尿动力学的临床实践（武治津）

尿动力学的临床实践,首都医科大学附属北京朝阳医院泌尿外科武治津,尿动力学专业的基本要求,1.理解尿动力学的理论基础及其专业术语2.熟悉相关疾病的临床表现、病理生理学和治疗原则3.以ICS技术标准建立操作平台,尿动力学检查前应注意的问题,1.检查环境应隐蔽，有助于患者自然排尿2.了解病史和相关的临床检查3.了解患者是否在用-受体阻滞剂，托特罗啶、抗忧郁药等4.排空直肠粪便，除非必要，不建议灌肠5.外阴清洁，有助于减少感染6.有尿路感染或受尿道器械操作的患者待恢复后检查,尿动力学检查时应注意的问题,1.建议用便于调节体位的专用检查台2.必须在压力传感器置于大气压下与患者耻骨相平后体外置零3.ICS体外置零的膀胱压和腹压典型值范围，平卧位520cmH2O,坐位1540cmH2O，立3050cmH2O，膀胱压与腹压几乎一致，逼尿肌压为0或近似0。4.直肠切除后可经肠造口或阴道测定腹压,5.因导管因素，带管尿流率可能降低，压力-流率检查前应行自由尿流率测定，并测定残余尿量，以便与带管尿流率的结果比较，两者有明显差别时应以自由尿流率结果分析6.自由尿流率测定时应注意有否尿道外口狭窄7.多次尿道插管失败或尿道损伤明显时应暂停检查8.膀胱灌注前膀胱应呈空虚状态，以便准确计算膀胱容量,9.膀胱测压管应F8，应用猪尾状膀胱测压管有助于简化操作，提高操作质量。由于测压管前端呈猪尾状，插入膀胱后起到内固定作用，不需外固定，排尿时不会脱落。目前国内市场有美国COOK公司F7猪尾状双腔膀胱测压管。10.检查中未排尿可因置管因素影响，取管后结合自由尿流率结果分析11.留置尿管取管后即刻检查，可因尿管对尿道的扩张效应减弱梗阻的程度,12.流率曲线突发，持续时间2秒，多为非自然曲线13.膀胱灌注过快引起的膀胱压升高，可能误判膀胱顺应性降低14.储尿期只要出现上下行的逼尿肌收缩波即可认定逼尿肌活动过度,影像尿动力学检查时应注意的问题,1.影像尿动力学是通过功能与形态的有机结合，显著提高复杂病例的诊断率，并有助于对相关病理生理学的研究2.灌注液用15%的泛影葡胺3.摄取图像时尽量减少曝光时间4.储尿期特别是低顺应性膀胱或已知上尿路扩张时应密切观察和摄取相关图像，确定膀胱安全容量；排尿期重点观察和摄取膀胱颈口开放状态的图像。不要忽视高压或腹压排尿时，有否膀胱高压下输尿管返流5.观察输尿管返流和膀胱颈口开放状态的体位为正位，观察尿道状态患者偏45体位为佳,分析残余尿时应注意,1.残余尿是膀胱排空的指标2.上尿路积水时，导管法测定残余尿量增多3.膀胱憇室可造成残余尿量增多的假象4.排尿环境和心理因素可能抑制排尿反射，从而影响膀胱排空,尿动力学表现与临床症状和体征的对应性,1.逼尿肌不随意性收缩尿频、尿急，可能出现急迫性尿失禁2.膀胱感觉敏感尿频、尿急3.膀胱出口梗阻排尿困难、残余尿4.逼尿肌收缩无力或无收缩排尿困难、残余尿、可能出现充溢性尿失禁5.腹压排尿排尿困难、残余尿,6.膀胱顺应性降低尿频、尿急、上尿路扩张7.膀胱顺应性增高残余尿、8.大量残余尿充溢性尿失禁9.膀胱容量减少尿频、尿急,最有意义的指标最大尿流率（Qmax）尿量150400ml时Qmax相对稳定低尿流率难以确定膀胱出口梗阻或逼尿肌收缩力减弱所致尿道置管可能降低尿流率，测压管应60cmH2O,压力性尿失禁III型和II/III型漏点压60cmH2O12.压力性尿失禁II型和以II型为主的II/III型适合尿道中段吊带术,神经源性膀胱尿道功能障碍的分析,1.尿动力学的主要表现为膀胱感觉和运动反射障碍、逼尿肌活动过度、膀胱顺应性降低或增高和排尿时括约肌肌电活动增强（逼尿肌括约肌失协调）2.膀胱低压储尿低压排尿是防止上尿路损害的重要条件,3.膀胱压40cmH2O的容量为安全容量，如有膀胱输尿管反流，则膀胱安全容量为反流前容量。影像尿动力学对神经源性膀胱尿道功能障碍的评估具有重要价值：膀胱输尿管反流，精确测定储尿期或排尿期。：准确判定膀胱出口的部位，如膀胱颈口梗阻或尿道外括约肌开放不良：可动态观察排尿过程：膀胱形态：复杂尿失禁储尿期未见输尿管返流，有时可在高压排尿时出现返流,分析：1.膀胱灌注前坐位膀胱压30cmH2O2.储尿期初尿意容量116ml,压力上升1cmH2O,正常尿意容量390ml,压力上升10cmH2O,急迫尿意容量463ml,压力上升23cmH2O,3.膀胱顺应性降低,灌注末膀胱压上升约25cmH2O4.膀胱充盈中后阶段,可见小幅不随意性收缩波,提示逼尿肌活动过度5.排尿期排尿呈高压低流模式,提示膀胱出口梗阻6.逼尿肌收缩力正常7.排尿期肌电测定显示,在逼尿肌收缩过程中,括约肌肌电活动增强,提示逼尿肌括约肌协同失调8.膀胱排空不全,回肠原位膀胱的尿动力学分析,1.膀胱已被回肠膀胱替代，排尿期为腹压排尿，膀胱无收缩2.重点观察回肠膀