口腔和面外科病史记录.ppt

口腔颌面外科病史记录,口腔医学系,主讲人：,病史记录：又称病历、病案；是临床医疗工作过程的全面记录，内容包括患者发病、病情演变、转归和诊断情况思考：“病历”与“病例”的区别？,口腔颌面外科病史记录,通过问诊、查体、辅助检查等获得资料进行归纳分析，整理形成记录病历书写,口腔颌面外科病史记录,病历的作用,医疗质量和学术水平的反映医疗、教学、科研和预防工作的基础资料健康保健档案和医疗保险依据医疗纠纷及诉讼的重要依据,2009年12月26日第11届全国人大常委会第12次会议通过侵权责任法，内容包括：12章92条第七章医疗损害责任11条,第58条患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。,病历书写要求,内容要真实格式要规范描述用词精炼恰当书写要全面,使用蓝黑、碳素墨水书写病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任,7,基本要求,一、门诊病史,简明扼要，重点突出一般情况：姓名、性别、年龄、籍贯、就诊时间重点记述患者主诉和现病史及相关的鉴别诊断情况包括：主诉、病史、检查、诊断、处置、医师签名,一、门诊病史,（一）初诊记录,1.主诉：简单记述患者就诊时诉说的主要症状；患病部位、主要症状、发病时间例：1、左上后牙疼痛三日2、全口牙刷牙出血一月余避免使用专业术语避免诊断名称和化验结果代替症状不超过20个字,2.病史：以现病史为主，既往与本病相关的阳性发现也应记述发病时间、发病情况和相关因素病情演变过程、治疗经过、方法及疗效目前的主要症状及相关鉴别诊断症状表现全身健康状况与现病史有关的既往史、家族史、生活史等,（一）初诊记录,例1：,患者因左下颌区无痛性肿胀1年就诊，局部无麻木。临床见左下颌角膨隆，皮肤正常，无波动感，口内左下磨牙区颊龈沟丰满，舌侧膨隆明显，触之有乒乓球感，黏膜无破溃,例2：,患者一年来左面颊、下唇部因触摸等诱因多次发生阵发性剧痛，近半年来发作频繁，疼痛剧烈难忍。初起卡马西平治疗有效，近来服药无效。,3.检查：以口腔颌面部检查为主牙列情况（现存牙、缺失牙、咬合）牙体组织疾病（龋齿、松动度、冷热刺激反应）牙周疾病（松动度、牙周袋、牙龈萎缩、口腔卫生状况）黏膜疾病（检查患者口腔黏膜有无异常）口腔内经过治疗的情况（修复体和充填体的情况）,（一）初诊记录,4.诊断：根据病史和临床检查结果及相应的实验室检查，综合分析得出诊断结果多项诊断则按主次逐一记录明确诊断的要写明疾病的全称，诊断须用中文书写，英文诊断要有中文对照，如诊断为“待查”，须在“待查”下面写出临床首先考虑的疾病诊断,（一）初诊记录,5.处理和建议：对主诉疾病的治疗或对其进一步检查治疗的意见药物治疗要有药物名称、剂量、规格、用法、用量；有创检查须签署知情同意书；操作要有记录；重要病情要有交代病情的记录；开据诊断证明及休假证明时应记录在案,（一）初诊记录,6.医师签名：医师签全名且清晰可辨；必须有上级医师签名时，应在医师签名左上方“/”上签有上级医师签名例：上级医生/下级医生,（一）初诊记录,（二）复诊记录,目前的主诉、症状上次治疗后病情的变化、治疗效果或反应记录本次检查的结果，并与上次进行比较记录上次的化验结果，X线片或其他辅助检查等本次的处理措施及建议医师签名,二、住院病史,病历书写中应注意的时间问题,入院记录在患者入院后24小时内完成首次病程记录在患者入院后8小时内完成手术记录在术后24小时内完成,日常病程记录应标明记录时间：病危患者随时书写，至少1次/天病重患者至少1次/2天病情稳定至少1次/3天,住院病历姓名性别年龄婚姻民族职业籍贯现住址入院日期记录日期病史叙述者可靠程度,入院记录,住院病历主诉：症状(体征)+部位+时间现病史：发病情况，主要症状特点及其发展变化情况，伴随症状，发病以来诊治经过及结果，发病以来一般情况既往史：以往的健康状况，有无系统疾病；过敏史、传染病史、损伤史、手术史、输血和输血反应史，抗生素及其他药物应用史,入院记录,系统回顾：对其他系统的相关病史个人史：出生、生长地区、生活、工作环境，有无烟酒及其他嗜好等婚姻史：月经及生育史：家族史：,入院记录,首次病程记录应由住院医师完成，医师签名（双签）48小时内完成主治医师首次查房记录72小时内完成三级查房记录每周一次副主任以上医师查房记录每周两次主治医师查房记录,病程记录,入院8小时内完成，内容包括：病例特点拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。诊疗计划,首次病程记录,术前讨论记录,术前小结,简要病情术前诊断手术指征拟施手术名称和方式拟施麻醉方式注意事项记录术者术前查看患者情况,手术同意书,内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、医师签名（双签）可利用常规手术同意书模板，根据患者情况在电脑上修改后打印出来,手术记录内容,手术切口、解剖部位病灶部位、外观、大小，与周围组织关系标本去向清点纱布、器械情况术中出血量、输液量，引流情况手术记录24小时内由术者或第一助手完成,术后病程记录,术后病程记录要连续记三天有上级医师查房记录,不超过48小时出院前一天要有病程记录，应有上级医师同意出院的记录出院小结,指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病