河源市某某医院医疗质量与安全积分管理办法

*人民医院医疗质量与安全积分管理办法（试行）目 录第一章 总则3第二章 扣罚积分办法3第三章 奖励积分办法5第四章 积分认定与实施5第五章 奖惩7第六章 附则8第一章 总则第一条 为了规范医务人员工作行为，提高医院医疗服务质量，减少医疗缺陷和医疗侵权行为，维护医患双方的合法权益，结合医院实际制定本办法，并按照由点到面、循序渐进、逐步完善的原则不断修订本办法。第二条 依据中华人民共和国执业医师法、中华人民共和国侵权责任法、医疗事故处理条例、护士条例、处方管理办法、抗菌药物临床应用管理办法、病历书写基本规范、三级综合医院评审标准实施细则，2011年版和医院各项规章制度等内容制定本办法。第三条 本办法适用于我院全体临床一线医技人员（不包括药剂科、体检科、消毒供应中心、高压氧科、各科室导诊、入院处置室等人员），行政后勤科室人员暂不列入本积分管理范围。第四条 医疗质量与安全管理办法的基本原则是全员参与、预防为主、全程监控、奖惩结合。第五条 本办法由质控科负责实施。各职能部门、各科室应将检查奖惩积分建议在规定时间内交予质控科，由质控科统一执行。第六条 本办法分医疗、医技及护理三个扣分系列；带*号的为公共条款，适用于全部三个系列的工作人员。第二章 扣罚积分办法第七条 积分周期为一年。根据医疗质量与安全违规严重程度，予相应的处罚扣分，一次扣分最高为60分；如果违规行为违反多项条款的，累计扣分；扣分若有重叠的，遵从就高原则。第八条 一级甲等医疗事故或因医疗行为过错导致医院赔偿13万元以上的医疗事件扣60分，一级乙等医疗事故或因医疗行为过错导致医院赔偿11万元以上的医疗事件扣55分；二级甲等医疗事故或因医疗行为过错导致医院赔偿9万元以上的医疗事件扣50分，二级乙、丙、丁等医疗事故或因医疗行为过错导致医院赔偿7万元以上的医疗事件扣45分；三级甲等医疗事故或因医疗行为过错导致医院赔偿5万元以上的医疗事件扣40分，三级乙、丙、丁、戊等医疗事故或因医疗行为过错导致医院赔偿3万元以上的医疗事件扣35分；四级医疗事故或因医疗行为过错导致医院赔偿1万元以上的医疗事件扣30分；四级医疗事故或因医疗行为过错导致医院赔偿1万元以下的医疗事件扣20分。根据当事人在医疗事件中的责任轻重，分别按照完全责任、主要责任、次要责任，按照上述分值的100%、80%、40%扣除积分。如涉及多部门、多个当事人的，由医院质量与安全管理委员会按责任程度审定，各人扣分之和大于此积分。未经医学鉴定的医疗事件，由医调委认定或由医院医疗质量与安全管理委员会讨论，决定相应扣分。第九条 违规行为涉嫌违法犯罪的，移交国家司法机关处理。 第十条 医疗、医技及护理三个系列个人积分管理违规行为描述及扣分情况（见附件1）。第十一条 未列入上述条款的安全违规行为，由质控科提出建议交医院积分考核办公室确定，视情节轻重酌情扣分。第三章 奖励积分办法第十二条 发现并及时纠正他人的缺陷，避免医疗纠纷和损害的发生，酌情予以奖励，奖励分值一般不超过相应缺陷的扣分分值；积极参加质控科组织的质控活动，视情况予以奖励。第十三条 个人积分管理奖励行为描述及加分情况(见附件2)。 第四章 积分认定与实施第十四条 1、全院职工均有监督医疗安全违规行为的责任，发现违规行为，应及时报告科室主任、护士长及质控员。2、由科主任、护士长和质控员组成的科室质量管理小组每月对科室的医疗护理质量进行专项、随机检查，科主任每月初5个工作日内将上月的检查整改情况及填写的“自查违规、奖励行为积分情况表” （见附件3）报送质控科。3、为鼓励自查自纠行为，由科室自查发现的轻微违规行为并经整改合格的只对个人扣罚积分，不扣科室及负责人积分。质控科对科室自查扣分少的后三位科室，列入下一周期重点检查范围。（科室自查违规、奖励行为积分情况表在相关管理部门检查前一天已经上交质控科的，可视为自查。科室在职能部门检查期间或以后补报的同一人员同一内容，不视为自查。 第十五条 本科室主动检查发现的轻微违规问题，已督促整改并对违规人员进行负向积分的，在整改期间，被上级职能部门检查再次发现该问题的，不对工作人员重复负向积分。超过整改期未整改的，视为未进行自查，需对违规人员和科室及负责人同时负向积分。第十六条 1、各职能部门每月初5个工作日内将填写的上月“检查违规、奖励行为积分情况表”交质控科。 2、质控科每月根据上述规定汇集奖惩积分，经积分考核办公室复审，院长确定签发，全院有关科室通报，并作为当月科室综合目标考核和绩效考核依据之一。3、质控科每半年汇总奖惩建议交医院积分管理领导小组分析讨论，总结积分管理工作开展情况，对个别争议事件作最后确定。最终奖罚以一周年积分为依据。4、全院各系列的积分奖励在年终进行汇总，提交考核办公室讨论，并报院长办公会议讨论审批后发放。第十七条 成立医院积分管理领导小组和积分考核办公室（见附件4）。第十八条 当事人对扣分有异议的可在3个工作日内填写“违规行为申诉书”（见附件5）向质控科提出申诉，质控科提请医院考核办公室审定并反馈。第十九条 积分总数认定：月度积分按当月扣分计数，过去月度扣分不累加；年度积分总数按累计月度积分计数。第二十条 医疗质量和安全积分与科室月度、年度目标考核挂钩，占临床医技科室质量与安全指标分的90%。各临床医技科室对所属工作人员的工作质量与安全进行细化考核，在医院积分管理的基础上实行科室积分管理，积分情况与分配挂钩。第二十一条 科室年度医疗质量与安全积分为本年度内本科室工作人员积分的平均值，并与科室负责人个人积分挂钩。科室负责人积分=个人积分的50%+本年度科室平均积分的50%；科室护士长积分=个人积分的30%+本年度科室护理人员的平均积分的70%；科室副主任积分=个人积分的70%+本年度科室平均积分的30%。 第二十二条 科组积分项目无法认定责任人的，由科组负责人确定，不能确定的，按该项扣分值科室人数扣除科室当月及当年积分。第五章 奖 惩医院设立年终医疗安全奖以奖励遵守医疗安全规范的临床一线医、技、护专业技术人员。每人每年基础积分100分，依据风险系数计算出相应积分，即100风险系数（最高风险值为1.4）（详见附件6）。对违规行为扣除相应积分，对奖励行为增加相应积分，上不封顶。第二十三条 年终奖励以阶梯递增方式发放：年度积分91-100分以上者，每分奖励25元；年度积分81-90分，每分奖励20元；年度积分61-80分，每分奖励15元；年度积分41-60分，每分奖励10元；年度积分21-40分，每分奖励8元；年度积分少于20分（含20分），每分奖励5元。第二十四条 积分与科室、个人评优、考核、工作岗位聘任、专业技术职务晋升、执业医师考核、护理连续注册等挂钩。年度积分90分者，取消个人当年评优、评先资格；积分60分者（积分系数1的人员按60%计），视情节给予全院通报、调整工作岗位或待聘、专业技术职务降聘或取消当年晋升等处理，具体由院长办公会讨论确定。第二十五条 其他说明1、事假、病假、产假不计积分，按实际出勤天数占全年应出勤天数比例计算；工伤假、年休假、婚假、丧假按照原科室计积分。2、凡是需要固定值夜班科室的护士一年临床一线夜班数少于护理部有关夜班数量要求的护士根据情况降低积分系数至少0.1。第六章 附 则第二十六条 本办法经院长办公会研究审定后下发，自发文之日起实施。第二十七条 本办法由质控科负责解释，最终决定权属院长办公会议。附件：1、积分管理违规行为描述及扣分情况2、积分管理奖励行为描述及加分情况3、自查违规、奖励行为积分情况表4、关于成立医疗质量与安全积分管理领导小组及考核办公室的通知5、违规行为申诉书6、风险系数分类附件1：积分管理违规行为描述序号违规行为描述扣罚积分一、医疗质量与安全管理医疗法律法规、医院规章制度1. *出具虚假的医学诊断证明书、病假，伪造病史、病历，冒名开单，每例102.甲类传染病漏报1例次43.乙类或丙类传染病、院感漏报1例次扣2分，迟报扣1分4. *每年法律法规、规章制度、业务考试不合格，每次扣25. *利用职务之便，泄漏病人隐私，造成后果26. *进修医师单独手术或带实习医师手术（扣带教老师）37. *实习人员实施有创操作时带教老师不在场（扣带教老师）2医疗核心制度及医疗管理制度8.违反门、急诊病历书写规范，每项扣29.门诊医师随意停诊、节假日擅自停门诊，每次扣210.违反首诊负责制，无诊疗、无记录、无交接，每项扣211.不规范或未进行体格检查，体检结果与实际不符，每项扣412.诊断不明病人一经确诊未及时转专科治疗，或者专科无故不接收213.门诊就诊三次未确诊病例，未请上级医师或专科会诊214.门急诊收入院因沟通不到位（无床位、设备等）而影响病人救治215.120急诊呼叫电话15秒以上无人接听、接电话后未立即通知出诊，每项216.120接线员服务态度、服务质量原因被投诉查实217.急诊以任何理由拒绝出诊618. *救护车超过5分钟未出车（医师、护士）419.急会诊10分钟内未到场；临床科室需要气管插管，麻醉医师10分钟内未到场；普通会诊24小时内未完成，每项扣220.患者转科双方科室未作好交接班，无转出、转入记录；转运前未充分准备，等候电梯过久等，每项221.危重病人检查、转运无医务人员护送（医生、护士）322.病人初步诊断后相应专科不接受；ICU病人通过ICU主治医师以上人员评估达到出科指征，相应专科不接受（记责任人和/或科主任），每项扣423. *违反医院规定的有关报告制度（有单独描述扣分要求的另外扣分）324. *夜间值班护士呼请，医生不及时处理病人225.医师未诊视病人即开医嘱；非紧急情况下医师下达口头医嘱或护士执行口头医嘱226.*急危重症、疼痛难忍的患者病情变化家属呼叫在岗医务人员3分钟内未进行诊治227. *出现病情危重情况（如高热、休克指数1、血压下降、呼吸困难、意识改变、瞳孔改变、高血糖、低血糖、严重电解质紊乱等）未及时报告或处理，导致病情恶化528.在诊疗活动中未履行各项告知义务及患方签字手续的（手术、有创操作、特殊治疗/检查、病危（重）通知、入院谈话、医保自费项目告知等），未及时签署“患者授权委托书”等，每项扣329.危重患者未在床边交接班，交班本无交接班记录或记录不全，每项扣230.死亡病例讨论一周内未完成（主管医生、科主任）231.未按时完成（打印）病历书写：24小时内完成入院记录；8小时内完成首次病程记录；6小时内完成抢救记录；24小时内完成手术及有创记录；24小时内完成死亡记录；住院病程满1月进行阶段小结，每项扣232.住院超过30天的患者，缺“住院超过30天患者病程记录”，无大查房及记录，无分析、报告、监管和改进措施，每项记333.住院医师未落实早、晚查房，每例次扣234.48小时内无主治以上医师查房及审阅签名235.72小时内无副主任以上医师查房及审阅签名236.周末或节日无副主任以上医师查房（扣应查房副主任以上医师或科主任）237.科主任“大查房”未落实或者不规范238. *申请单、报告单和各类报告卡等医疗文书不符合书写规范、缺项、签名不清或难以辨认，每项扣2分，造成纠纷扣10分39.门急诊未落实预检、分诊制度，传染病或疑似传染病患者未做好隔离和消毒240.检查报告单（检验、放射、B超、电生理等）未及时粘贴病历，每项141. *病历资料遗失（扣主管医师）442.出院病历或借出病历7天内未归档，每份每延迟一天，扣0.5分，最高扣2分43.丙级病历书写第一责任人444.丙级病历第二责任人（上级医师）345.乙级病历书写第一责任人346.乙级病历第二责任人（上级医师）247.三日未确诊病例无科室疑难病例讨论（主管医生、科主任）248.疑难病例讨论、术前讨论、死亡病例讨论等各种讨论、记录不规范249. *危急值未按照规定及时处理、报告、记录、交接，每项扣350.违反医嘱制度，每项扣251. *无正当理由造成通讯不畅通252.未按医院规定的病种执行单病种、临床路径服务、管理程序，每项扣253.拟诊恶性肿瘤病人无病理诊断依据即给予化疗、放疗，或实施根治性手术（特殊原因、特殊部位肿瘤及有治疗规范的例外）454. *标本采集、标识错误或保存、处理不当，致再次取样困难或无法取样，或再次取样造成投诉（医技护）355. *标本采集、标识错误或保存、处理不当，需要再次取样（医技护）156.诊疗方案错误或违反诊疗原则、操作规程457. *违反临床用血制度（指征、知情同意、全套检查、记录、血袋回收）每项扣2分，造成纠纷扣10分。58.滥开急查检验、检查申请单，每例次扣259. *二线值班人员未落实值班制度、未亲临现场履行职责260. *无故不服从行政总值班、职能部门的工作安排，每次扣261. *科内漏报、迟报医疗争议事件、医疗缺陷、差错等不良事件（医疗、护理、药剂、器械），医疗安全警讯事件，责任人扣2分、科主任或护士长扣1分62. *无正当理由介绍病人到院外指定地点就诊、买药263. *二线值班人员未坚持值班制度、未亲临现场履行职责264. *未按医院管理要求及时完成（必要时上交有关部门）持续质量改进等质控资料，每项扣1围手术期管理65.三级以上手术及新技术、疑难、致残、重要器官摘除等手术病例未落实术前讨论制度，每例次扣366.术前手术器械准备不充分，导致当日手术取消或术中等待15分钟以上；外来器械准备不到位影响手术正常进行。267.手术或麻醉方式改变未请示上级医师；或未经患方签字468.术中发现与术前诊断不符、手术困难、无法完成预定手术、术中出现并发症等意外情况未向科主任报告；重大事件未第一时间向医务科报告，每项扣469.术中出现手术困难或意外情况，接下级医师报告后科主任或上级医师未在第一时间亲自上台手术而导致不良后果。470.麻醉手术期间，麻醉师、巡回护士无故擅自离开手术间（未经术者同意）271.需送检的手术标本未送病理检查，术中软组织肿块未送快速冰冻切片检查确诊，每项扣272.对截肢等可能导致残疾的重大手术以及重要器官摘除手术未填写“手术请示报告单”，未履行签字及审批手续，每例次扣10分，造成纠纷扣20分73. 非计划再手术未按规定报告，每例次扣474.无麻醉术前、术后访视记录，每例次扣0.575.麻醉病人返回病房无麻醉医师护送，未交待麻醉注意事项276.术前无手术部位标识或标示错误（管床医师、病房送手术护士分别记2分、1分）；77.将手术部位无标识或错误标识的患者接入手术室（记手术室），每例次扣278.未落实手术安全风险评估，每例次179.未落实手术安全核查制度，责任人（术者、麻醉医师、手术室护士）各扣280.手术伤口未按时换药；外固定松动或断裂未及时处理281.特殊感染患者手术通知单上未注明、未交接，每项扣0.582.违反“外科手术部位感染预防与控制技术指南”相关规定，每项扣0.5院感管理83. *违反无菌操作、消毒隔离、标准预防、手卫生规范，每项扣184. *一次性物品重复使用(责任人1分、科主任或护士长1分)每次扣285. *多重耐药菌感染患者控制措施落实不到位，每例扣1分（当事人0.5，科主任或护士长0.5）86. *临床医技科室医疗废物分类、包装、标识、称重、登记、签字、交接不规范，每项扣（护士长或科主任确定责任人）0.587.违反院感“导尿管、导管相关血流感染、皮肤软组织等主要感染部位预防控制措施”，每项扣0.588.*未按要求完成“科室医院感染管理手册”及其他质控资料（科主任确定责任人）每项扣1临床用药管理89.不规范处方及医嘱用药（普通处方及精神药品处方不完整、剂型不规范），每项扣0.590.不适宜处方及医嘱用药（用法用量、选药、联合用药不合理），每项扣291.超常处方（无适用症、超说明书用药），每项扣392.无指证用药393.超药品比例（医院规定），前10名扣2分/人次，通报扣1分/人次（扣责任医生）94.违反围手术期预防使用抗菌药物有关规定，每项扣295.滥用或越级使用抗菌药物或违反用药原则396.特殊药物使用注意事项没有书面告知1社保管理97.违反社保规定，在社保局检查中通报批评（扣责任医生）498.违反社保规定进行不合理检查（扣责任医生）299.违反社保规定使用与诊断治疗无关的药物、与诊断无关的治疗措施（扣责任医生）1100.社保病人出院带药违反规定（扣责任医生）1101.社保病人出院带检查或理疗等不宜项目（扣责任医生）1102.社保病人检查报告单未粘贴归档（扣责任医生）1103.社保病人特殊检查未在病程记录中说明理由及分析结果（扣责任医生）1104.社保病人特殊用药未在病程记录中说明理由（扣责任医生）1105.社保病人自费项目未告知并经患者或家属签署“同意书”，使用目录外药品，每项（扣责任医生） 3106.社保病人无指征住院或分解住院（扣责任医生）1107.社保病人符合出院条件的未及时办理出院（扣责任医生）1108.入院时未确认患者身份，或发现身份不符未及时报告并制止（首次接诊护士及接诊医师、管床医师、责任护士相等责任），各扣2分109.社保病人检查治疗项目未开医嘱（扣责任医生）2110.挂床住院（管床医生、责任护士、护士长、科主任）各扣0.5二、医技质量扣罚积分1医技检查报告人未亲自签全名，每例次扣12报告未审核、未行双签名（急诊检验除外），每项扣1.53急诊病人未安排紧急检查，每例次24因不在岗延误急诊检查时间3分钟以上36急诊检验、检查完成后，未按“危急值”报告制度及时电话告知申请科室医生，每例次37医技检查报告单病人信息错误，每项扣18非医学需要，利用B超进行胎儿性别鉴定记责任人20分，并按有关规定处理9出具虚假检查、检验结果1010检查期间患者病情变化时急救措施不到位，未就地心肺复苏或呼请医生10分钟未不到位1011医技检查报告漏诊、误诊主要诊断典型病变，每例次扣5分，造成纠纷每例次记10分；属于不典型病变，报告有一定难度，但未向上级医师报告或组织全科讨论，每例次扣5分，造成纠纷每例次扣10分12医技检验报告不符合规范扣2分，检验结果明显误差每例次扣5分，造成纠纷每例次扣10分13检验标本漏检、错检或标本丢失，每例次扣2分，导致不良后果扣10分14放射科检查时未对周围环境、人员实行保护性措施，每次扣215医技检查时侧别错误每例次扣15分，造成临床治疗、手术失误扣30分16B超、放射等医技检查时检查部位错误，报告单描述部位错误，患者身份错误，每例次扣10分，造成纠纷每例次扣20分。17报告时间超过规定时限，每例次扣：超声自检查开始到出具结果时间30分钟；大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间48小时；血、尿、便常规检验、心电图、影像常规检查项目自检查开始到出具结果时间30分钟；生化、凝血、免疫等检验项目自检查开始到出具结果时间6小时，急诊2小时；细菌学等检验项目自检查开始到出具结果时间4天；术中冰冻病理自标本送到至出具结果时间30分钟418未按要求做药物、试剂过敏试验或造影剂血管渗漏，每例次扣3分，造成纠纷扣10分。19未按药物、试剂过敏等突发事件的抢救预案处理320违反技术操作规程造成仪器设备损坏321检验结果有疑问未复核，未及时报告临床科室222切片、标本移交时未签名，有关人员各扣323放射药物、医疗废物未按要求处理2三、护理质量管理扣罚积分1急诊患者送入院未电话通知病区做好准备或病区护士无故延迟（超过10分钟）交接病人12急诊未及时处理患者尿潴留（医师扣1分，护士扣1分）23班内未及时更换患者湿衣裤、床上用物14护理评估不仔细，未发现活动性假牙、皮肤损害、尿潴留等，每项15止血带忘记松开26未执行腕带制度，每例次扣17病情观察不及时或不如实记录28病情变化未及时报告29热疗导致烫伤210冰敷导致冻伤211基础护理不到位（清洁、舒适），每项0.512患者体位不当，影响病情113班内漏执行医嘱、护嘱214执行药物医嘱，未执行双人核对115班内患者无故未服药116输血无床边双人核对217压疮高危患者未按时翻身118跌倒、坠床高危患者未加床栏119急救车检查缺陷，每项0.520未挂床边禁食警示牌121危重、特殊患者未床边交接班122急诊、手术、转科交接班不清楚，每项123打错针、服错药每例次扣10分，造成纠纷扣20分24气管插管脱出未及时发现325违反护理病历书写规范，每项0.526入院宣教、住院宣教、术前指导、术后康复指导、出院宣教等健康教育落实不到位，每项127未落实患者告知制度228护理操作时未对患者进行隐私保护229管道护理不到位（标识、清洁、通畅、固定）330管床护士对患者病情、主要治疗、护理要点等不了解231未按要求采集患者标本232护士对仪器不能正确操作133护士不知晓本病区重点环节应急预案134护士未落实毒麻药、精神药品管理规定235高危药物渗漏每例次扣3分，造成严重不良后果扣10分36高危药物滴速不准或不按医嘱调速，每例次扣237术前准备不及时影响手术2*38医疗垃圾未按规定处理，每项1附件2：奖励项目描述序号奖励项目描述奖励积分1发现安全隐患，及时采取措施，避免不良后果发生22发现同事出现影响医疗安全事件，及时处理避免产生后果23参加职能部门组织的全院医疗质量与安全检查每次加44参加质控科组织的病历质控，每3份病历奖励1分。发现乙级病历一份并整改合格，奖励1分。每发现丙级病历一份，并整改合格，奖励2分。参加院方组织的死亡病历、纠纷病历质控每份奖励2分。5发生医疗护理不良事件后在第一时间主动报告，未造成严重后果的不扣分6护理高级职称参加科室夜班（N班）值班连续半年以上加8分，全年加16分。7副主任以上医师参加一线值班连续半年以上加10分，全年加20分附件3：自查（他查）违规、奖励行为积分情况表序号日期被积分人所在科室被积分人姓名积分分值违规（奖励）行为描述及内容描述编 号备注+/-自查（他查）科室、部门负责人签名： 年 月 日注：本表请于每月5日前上报质控科，逾期未报视为未自查积分附件4： *人民医院医疗质量与安全积分管理领导小组及考核办公室组成人员名单一、*人民医院医疗质量与安全积分管理领导小组组 长：*副组长：*成 员：*职责：1、制定、审核*人民医院医疗质量与安全积分管理办