原发性头痛诊疗新进李舜伟教授.ppt

，原发性头痛诊断和治疗的新进展，原发性头痛，1。偏头痛2。紧张性头痛3。丛集性头痛和其他第三级植物神经头痛4。其他原发性头痛，偏头痛特征，时间特征：头痛发作4-72小时头痛特征：1。单侧2。搏动性3。疼痛程度一般或严重4 .日常身体活动会恶化或引起伴随症状的日常身体活动(如散步或爬楼梯)1。恶心和/或呕吐2。光和恐惧，紧张性头痛特性，时间特征：头痛持续30分钟到7天，特征：1。双侧头痛2。性格是压迫性或一定(非搏动性)3。中度头痛4。走路、爬楼梯等日常活动不伴头痛症状：1。恶心和呕吐(可能会有食欲不振)2。没有一种或多种光的恐惧或恐惧。集群头痛特性，时间特征：持续时间15 3小时。第二天1次-每天8次头痛特征：页眼眶发作疼痛和症状：页同侧自主神经症状-结膜充血/眼泪-眼睑水肿-Horner综合征(瞳孔缩小、上睑下垂等)-鼻粘膜充血/鼻涕-额头/脸部多汗和过敏发作发生时间头痛发生头痛发生症状，时间特征诱发因素先兆症状症状症状发生症状形态发展过程增加和缓解因素，病史收集，影响日常生活的生活习惯过去病史和疾病伴伤史药物治疗师家庭史推荐患者头痛日记，身体检查，意识和认知脑膜炎刺激综合症颅内高压征其他神经系统位置征，血压体温噪音压力痛，辅助检查，ESR和CRP颅骨CCR DWI和加强颅骨CTA颅骨MRA和MRVEEG脑脊液检查血液学检查，第二次头痛的临床表现，成人特别是50岁以后头痛突然发生，迅速达到最高点的严重头痛(霹雳头痛)头痛性质变化，与在几周或几个月内持续的睡眠和夜间疼痛影响的头痛位置变化有关的头痛，可能是第二次头痛的临床表现， 患有全身疾病的头痛肿瘤或HIV患者新型头痛严重时出现的头痛怀孕或产后近期创伤，特别是老年患者最近的行为和认知障碍，第二次头痛的临床表现，与发热血压一起，对头部和颈部的抵抗发生重大变化的症状，椎间盘水肿或眼底出血性神经系统的局部症状和体征，面部和颈部征象，鉴别诊断，偏头痛一定是偏头痛，偏头痛治疗，预防原则，急性药物(2)用持续的止痛药减少头痛复发。(3)缓解其他症状，恢复功能。(4)减少医疗资源浪费。急性药物治疗、药物和评价、非特异性药物：解热镇痛药(NSAIDs)解热镇痛药和咖啡因复合物对成人和儿童偏头痛发作都有效，因此轻度、中度偏头痛发作和过去有效的严重偏头痛发作、一线药物首选、药物和评价、药物和评价非特异性药物3360解热镇痛药可以与三叉戟结合。2必须尽快使用。为了避免发生3 MOH，月使用日期必须小于15天，合药必须小于10天。使用频率比使用剂量重要得多，药物及非特异性药物呕吐及胃促进剂评价：伴随恶心，呕吐等。甲氧基氯普胺、多潘立克顿不仅有伴随症状，还有助于其他药物的吸收和头痛的治疗；肌肉注射/静态推名单可以缓解头痛。应该尽快使用，但经常使用药物和非特异性药物苯二氮、巴比妥镇静剂，可以促进镇静、睡眠、头痛的消失。镇静剂有成瘾性，因此只适用于其他药物疗法不起作用的严重患者。阿片类药物会上瘾，导致MOH，对其他药物的耐药性，所以不建议日常使用。曲马多和甲氯普胺可以有效。静脉注射丙戊酸不起作用。静脉用皮质激素被限制在持续状态。甘露醇缺乏RCT证据。药物和评价特异性药物治疗1。三唑酮药物5-HT1B/1D受体激动剂。舒玛曲弹、赵美曲弹、李子曲弹等。药物的疗效经大样本RCT确认。这种药物在大多数偏头痛发作期间的任何时候都有效，但应用得越早，效果越好；偏头痛的先兆期不提倡使用。与麦角胺相比，24小时内头痛消失后复发率高(15%-40%)，但如果第一次有效，重新复发后再应用会有效果，如果第一次无效，改变剂型、剂量等也会有效果，其他个人只能对一种有效，另一种可能会有效果，苯丙胺药物、利他啶33366建议初始容量为10mg。如果头痛持续，2小时后可以反复用药，一天的剂量不超过30毫克。口腔效果快，头痛消失，治疗效果在所有特拉普坦药物中保持最显着，头痛的复发率低于舒马赫普坦、佐米曲普坦、纳拉特拉布坦。10毫克的疗效略优于100毫克的舒马克布坦。国内已经有了。湖北华源世纪制药公司，商品名：奥立停，利扎曲普坦的药理学，1)抑制血管外三叉神经的血管活性神经肽分泌3)抑制脑干三叉神经感觉核的痛觉活性的机制，在血管作用下有轻微血管收缩治疗量时，使颈动脉管直径收缩410%，血压轻微上升摘要外周神经静脉注射可抑制三叉神经节能刺激脑膜血管扩张，但对CGRP诱导的血管扩张不起作用说明仅作用于抑制CGRP释放的三叉神经感觉终末受体。利雅曲普坦静脉注射抑制三叉神经节电刺激引起的硬膜血浆蛋白渗出。3.抗中枢性伤害敏感效果的利雅曲炮弹静脉注射可以抑制三叉神经节节约刺激引起的脊核和中脑导管周围的灰质活性。作用机制，药物和评价，特定药物治疗2。用于治疗偏头痛急性发作的麦角胺药物有很长时间，但对其疗效的随机双盲安慰剂对照研究并不多。对照组研究中，口服爱马仕胺2毫克和咖啡因200毫克混合物，口服麦角胺1毫克和咖啡因100毫克混合物，没有两种剂量比较研究。与三叉戟的比较不如三叉戟的功效，安全性较差。不推荐一线治疗。有些患者的优点是，氯胺酮的药物半衰期长，偏头痛复发率低，因此最好用于偏头痛持续时间长的患者。极少量的麦角胺会迅速导致MOH，因此限制药物使用频率，不建议惯常使用。建议偏头痛特异性治疗，急性时脉治疗药物的选择和使用原则，药物使用应在头痛的早期阶段充分使用，崔坦或麦角药物特定治疗频率每周不得超过2天，预防药物治疗，预防药物治疗，预防治疗证词一般应与患者讨论，在以下情况下，使用预防治疗(1)患者的生活质量、工作或学业严重损伤(患者的判断标准)(2)每月攻击频率为2次以上。(3)急性药物治疗有误，或患者无法忍受急性治疗。(4)有可能非常经常、长时间或极度不舒服的先兆，或其他特殊类型的偏头痛(偏头痛梗塞、偏瘫偏头痛、基底型偏头痛)。(5)连续3月使用急性期治疗6-8次以上；(6)偏头痛发作持续了72小时以上。(7)患者倾向(尽量少发作)。预防治疗药物评价、受体阻断剂受体阻断剂对偏头痛的预防治疗效果明显，并支持多种随机控制研究结果。其中最证据是非选择性阻断剂普萘洛尔和选择性阻断剂美托洛尔。此外，比索洛尔、硫醇和阿替洛尔可能有效，但证据强度不高。阻断剂禁忌包括反应性呼吸系统疾病、糖尿病、直立低血压、心率减慢的部分心脏疾病等。不适合运动员，可能发生的运动阻力会减少。情绪障碍的人使用受体阻滞剂，可能会情绪低落，甚至自杀。预防性治疗药物评价，钙通道阻断剂非特异性钙通道阻断剂flunarizine对偏头痛的预防治疗有充分的证据，剂量为每天5-10毫克，女性所需的有效容量低于男性。对环扁桃酯的研究结果不一致，设计好的研究结果是阴性，不推荐。为了预防偏头痛，多种尼莫地平的研究结果没有推荐其功效优于安慰剂。预防治疗剂评价，抗惊厥剂valproic acid(至少600mg)的随机控制研究表明，对预防偏头痛有效。与抗癫痫药物治疗一样，要定期检查血液检查、肝功能及淀粉酶，对女性患者应多注意体重增加及多囊卵巢综合征等卵巢功能异常。托吡酯(每天25-100毫克)是研究证据支持的抗惊厥药。对慢性偏头痛有效，对药物过度使用性头痛也有效。拉莫三嗪不能降低偏头痛发作的频率，但可能会降低先兆发生的频率。加巴芬丁在随机双盲安慰剂对照研究中显示了效果。开放非对照组研究结果表明，左乙拉西坦可能有助于减少头痛频率。奥卡西平实验被证明无效，预防治疗药被评价，抗抑郁药被多种RCT证实有效的药是阿米替林。使用容量为每天10-150毫克。但是这些研究的样本量很小，副作用很明显。阿米替林对偏头痛的防治效果有限，但建议合并有紧张性头痛或抑郁症(通常有慢性疼痛)的患者。主要副作用是镇静作用。大容量使用需要心电图检查。两个小样本控制试验表明非摩西丁有效。三个氟西汀研究表明有效，一个无效。氯丙咪嗪与舍曲林的对照研究结果显示无效。文拉法辛和阿米替林的双盲对照研究结果表现相似，另有2项开放研究阳性，可以作为b级推荐。预防治疗药物选择和使用原则，充分沟通。根据个别情况、药物疗效、副作用、并发症、药物相互作用、经济情况选择药物。证据应优先选择正确的一线药物，如果一线药物治疗失败，存在禁忌症，或者患者有可以用2、3线药物同时治疗的并发症，则应考虑使用2线或3线药物。应该进行单药治疗，使用最小有效容量，慢慢服用。观察期间4-8周。记录头痛日记，评价疗效。将攻击频率减少50%以上是有效的。有效的治疗必须持续到6月。可重复使用。如果预防治疗无效，患者没有明显的反应，可以增加药物剂量。否则，要改为第二种预防治疗剂。在某些特殊情况下，偏头痛的预防治疗，慢性偏头痛首先要管理头痛的原因，评估精神状态，减少MOH患者最先适用的药物的使用。证据托吡酯有效。肉毒毒素a对预防慢性偏头痛有效，紧张性头痛的治疗，非药物治疗止痛药NSAIDs抗焦虑药抗抑郁药抗抑郁药肌松弛药，非药物治疗，疾病说明按摩治疗预防治疗的针灸生物反馈，止痛药和NSAIDs，单纯止痛药，NSAIDS及含咖啡因的复合剂对阵发性TTH有效。使用