制剂高蛋白途径TEN时机早期EN,烧伤病人给予高热卡、高蛋白、高糖、低脂营养。总热卡3540kcal/Kg/day或1.2REE（静息能量消耗）；非蛋白质热卡中至少6070由碳水化合物提供；非蛋白质热卡：氮为150：1，蛋白质摄入合成代谢肝脏淤血导致白蛋白合成减少、肾脏淤血引起蛋白尿、合并感染致血浆蛋白水平的进一步降低2营养不良增加感染性并发症发生率、死亡率、延长住院时间,-94-,心功能不全病人的营养支持,3存在心脏恶病质或潜在危险因素的病人，均应进行正规的营养评估并给予营养支持治疗-指南推荐意见（A级）：心功能不全患者往往需要控制液体入量，可采用高热量密度营养配方平衡：心脏负荷能力营养状况推荐意见：心衰病人的营养支持宜选择热卡密度较高的营养配方，适当增加碳水化合物比例，并严密监测心脏功能。（C级）,-95-,谷氨酰胺,推荐意见3：烧伤、创伤及合并肠屏障功能受损的重症病人，经肠道补充谷氨酰胺可使其获益。（C级）,-96-,鱼油,推荐意见7：对ARDS、创伤与腹部感染的重症病人，营养支持时可添加药理剂量的鱼油。（B级）,-97-,内容,危重病基础知识危重病人神经内分泌免疫变化对代谢的影响危重病人营养支持的特殊性营养支持对危重病人器官功能的影响危重病人的肠内营养支持,指南背景知识,危重病人营养支持指南,-98-,证据水平的划分,I级：由所有相关的随机对照研究（RCT）结果经过系统综述（Meta分析）形成的证据II级:由至少一个设计完好的随机对照研究获得的证据III-1级:由设计完好的拟随机对照（如交叉分组或其他方法）研究结果获得的数据III-2级：由非随机分组平行对照研究（队列研究）、病例对照研究或有对照的不连续时间序列研究结果获得的证据III-3级：由历史对照平行研究、两个或两个以上单臂研究，或没有平行对照组的不连续时间系列研究结果所获得的证据IV级：由回顾性或前瞻性的病例总结获得的证据,-99-,推荐意见分级标准,ABCDE,-100-,危重病人与营养支持肠外营养支持肠内营养支持（EN）不同危重症的代谢特点与营养支持原则营养支持的相关问题,危重病人营养支持指南,-101-,危重病人与营养支持,危重病人营养支持概念的发展危重病人营养支持的目的危重病人营养支持原则危重病人营养支持途径与选择危重病人能量补充原则,-102-,住院危重病人营养不良的发生率高,社会人口老龄化；医学水平的提高使得危重病人生命延长、病情更加复杂迁延；应激时的乏氧代谢使得各种营养底物难以利用；严重的病理生理损害（意识、体力、消化器官功能）妨碍危重病人进食；部分慢性病人往往有长期的基础疾病消耗；病理性肥胖病人的增多；许多病人在其入院时多忽视了营养状态的评估,-103-,重症医学营养支持的意义,重症医学综合治疗的关键：保护和改善灌注与氧合。目的是维持与改善全身与各器官组织的新陈代谢而代谢的底物以及部分代谢过程的调理,营养支持是重要的手段。,-104-,临床营养支持的发展,传统营养治疗：热卡基本营养素,现代营养治疗代谢调理免疫功能调理,-105-,危重病人营养支持概念的发展危重病人营养支持的目的危重病人营养支持原则危重病人营养支持途径与选择危重病人能量补充原则,-106-,危重病人营养支持的目的,供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组织器官结构与功能，调理代谢紊乱，增强危重症患者抗病能力,减少净蛋白的分解及增加合成，纠正潜在和已发生的营养不良及其并发症,-107-,危重病人营养支持概念的发展危重病人营养支持的目的危重病人营养支持原则危重病人营养支持途径与选择危重病人能量补充原则,-108-,危重病人营养支持原则,推荐意见1严重应激的危重患者代谢率明显升高，出现一系列代谢紊乱并易导致营养不良，需要给予营养支持。（C级）2危重病人的营养支持应及早开始。（B级）3危重病人的营养支持应充分考虑受损器官的耐受能力。（E级）,-109-,危重病人营养支持概念的发展危重病人营养支持的目的危重病人营养支持原则危重病人营养支持途径与选择危重病人能量补充原则,-110-,危重病人营养支持途径与选择,推荐4任何原因导致胃肠道不能使用或利用不足，应考虑肠外营养或联合应用肠内与肠外营养（PN，PNEN）。（C级）推荐5只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用，首选肠内营养支持（EN）。（B级）,-111-,危重病人营养支持概念的发展危重病人营养支持的目的危重病人营养支持原则危重病人营养支持途径与选择危重病人能量补充原则,-112-,危重病人能量补充原则,推荐6重症患者急性应激期营养支持应掌握“允许性低热卡”原则2025kcal/kgday(84105kJ/kgday)被认为是多数病人能够实现的能量供给目标，在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加，至3035kcal/kgday(125146kJ/kgday)。（B/C级）,-113-,危重病人与营养支持肠外营养支持肠内营养支持（EN）不同危重症的代谢特点与营养支持原则营养支持的相关问题,内容,-114-,1.1应用指征；1.2经肠外补充的主要营养素及其应用原则；1.3肠外营养支持途径和选择原则。,-115-,肠外营养应用指征,推荐1：任何原因导致胃肠道不能使用时，肠外营养（TPN）是其首选和主要的营养支持途径，并应尽早开始（24小时内）。（B级）一旦病人胃肠道可以安全使用时，则应逐渐减少及至停止肠外营养，并向肠内营养或经口摄食过渡。（D级）（1）BragaM,GianottiL,GentiliniO,etal.Feedingthegutearlyafterdigestivesurgery:resultsofanine-yearexperience.ClinNur2002;21:59-65（2）ChioleroRLandKudskK.Currentconceptsinnutritiondeliveryincriticalillpatients:route,insulin,andeconomics.CurrOpininClinNutrandMetaCare2004,7:157-159（3）FSimpsomandGSDoig.Parenteralvs.enteralnutritioninthecriticallyillpatient:ameta-analysisoftrialsusingtheintentiontotreatprinciple.Intencaremed.2005;31:12-23（4）Marik,PE.;Zaloga,GP.Earlyenteralnutritioninacutelyillpatients:AsystematicreviewClinicalInvestigationsCritiCaremed.2001,29:2264-2270,-116-,1.1应用指征；1.2经肠外补充的主要营养素及其应用原则；1.3肠外营养支持途径和选择原则。,-117-,经肠外补充的主要营养素及其应用原则,【葡萄糖】推荐2：葡萄糖是肠外营养中主要的碳水化合物来源，补充量常占的5060，参考体内糖代谢状态而定。（C级）【脂肪乳剂】推荐3：脂肪乳剂补充量常为非蛋白质热量（NPC）的4050；每天脂肪摄入11.5g/kg.d，并匀速缓慢输注。（B级）【氨基酸/蛋白质】：推荐4：危重病人肠外营养时氨基酸供给量应1.21.5g/kgday，相当于氮N：0.200.25g/kgday。（B级）,-118-,经肠外补充的主要营养素及其应用原则,【水、电介质的补充】【微营养素的补充（维生素与微量元素）】（1推荐意见5:维生素与微量元素应作为危重病人PN支持的组成成分。创伤、感染及ARDS病人，应适当增加抗氧化维生素（C、E）及硒的补充量。（B级）,-119-,1.1应用指征；1.2经肠外补充的主要营养素及其应用原则；1.3肠外营养支持途径和选择原则。,-120-,肠外营养支持途径和选择原则,肠外营养支持途径可选择经中心静脉和经外周静脉营养支持推荐意见6：经中心静脉实施肠外营养首选锁骨下静脉置管途径（B级）,-121-,危重病人与营养支持肠外营养支持肠内营养支持（EN）不同危重症的代谢特点与营养支持原则营养支持的相关问题,内容,-122-,1.1肠内营养应用指征1.2喂养途径选择与肠内营养管放置1.3肠内营养相关并发症与肠道喂养安全性评估1.4常用制剂与输注,-123-,肠内营养应用指征,推荐1：只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用，应采用肠内营养（B级）推荐2：危重病人在条件允许时应尽早开始肠内营养（B级）,-124-,肠内营养应用指征,【肠内营养的禁忌症】肠梗阻、肠道缺血严重腹胀或腹腔间室综合症严重腹胀、腹泻，经一般处理无改善的病人，推荐暂时停用肠内营养。,-125-,1.1肠内营养应用指征1.2喂养途径选择与肠内营养管放置1.3肠内营养相关并发症与肠道喂养安全性评估1.4常用制剂与输注,-126-,建议3：对不耐受经胃营养的病人（包括胃潴留、持续使用镇静药、肠道麻痹病人或需要鼻胃引流），或有返流和误吸高风险的病人推荐经空肠营养（B级）,喂养途径选择与肠内营养管放置,-127-,1.1肠内营养应用指征1.2喂养途径选择与肠内营养管放置1.3肠内营养相关并发症与肠道喂养安全性评估1.4常用制剂与输注,-128-,肠内营养输注和肠道喂养安全性评估,建议4，危重病人在接受肠内营养（特别经胃）时应采取上胸部抬高3045度体位。如果病人的情况不允许，则尽量使病人上胸部抬高。（D级）建议5，经胃肠内营养的危重病人应定期监测胃腔残留量。（E）,-129-,1.1肠内营养应用指征1.2喂养途径选择与肠内营养管放置1.3肠内营养相关并发症与肠道喂养安全性评估1.4常用制剂与输注,-130-,常用制剂选择,病人能经口进食吗?,胃肠是否有功能？,肠外营养,无,是,否,否,是,有,否,经口进食(能摄入80以上的营养),消化吸收功能？,预消化配方,肠道功能问题？（腹泻便秘）,膳食纤维配方,是,高血糖？,低糖配方,高血脂？,低脂配方,需要限制水的摄入？,高热卡配方,标准配方,是,是,是,否,否,-131-,危重病人与营养支持肠外营养支持肠内营养支持（EN）不同危重症的代谢特点与营养支持原则营养支持的相关问题,内容,-132-,1.1sepsis/MODS病人的营养代谢支持1.2急性创伤病人的营养支持1.3急性肾功能障碍（ARF）病人的营养支持1.4肝功能障碍病人的营养支持1.5急性胰腺炎（SAP）病人的营养支持1.6急慢性呼吸衰竭病人的营养支持1.7心功能不全病人的营养支持,-133-,Sepsis和MODS病人营养代谢支持,推荐1：营养中给予蛋白质1.3-2.0g/Kg/天为宜，避免过多（D级）。一般非蛋白质热卡：氮为110-130Kcal：1gN，但当病人发展到MODS时，热卡降为80Kcal/g：1gN（D级）推荐2：蛋白质热卡中有50%-70(60?)%由碳水化合物提供，但输入糖量应5g/Kg/day，或20kcal/Kg/day（E级）推荐3：增加支链氨基酸在总氨基酸中的比例，可达到35%-45%（B级）推荐4：静脉大剂量补充谷氨酰胺，0.35-0.57g/Kg/day（B级）。,-134-,1.1sepsis/MODS病人的营养代谢支持1.2急性创伤病人的营养支持1.3急性肾功能障碍（ARF）病人的营养支持1.4肝功能障碍病人的营养支持1.5急性胰腺炎（SAP）病人的营养支持1.6急慢性呼吸衰竭病人的营养支持1.7心功能不全病人的营养支持,-135-,营养支持的途径和时机,推荐意见1在烧伤病人应尽可能采用全胃肠道营养，全胃肠道营养优于肠内、外混合营养。（推荐C级）推荐意见2烧伤后应尽早实施胃肠道营养，在6小时内启动肠内营养是安全的。（推荐级别：C级）推荐意见3颅脑创伤病人应在入院后72小时内开始营养。（推荐B级）推荐意见4对颅脑创伤病人可考虑空肠内营养。（推荐级别：C级）推荐意见5腹部钝性、穿透性创伤病人应在术后12小时开始给予空肠内营养。（推荐级别：B级）,-136-,营养支持的方案,推荐意见6烧伤病人给予高热卡、高蛋白、高糖、低脂营养。总热卡3540kcal/Kg/day或1.2REE（静息能量消耗）；非蛋白质热卡中至少6070由碳水化合物提供；非蛋白质热卡：氮为150：1，蛋白质摄入1.5g/Kg/day。（推荐：C级）推荐意见7颅脑创伤病人，在没有药物镇静时能量需要是HBEE的140%（30kcal/kg/日），在药物镇静时能量需要是HBEE的100%（25kcal/kg/日）。（推荐：D级）,-137-,1.1sepsis/MODS病人的营养代谢支持1.2急性创伤病人的营养支持1.3急性肾功能障碍（ARF）病人的营养支持1.4肝功能障碍病人的营养支持1.5急性胰腺炎（SAP）病人的营养支持1.6急慢性呼吸衰竭病人的营养支持1.7心功能不全病人的营养支持,-138-,急性肾功衰竭营养支持治疗,推荐意见1：急性肾功能衰竭病人的营养支持首先肠内营养，当肠道功能不能满足机体的营养需要时应给予肠外营养。（A级）推荐意见2：在氮质血症控制良好的情况下，可适当增加蛋白质或氨基酸摄入量。在行肾替代治疗过程中要适当补充丢失部分。C级推荐意见3：接受肾替代治疗病人应适当补充微营养物质。C级,-139-,1.1sepsis/MODS病人的营养代谢支持1.2急性创伤病人的营养支持1.3急性肾功能障碍（ARF）病人的营养支持1.4肝功能障碍病人的营养支持1.5急性胰腺炎（SAP）病人的营养支持1.6急慢性呼吸衰竭病人的营养支持1.7心功能不全病人的营养支持,-140-,肝功能不全营养支持的原则,推荐意见1肝功能不全早期可给予积极的营养支持，肝功能不全发展至肝性脑病时需减少蛋白入量，并选用富含支链氨基酸的氨基酸液作为氮源，同时密切监测血氨变化。（C级）,-141-,肝移植术后营养支持原则,推荐意见2：肝移植术后应积极进行肠内/肠外营养支持，肠内营养支持可在术后24小时内进行。（B级）应严密监测与调整血电解质的浓度。（C级）,-142-,1.1sepsis/MODS病人的营养代谢支持1.2急性创伤病人的营养支持1.3急性肾功能障碍（ARF）病人的营养支持1.4肝功能障碍病人的营养支持1.5急性胰腺炎（SAP）病人的营养支持1.6急慢性呼吸衰竭病人的营养支持1.7心功能不全病人的营养支持,-143-,急性重症胰腺炎病人的代谢特点与营养支持,推荐1：SAP在病程早期（入院48小时内，初期复苏达标后即开始）就应开始营养支持。肠内营养若肠道可以使用，早期营养支持可优先考虑肠内营养，但不主张全部营养由肠内获得。（B级）建议2：肠内营养配方可加用谷氨酰胺或丙氨酰-谷氨酰胺双肽。,-144-,1.1sepsis/MODS病人的营养代谢支持1.2急性创伤病人的营养支持1.3急性肾功能障碍（ARF）病人的营养支持1.4肝功能障碍病人的营养支持1.5急性胰腺炎（SAP）病人的营养支持1.6急慢性呼吸衰竭病人的营养支持1.7心功能不全病人的营养支持,-145-,慢性阻塞性肺疾病的代谢特点,COPD患者的代谢率增高，间接能量测量仪测得此类患者的REE比预计值明显增高。COPD患者在病程早期即有脂肪和瘦体组织的消耗，但患者可以保持正常体重；后期的COPD患者与恶性肿瘤的恶液质患者类似，出现明显的体重减轻。体重减轻是COPD患者病情急性加重和死亡的一项独立危险因素。,-146-,慢性阻塞性肺疾病的营养支持原则,推荐意见1：COPD病人应尽早实施营养支持，可减少机械通气时间，缩短ICU住院时间。因COPD病人肠道功能完好，应选用肠内营养。（B级）推荐意见2：应给予COPD病人合适的总热卡数并适当降低非蛋白热卡中碳水化合物的比例。（B级）推荐意见3：可以在COPD病人中应用合成激素，如rhGH来促进蛋白的合成，改善呼吸肌力，辅助撤机。（C级推荐意见4：应纠正COPD病人的低磷状态。补充磷制剂时可选用1，6-FDP。（B级）,-147-,ARDS的代谢特点及营养支持原则,推荐意见5：可在肠内营养中添加EPA,GLA，和维生素A等抗氧化物质。（B级）推荐意见6：如需应用静脉脂肪乳剂，应在24小时内匀速输入。（B级）,-148-,1.1sepsis/MODS病人的营养代谢支持1.2急性创伤病人的营养支持1.3急性肾功能障碍（ARF）病人的营养支持1.4肝功能障碍病人的营养支持1