二级中医医院自查自纠评分表

医院自我诊断的基本情况一览自我评价时间：自我评价的结果：项目合计第一章第二章第三章第四章第五章第六章发挥中医药特色的措施队伍建设课的建设和管理中医临床路径和中医诊疗方案的推进实施药事管理其他标准点1000506018054060110自我评分自我评价组织的领导和部门：名字科或部门的职务联系电话专家小组的成员：姓名进行评价写文章科室部门职务名称职务打电话17二级中医医院“以患者为中心发挥中医药特色提高中医临床疗效是主题持续改善活动方案实施细则1、发挥中医药特色的措施(50分)评价指标评价方法评分细则分数得分扣分原因1.1医院实行发挥中医药特色，提高中医临床疗效的具体措施。 (8分)1.1.1医院年度工作计划有和执行国家中医药管理局发布的中医临床路径和诊疗方案的具体措施。调查相关资料，现场采访，实地调查。医院年度工作计划中，没有应用中医临床路径和诊疗方案的具体措施，没有实施分不开的措施，各项目没有实施减去两点的措施，所以各项目减去一点。41.1.2医院科综合评价指标中有国家中医药管理局发布的有关中医临床路径和诊疗方案的指标，并予以执行。医院科综合评价指标没有相关指标，没有分开执行，适当扣分(至少扣分2分)。41.2建立行为规范体系，持续完善，形成富有中医药文化特色的服务文化和管理文化。 (29分钟)1.2.1中医班医生门诊行为规范体现了中医的理念和思考。现场调查了中医三种医生的诊疗活动(如四诊行为、诊断构想等)，随机提取了门诊患者的相关资料。诊疗行为不规范，适当扣分(每人最低3分，最高5分)。 由于没有执行国家中医药管理局发行的中医诊疗方案(或者诊疗行为不体现中医辨证论治和技术方法的运用，或者辩证构想和处方药不一致)，各病例扣3分。251.2.2制定体现中医医院特点的规章制度和员工手册，开展训练。调查相关资料，现场采访。因为没有制定规章制度和员工手册，不体现不可分开的中医医院的特征，没有实施扣除3分的训练，扣除2分。41.3加强中医对口支持和中医适当技术推进。 (13分)1.3.1开展中医适当技术推进、人员交流、优势病种中医诊疗方案推进等中医应对支持。调查相关资料，采访相关人员。由于没有开展中医对口支援，不能分开开展中医适当技术、优势病种的中医诊疗方案，没有开展每项扣除1.5分的人员交流工作，因为扣除1.5分的工作不够，所以要适当扣分(最低扣分1分)。51.3.2加入国家中医适当的技术视频网络平台，积极组织课程教育，参加相关视频会议，接受或提供远程中医技术指导。查阅相关资料，如适当的技术视频网络平台建设、注册情况、医院听讲考勤表、视频会议记录、远程中医技术指导记录及相关人员听讲笔记等。由于没有建立合适的技术视频网络平台，不可分开的医院登记率为80%，扣除4分的工作制度、视频会议记录、远程中医技术指导记录没有建立，扣除4分。8二、团队建设(60分钟)评价指标评价方法评分细则分数得分扣分原因2.1实行加强中医药人员配备的相关措施，中医药人员配备符合要求。 (21分)2.1.1中医类别的执行医生(包括执行助手医生)在执行医生中所占的比例为60%。查本年度的人事资料和相关证明资料。每低于标准一个百分点就减去一分。72.1.2中医级执业医生(包括执业助手医生)占执业医生的比例60%，临床科(口腔科、麻醉科除外)不得采用非中医级执业医生。查阅审查周期内的人事资料和相关证明资料。中医级执业医生(包括执行助手医生)在执行医生中所占的比例60%，但要招募非中医级执行医生，不能分开。22.1.3中药专业技术人员配置适应医院的规模和业务需求，中药专业技术人员在药学专业技术人员中所占比例为60%。查本年度的人事资料和相关证明资料。中药专业技术人员在药学专业技术人员中所占的比例每低于标准1个百分点就下降1个百分点，这种设施不符合医院的规模和业务需求，要适当扣分。22.1.4院级领导中中医药专业技术人员的比例为60%。查本年度的人事资料和相关证明资料。每低于标准10个百分点减去一分。22.1.5临床科主任(口腔科、麻醉科除外)需要中级中医专业技术职位资格、从事相关专业职位6年以上的中医级医生，或西学训练的非中医级医生。 临床科主任应满足科建设和管理指南的要求。调查了去年的人事资料和相关证明资料，科主任在接受西学中的训练的情况下，需要采访2名接受西学中的训练的科主任。临床科主任中没有符合工作资格要求的人员，每科扣1分的科主任不符合课建设和管理指南方面的要求，每科扣1分的采访不合格，每人扣1分。52.1.6医院实行优化中医药人员结构，加强中医药人才队伍建设的具体措施。调查相关资料，现场采访，实地调查。医院年度工作计划中没有优化中医药人员结构、加强中医药人才队伍建设的具体措施，没有实施不可分的措施，各项扣除1分。32.2护理人才的配置与医院的功能和任务相符。 (9分)2.2.1病房护士和病房实际开放床数的比率达到0.4:1。查阅人事资料，实地调查一个病区约3个月的护理人员的日程。病房护理人员总数和病房实际开放的床位数的比率不符合要求，不能分开。52.2.2 ICU看护人和床位数的比率在2.5-3:1以上。调查人事资料和相关记录。不符合要求，不能分开。22.2.3手术室护士与手术室护士的比例达到3:1。调查近3个月护士的日程。不符合要求，不能分开。22 .根据30103010的要求，开展以中医药知识和技能为主的医生定期审查。 (6分)调查相关资料。不允许医生定期进行审查的审查内容不能以中医药知识和技能为中心减去4分。62.4积极开展中医药人员的中医药继续教育和训练和非中医医师的中医药基本知识和技能训练。 (24分钟)2.4.1中医药相关人员经过中医药继续教育培训达到100%。 临床科非中医班医生的中医药基本知识和技能训练评价比例达到100%。查阅相关资料，现场审查了临床科非中医班的3名医生。没有开展中医药的人不能继续教育训练。 因为没有实施每低于标准10个百分点就扣1个百分点的临床科非中医级医生的中医药基本知识和技能训练评价，所以不可分开现场审查不符合要求，每人2分，一部分一致，适当扣分(每人最低扣分1分)。52.4.2医院开展国家中医药管理局颁发的中医临床路径和诊疗方案培训，制定训练计划。调查相关资料。因为没有实施训练，所以不能分开。22.4.3负责中医分类的医生掌握了中医的基础理论、基本知识和基本技能，本科常见病、多发病、难病和急性重症中西医的诊断和鉴别诊断的准确性不断提高。现场审查了3课，各课审查了中医班的3名医生(课的负责人或者学科的领导、主治医生、住院医生各1名)。科室负责人和学科领导不掌握诊断、鉴别诊断、中医诊疗技术、处方，各项目扣除2分其他医生没有掌握，每人扣除1分的掌握不充分，每人扣除1分。92.4.4护理人员系统接受中医药知识和技能岗位训练的比例为70%。查本年度的人事资料和相关证明资料。每低于标准一个百分点就减0.5个百分点。22.4.5医院开展国家中医药管理局发布的中医护理方案的培训，制定训练计划，定期审查并制定措施。调查了相关资料，在现场采访了2名护士(包括主管护士以上的官员1名)。没有训练计划，或者没有训练，没有评价，不知道不可分的本科中医的护理方案，每人扣除3分。6三、课的建设和管理(180分钟)评价指标评价方法评分细则分数得分扣分原因3.1医院名称和课名规范。 (10分)3.1.1医院和临床科的命名符合规定，不得具有神经科(中心)、神经内科(中心)、消化科(中心)、风湿病免疫科(中心)、免疫科(中心)、泌尿科(中心)等名称。 外科二级分科应命名为外一、外二、外三。查阅审查期内医院科的报告书、医院干部的任命文件等资料，现场查阅科的配置和名称。医院名称或者课名不规范，不能分开。83.1.2医院不得挂不符合规定的荣誉称号。实地调查。不符合要求，不能分开。23.2根据中医医院临床课建设和管理指南的要求，加强课建设和管理，加强重点专业建设。 (50分)3.2.1门诊、病房、急救的设置、设施满足有关要求。进行两课实地调查。门诊、病房、急救的设置和设施不满足要求，每个区域扣除3分。53.2.2人的结构合理，课主任、护士长、学术领导或学科领导、学术接班人的配置满足课的建设和管理需要。提取两个课(重点专科和普通临床科各一个)，调查课审查期间内的年人事资料。重点专科主任、学术领导、学科领导、护士长不符合要求，人均扣除3分临床科主任、学术领导、学科领导、护士长不符合要求，人均扣除2分的人员结构不合理，所以扣除2分。53.2.3不同水平的中医班医生的中医临床水平和能力达到了要求。抽出2课，在各课的现场分别1人采访了住院医生、主治医生、副主任以上的医生。不符合要求的情况下，每人扣除5分，部分一致，适当扣分(至少扣分2分)。203.2.4按相关要求开展中医特色服务项目。抽出两课，调查审查期间内的相关资料和医疗信息的报告书，进行了实地调查。开展中医特色服务的项目数量未达到要求，分不开的服务项目在临床上没有开展，各项减2分的资料不完整，各项加1分。53.2.5上级医生正确指导下级医生中医的临床诊疗活动。在审查期间内审查10份档案病历(包括内科在内的3个临床科)。诊室的记录没有高级医生的辩证分析和治疗规律、处方，没有说明每份病历减去一分的药的要点的记录，每份病历减去一分。83.2.6立即开展病例讨论，提高中医诊断急症、疑难病症的水平。提取了诊疗科的病例讨论书，随机提取了审查期间内不同年度的6件(每年2件)存档病历。诊疗科没有进行病例讨论，或者有讨论记录，病历没有讨论内容，在无法区分的病例讨论中没有中医的内容，或者中医的内容没有指导作用，每一例扣除2分。73.3积极配备中医诊疗设备，积极开展中医诊疗技术项目、中医综合治疗。 (38分)3.3积极配备中医诊疗设备，积极开展中医诊疗技术项目、中医综合治疗。 (38分)3.3 .根据1中医医院（含中西医结合医院、民族医医院）中医类别医师定期考核内容的有关要求，合理配置应用中医诊疗设备，在整个医院至少配备8种20种中医诊疗设备。调查医院设备清单，检查5种设备的使用情况(属于第3课)。中医诊疗设备配置不符合要求，不可分的设备不使用，各科扣2分。93.3.2开展中医医疗技术项目45种。审查期间查阅了中医医疗技术项目清单、医疗信息报告，进行了实地调查。不到45项，各减1项，减2分。103.3.3使用非药物中医技术治疗的人数在医院门诊总人数中所占的比例为10%。审查期间调查医院针灸科、推拿科、康复科等非药物中医技术治疗为主科的门诊人数。实地检查和医院统计结果的差异很大(差为10% )，每低于一个百分点，扣2分。103.3.4在门诊设立中医综合治疗区。 成立中医综合治疗室的科数为开设病房的临床科总数的50%以上，中医综合治疗室(区)的建设符合相关要求。调查审查期间中医综合治疗室(区)的相关资料和年度统计报告书，实地调查了40%的科室。成立中医综合治疗室的科数低于开设病房的临床科总数的50%，或者因为没有在门诊设立中医综合治疗区，所以有分不开的中医综合治疗室，但没有开展中医综合治疗工作，或者没有工作记录，每课扣除2分，中医综合治疗区开展医疗扣除4分的中医综合治疗室建设不符合要求，每科扣除2分的中医综合治疗区建设不符合要求，扣除5分。93.4开发和使用一定数量的医疗机构的中药制剂的门诊中药处方数、中药煎剂处方数在门诊处方总数、中药煎剂处方数和门诊人数中所占的比例达到了规定的要求。 (27分钟)3.4.1多年应用的医疗机构中药制剂5种(有中药制剂批号但不计算不生产的品种)。在审查期内，每年由医疗机构的中药制剂查阅出库单据和医疗机构的中药制剂登记许可证。没有医疗机构的中药制剂，分不开的中药制剂各1种，扣2分。73.4.2门诊处方中中药(饮片、中医药、医院制剂)的处方比例为60%。查阅审查期间医疗信息统计表，检查确认。实地调查与医院的统计结果有很大差异(相差10% )。 每低于标准一个百分点就减去一分。103.4.3中药饮片处方在门诊处方总数中所占比例为30%。查阅审查期间医疗信息统计表，检查确认。实地检查和