外科基本操作技能

外科的基本操作技能，郭秀生胡伟，结、分型，(一)单结(二)方结(三)外科结(五)滑结(六)假结，二，结法和技术，(一)单手结法(二)双手结法(三)器械结法，单手结法，双手结法，器械结法，三，三(二)双手的力量必须一致。 (三)勒紧打结时要把三点(双手的力点和扎点)放成一条直线，双手相反方向的力必须相等。 所有的结都要打平再勒紧。 (四)扎时双手距离离线结太远(五)不应该打第二结时注意第一结不要松(六)在直视下尽可能地扎皮肤组织，用血管钳前端夹住血管裂口(八)结时质量好结束切线时，在直视下稍微打开剪刀的前端，沿着收紧的线滑动到扎头，把剪刀的头稍微向上倾斜后再切断线。 剪刀的倾斜角度一般为2545度，根据线屑的长度，剪刀和线的倾斜角度越大，残留的线屑越长，剪线、拔线、剪线、剪线等，一般通过助手的操作来拔线是皮肤(1)切断线(2)拉丝正确的线，(3)错误的拉丝法，拉丝时间原则上要快，减少针孔的炎症反应，改善局部的血液循环，拉丝的早晚要考虑以下几点，(1)切口部位和各部位的血液循环状况，(2) 全身的一般状况、营养状况、(5)年龄等，一般规定要拉丝；头面部颈4-5天；下腹部、会阴部6-7天；胸部、上腹部、背部、臀部7-9天；四肢10-12天(近关节部可以适当延长)，减张缝合后14天拆线，不拆下肠线，自己吸收在某些情况下，有时会采用稀疏方法。 对于已经化脓的伤口，必须提前部分拔线或完全拔线，立即换药处理。 拔线后，发现愈合不良，有可能裂开时，用蝴蝶结胶带固定伤口，用绷带包扎，在手术区铺上无菌片，床单的目的是除去露出手术切口所需的最小皮肤区，复盖手术患者的其他部位，使手术周围的环境成为大范围的无菌区域，避免手术中的污染，从而2 .铺床单时，要避免手术切口过度露出，切口周围的皮肤不要露出。 手术区周围一般被6层无菌毛巾复盖，其外周至少2层的小手术只要铺无菌毛巾就行。 3、铺床单的顺序首先铺4条治疗毛巾：通常先铺作业者的另一侧，或铺相对脏的区域(会阴部、下腹部、头部等)。 最后铺设靠近作业者的一侧(腹部手术、被子的顺序是前下方、相反侧、后上方、本侧或前下方、上方、后相反侧、本侧)。 再在上、下分别铺上一张被子，最后铺上无菌片。 4 .敷地范围的前端应复盖患者的头部和麻醉器，两侧和脚端应垂下超过手术台边缘30cm。 5 .以敷物方法、腹部手术敷物为例，(1)敷物者(第一助手)站在患者的右侧，决定切口后，首先把四条无菌治疗毛巾铺在切口周围(近切口侧的治疗毛巾为l/4，折回部朝下) (2)器械师依次递治疗毛巾，最初(3)铺床单的人，把第1条治疗毛巾复盖在手术野下面，按手术野上面、另一侧、另一侧的顺序铺上。 (4)4条治疗毛巾交叉到手术区后，用4条毛巾钳子固定。 使用回形针时，请不要夹着皮肤或回形针向上翘曲。(5)铺床单的人和器械师两人站在手术床的两侧，器械师递一只手，在切口上、下铺一只手，头侧超过麻醉器，脚侧超过手术台。 铺好一张床单后，铺床单的人必须用消毒剂浸泡手3分钟，用碘化碘制剂擦拭手臂，穿灭菌手术服，戴灭菌手套。 (7)最后铺上带孔的大张开腹，将开口对准切口，将短端朝向头部，长端朝向下肢展开。 铺被子时，要和其他助手一起，寻找上下两个角，首先展开被子的上端，复盖患者的头部和麻醉器，按压上部，再展开被子的下端，复盖器具托盘和患者的脚边，两侧和脚边要下垂到手术床边缘的30cm以下。(8)大手术时，在麻醉台上横向放置1张。 (9)需要肋下切开时，患侧在铺4条治疗毛巾前，在腰背下铺折中片。 需要横向切开腹部时，在两侧各铺一张折中片。 (10 )铺床单时，双手只接触手术片的角部，不要接触手术切口周围的无菌手术片部分。 被子里或大张的时候，请用一只手握住角，把手背复盖在内侧，避免手接触麻醉器和输液管等有细菌的东西而被污染。(11 )第一助手放置剖腹的大张时，为了找一个角落不要接触切口周围的手术张，第一助手在铺好小张后离开，放置放大手术张一般是在术者或其他助手穿着无菌手术衣或手套后进行的。 6 .注意事项，(1)铺毛巾前，必须先决定切口。 铺上4条治疗毛巾后，用夹板固定，防止下降。 (2)铺好无菌毛巾后，不得随意移动。 如果位置不正确，只能从手术区移到外，不能移到内(不污染手术区)。 (3)消毒手臂不能接触靠近手术区的灭菌敷料，在铺床单时，双手只能接触手术片的角部。 (4)手术区周围及托盘上的无菌片为46层，手术区以外为2层以上。 (5)无菌片前端复盖麻醉器，两侧和尾部应从手术台边缘垂下30cm以上。 (6)打开的无菌片和治疗毛巾，其下缘不要接触无菌服腰平面以下或其他无菌物品。 铺无菌片材时，如果被污染就要更换。 (7)铺第一层无菌单层者不穿手术服，不戴手套。 (8)铺上第一层无菌片后，铺毛巾者再用70%酒精浸泡手臂3分钟，用消毒液擦拭手臂，穿无菌服，戴无菌手套后，再铺上其他层的无菌片。 (9)固定最外层的无菌片和固定皮管、电烧灼线等，为了防止钳子的移动引起的污染，不能用组织钳子固定。 手臂和前臂皮肤消毒，氯己定制剂的手臂消毒法是国内新的方法，其制剂有灭菌王、手术必泰等，含有1.5%、1.8%的氯己定。 本品适用于过敏性皮肤的清洗消毒，与肥皂、甲醛、红水银硝酸银并用是禁忌的： (1)用清水将双手、前臂到肘部清洗10cm后，用无菌刷涂灭菌王35m1，在到肘部10cm的范围内手，约3分钟洗一次(刷法和肥皂刷法) (2)取无菌纱布(或毛巾)擦拭手和前臂，再取脚灭菌王的纱布球擦拭手和前臂，自然干燥后形成灭菌屏障，穿着手术服戴手套。一系列的手术清洗手法，(1)无菌手术结束后，如果需要连续实施另一个手术，手套没有破损，就不需要刷牙，用70%酒精浸泡5分钟，只要取消毒剂擦拭双手和前臂，就可以穿无菌手术服，或者戴无菌手套(2)双手被污染时，或者上次手术是污染手术时，用清洗方法洗手或消毒手臂。 注意事项，(1)刷牙时，要特别注意甲缘、甲沟、手指鳍、拇指内侧、手掌纹、前臂尺侧及皮肤皱纹等点刷牙。 (2)清洗时，请保持肘部朝上，肘部朝下的姿势，避免水从肘部流向前臂和手。 (3)普通皂液的阴离子会降低氯己定类的杀菌性能，因此在使用前要将皂液完全洗净。擦手的时候注意不要擦使用毛巾的部分，擦手肘的毛巾不能擦前臂，抓住毛巾的手不能接触使用毛巾的部分。 (5)泡在消毒液里或涂后的手臂应自己晾干，不要用干无菌毛巾擦拭，在皮肤上形成薄膜，提高灭菌效果。 (6)洗手消毒后，手要保持拱形的姿势，距胸部30cm以上。 (7)手臂皮肤经过化学消毒后，细菌数量大幅减少，但不能认为是绝对无菌的，在不戴无菌手套之前，不能直接接触灭菌的手术器具等物品。 检查手术区皮肤的消毒、消毒方法，(1)消毒区皮肤的清洁情况。 (2)手臂消毒后(不戴手套)，用无菌海绵钳子夹线球。 (一个肾小球沾3%碘酊，两个肾小球沾70%酒精)。 (3)先把手术区的皮肤用3%碘鸡肉的线球涂上，晾干后，用70%酒精的线球涂上2次，去除碘鸡肉。 范围逐渐变窄，最后用酒精肾小球擦去边缘碘酊。 消毒方式，(1)环状或螺旋消毒：用于小手术野的消毒。 (2)并行或叠形消毒：用于大手术区的消毒。 消毒原则，(1)离心型消毒：切口皮肤消毒从手术野中心涂抹到周围。 (2)心形消毒：感染伤和肛门、会阴部消毒应从手术区外周清扫部涂抹到感染伤和肛门、会阴部。 手术野皮肤消毒范围，(1)头部手术皮肤消毒范围：头和额。 (2)口、唇手术皮肤消毒范围：面部唇、颈及上胸部。 (3)颈部手术皮肤消毒范围：从上唇到下唇、乳头，从两侧到二尖肌前缘。 (4)锁骨部手术皮肤消毒范围：从上到颈部上缘，从下到上臂上1/3处和乳头上缘，两侧通过腋下的中心线。(5)胸部手术皮肤消毒范围：(侧卧位)前后通过中线，上锁骨和上臂的1/3，下肋缘。 (6)乳腺根治手术皮肤消毒范围：从前通过对侧锁骨中线、后通过腋后线、锁骨和上臂、脐平行线。 大腿去皮后，大腿越过膝盖，周围被消毒。 (7)上腹部手术的皮肤消毒范围：上至乳头，下至耻骨联合，两侧至腋窝中心线。 (8)下腹部手术皮肤消毒范围：从上到剑突，从下到大腿上1/3，从两侧到腋下中心线。 (9)腹股沟部和阴囊部手术皮肤消毒范围：上至脐线，下至大腿1/3，两侧至腋线。(10 )颈椎手术的皮肤消毒范围：从上到颅顶，从下到两腋窝相连。 (11 )胸椎手术的皮肤消毒范围：从上到肩，从下到髂脊线，从两侧到腋线。 (12 )腰椎手术皮肤消毒范围：从上到两腋窝的线，从下到臀部，从两侧通过腋窝的线。 (13 )肾脏手术皮肤消毒范围：前后通过中心线，到腋窝、到腹股沟。 (14 )会阴部手术皮肤消毒范围：耻骨联合，肛周和臀部，大腿上1/3内侧。 (15 )四肢手术皮肤的消毒范围：周围消毒，上下各超过一个关节，穿无菌手术服和无菌手套，穿无菌手术服，手臂消毒后，取下手术服(手不能接触下面的手术服)，用双手提起领子的两端，离开胸前和手术台和其他人员，手术服的无菌把手术服轻轻地扔向空中，把胳膊放在袖子里，稍微向前伸。 巡回护士在后面拉领子的两端，系好背带，穿衣者把袖子向前伸。 (双臂交叉，把袖子压在手臂上，用手插入另一侧的手术袖口内侧，把手术袖子从手掌压到手臂上，手不要接触手术衣的外侧)，穿着手术衣后，弯腰把腰带悬空(手指不要接触手术衣)，双手交叉腰带的中段巡回护士从后面系好腰带。 穿手术服时，请不要用没戴手套的手拉袖子，或接触其他地方，以免污染。戴上、无菌手套，1 .抬起手套手臂折断的地方，使手套的拇指的手掌心相对，首先将一只手插入手套中，配合手套中的5只手指轻轻佩戴。 注意手不要接触手套外2 .用戴着手套的手指插入另一只手套的折回部，将没戴手套的手插入手套内，轻轻佩戴手套。 注意戴手套的手不要接触手套的内面，3 .把手套的折回部翻过来，复盖手术服的肋袖口。 注意事项是： (1)在穿着无菌手术服时，在手术室里找个大一点的地方，以免被污染。 (2)穿无菌手术服，戴无菌手套后，肩以下、腰以上、腋前线前、两上肢为无菌区。 此时，手术者的双手不能在这个无菌范围外自由摆动。 穿着手术服后，必须在胸前举手。 (3)最后戴手套的手，不能接触手套外，如果戴无菌手套的手，最后戴手套的手臂和无菌物不能接触无菌手套后，用无菌盐水洗掉手套外的滑石，防止掉落到伤口，术中无菌手套有破损或污染，必须立即更换。 (4)手术服和手套虽然是灭菌品，但手术者的手臂在消毒水平上，操作时必须严格按照规则进行。 其操作原则是消毒水平的手臂不要接触灭菌水平的衣服面和手套面，要切实保护手术服和手套的“灭菌水平”。 交换手术服和手套法，脱手术服的方法，(1)用自己的手抱肘，巡回护士把手术服的肩膀转到肘，向手的方向拉的话，手套的手臂就能转动。 (2)个人脱手术服的方法：用左手抓住右肩的手术服，从上面拉袖子向外侧倒。 就像法拉左肩的手术服一样。 脱掉所有的手术服，把衣服翻过来，保护手臂和洗手的裤子不出手术服。 最后把手术服脱下来扔进了脏口袋。 摘手套的方法，(1)摘手套的方法摘下第一只手套：首先用戴手套的手从另一只手套外摘下手套，不要接触皮肤。 (2)皮肤用皮肤法脱下第二