07章+静脉全身麻醉.ppt

第七章静脉全身麻醉(Intravenousanesthesia),郧阳医学院麻醉学系,目的和要求,掌握：各种静脉全麻药的适应证及禁忌证了解：静脉麻醉的新型给药方式,Introduction,DefinitionGeneralanesthesiamaybeproducedbymanydrugswhichareadministeredviaintravenousinjectionanddepressthecentralnervoussystem,AdvantagesRapidinductionofanesthesiaNon-irritanttotherespiratorytractNoenvironmentalpollutionMakingpatientcomfortableRapidrecoverySimplytouse(特点:诱导迅速、对呼吸道无刺激性、病人舒适、苏醒较快、无污染以及操作方便),DisadvantagesNomusclerelaxationPoorcontrolPooranalgesia(麻醉深度不易控制、镇痛效果欠佳、肌松差)静脉全身麻醉的单独应用仅适合于短时间的体表手术,分类(Classifications),静脉基础麻醉(Intravenousbasalanesthesia)：控制病人的情绪使之人睡静脉诱导麻醉(Intravenousinductionofanesthesia)：由清醒到神志消失静脉维持麻醉(Intravenousmaintenanceofanesthesia)：诱导后维持麻醉全过程,Methods,Bolusinductionofanesthesia,minoroperationIntermittentinjectionContinuousinfusionTarget-controlledinfusion(TCI),给药方式,单次注入法：一次注入较大剂量的静脉麻醉药，以迅速达到一定的麻醉深度，循环、呼吸抑制明显分次注入法：先较大剂量的麻醉药，使其达到适当的麻醉深度后，再根据病人的反应和手术的需要分次追加麻醉药，以维持一定的麻醉深度，血药浓度波动大连续滴人法：麻醉诱导后采用速度不等的连续静脉滴注的方法以维持麻醉深度，效果确切，易于维持麻醉的平稳,靶控输注(target-controlledinfusion,TCl),根据不同静脉麻醉药的药代动力和药效学，以及不同性别、不同年龄和不同体重病人的自身状况，通过调节相应的目标血药浓度以控制麻醉深度的计算机给药系统,第一节硫喷妥钠静脉麻醉,(IntravenousAnesthesiaofThiopentoneSodium),(一)、麻醉体征,神志、循环和呼吸功能、对疼痛的反应以及眼球、瞳孔和对光反应第一期：大脑皮质轻中度抑制，语言不正确，意识模糊第二期：大脑皮质和皮质下中枢抑制，神志消失，无兴奋征象，对痛觉敏感，不能施行手术第三期：中枢其他部位直至延髓依次抑制1级适用麻醉诱导；2级可作体表小手术；3级系麻醉过深第四期：延髓完全抑制。呼吸先停止，同时肌肉松弛，血压剧降，脉搏细弱，最后心脏停搏,（二）、Methods,Bolus（2-2.5%）shortproceduresorinductionofanesthesiaadults:2.5-4.5mg/kgyoungchildren:5-6mg/kgelder:2.5-3mg/kgBasalanesthesiaforchildren:2.5%，15-20mg/kg,i.m-inducesleepin5min5-10%，44mg/kg,rectaladministration-inducesleepin10-15min,intermittentinjection首次3-5ml，递增5-10ml，意识消失，睫毛反射消失，疼痛刺激无反应，开始手术每2-3分钟，注药1-2ml成人总量0.5g，最大剂量0.75-1.0g,Continuousinfusion辅助麻醉，解痉、控制惊厥0.1%-0.5%，20-100滴/分钟滴注蓄积、中毒,(三)、适应证与禁忌证,(1)全麻诱导：较吸入麻醉舒适，诱导迅速，是临床常用的麻醉诱导方法(2)短小手术：如体表脓肿切开引流术、烧伤换药及心脏电复律等，有镇痛不全及呼吸抑制等并发症，现已少用(3)控制痉挛和惊厥：如局麻药严重毒性反应所引起的惊厥(4)其他麻醉方法的辅助麻醉等,Indications,InductionMaintenanceBasalnarcosisTreatmentofstatusepilepticusandconvulsionAssistantofotheranesthesiaReductionofintracranialpressure,硫喷妥钠静脉麻醉慎用或禁忌：,(1)婴幼儿(2)孕妇或剖宫产术(3)心功能不全或衰竭者(4)失血、低血容量或休克病人(5)呼吸道阻塞性疾病和有肺部疾患者,硫喷妥钠静脉麻醉慎用或禁忌：,(6)严重肝、肾功能不全者(7)营养不良、贫血、电解质紊乱、氮质血症和低蛋白血症者(8)肾上腺皮质功能不全或长期使用肾上腺皮质激素者(9)紫质症先天性卟啉代谢紊乱者(10)高血压、动脉硬化、颅内压增高、严重糖尿病或有巴比妥类药物过敏史者,AbsoluteContraindications,AirwayobstructionPorphyriaPrevioushypersensitivingreaction,Precautions,Cardiovasculardisease(hypovolaemia,myocardialdisease,cardiacvalvularstenosis)SeverehepaticdiseaseRenaldiseaseMusclediseaseReducedmetabolicrate,Precautions,ObstetricsOutpatientanesthesiaAdrenocorticalinsufficiencyExtremesofage(neonate,infant)Asthma,(四)、并发症,1硫喷妥钠呈强碱性2注速过快或注药过量可严重抑制呼吸和循环功能3可出现肌张力亢进或肢体不自主的活动，部分病人可出现咳嗽、呃逆甚至喉痉挛,Complications,PhlebitisTissuenecrosisIntra-arteryinjection:endarteritisSeverecardiovascularandrespiratorydepressionAllergicreactionLaryngealspasmBronchospasmCoughingandhiccups,第二节氯胺酮麻醉,(一)、Methods,肌肉注射法(intramuscularinjection)Children4-6mg/kg，1yearincreasedto10mg/kg1-5min起效，维持15-25分钟追加首量1/21/3静脉注射法（intravenousinjection）首量1-2mg/kg，1-2min起效，维持5-10min追加：首量的1/2或全量总量6mg/kg,连续静脉输注法continuousintravenousinjection）1-2mg/kginduction，0.1%ketamine，ivbydrip,maintenanceofanesthesia氯胺酮亚分离麻醉(analgesiawithoutlossofconsciousness)0.5(0.25-0.5)mg/kg，iv50ug/kg/min,(二)、适应证,1短小手术、体表手术和诊断性检查，如切开引流、骨折复位、外伤缝合、烧伤清创以及更换敷料和心血管造影等2气管内插管的麻醉诱导，适合于小儿、休克或低血压病人的麻醉诱导,(二)、适应证,3其他麻醉方法的辅助麻醉，用于辅助硬膜外麻醉时单次注射给药量不宜超过0.5mg/kg4基础麻醉，如小儿基础麻醉5用于老年或危重病人，可保持呼吸和循环的稳定氯胺酮具有扩张支气管和治疗哮喘的作用可用于支气管哮喘病人的麻醉,Indications,SuperficialoperationwithminorandshortprocedureBasalnarcosisinchildrenforregionalanesthesiaInductionofanesthesiaforchildren,shockorhypovolemiapatientAssistantofepiduralanesthesiaornerveblock(analgesiaandsedation)Elderlyorhigh-riskpatient:maystablecirculatoryandrespiratorysystemfunctionAnesthesiaforasthmaticpatients,(三)、禁忌证,1高血压，特别是有脑血管意外者2颅内高压或有颅内占位性病变者，尤其是颅内肿瘤、颅内动脉瘤病人3眼压增高或眼球开放性损伤者，以及手术需要眼球固定不动者,4心功能代偿不全、冠状动脉硬化性心脏病、心肌病或有心绞痛病史者5甲亢及肾上腺嗜铬细胞瘤患者6咽喉、口鼻腔手术(慎用)7癫痫和精神分裂病人,AbsoluteContraindications,AirwayobstructionRaisedintracranialpressure,Precautions,HypertensionCardiovasculardisease,cardiacfailureandanginaProlongedoperationsHyperthyroidandchromaffinomaepilepticusandmentalconfusion,(四)、并发症,1血压升高多为一过性反应2短暂的意识混乱和行为异常3呼吸抑制，为一过性呼吸抑制4颅内压增高5情绪激动和恶梦,6恶心呕吐7复视或暂时失明8喉痉挛和呼吸道梗阻9用于硬膜外麻醉的辅助或其他交感神经受到广泛抑制的病人时，常用剂量有时可致血压剧降或心脏停搏,Complications,Bloodpressureincreased(Bp)Intracranialpressureincreased(ICP)IntraocularpressureincreasedAgitation,nightmaresorhallucinationTransientapnoea,respirationdepresssalivationNauseaandvomittingTransientblindnessLaryngealspasmandairwayobstruction,第三节羟丁酸钠静脉麻醉,主要作为麻醉诱导和维持时的辅助用药药物特点：低毒、催眠作用强，作用时间长，循环、呼吸、肝肾功能影响小,(一)、麻醉方法,术前用药：阿托品足量麻醉诱导：成人50-80mg/kg儿童可达100mg/kg麻醉维持：复合应用（如芬太尼、哌替啶、氯胺酮以及神经安定药），作用时间60-90min,(二)、适应证和禁忌证,适应证：麻醉诱导辅助麻醉或基础麻醉禁忌证:严重高血压心脏传导阻滞或左束支传导阻滞心动过缓癫痫和惊厥病人,(三)、并发症,当注射速度过快或剂量过大时1锥体外系兴奋症状，如手、臂、肩和面部肌肉不自主颤动，阵挛现象，可自行消失2低钾血症3躁狂、幻觉、兴奋和激动.有时有恶心、呕吐，甚至大小便失禁,第四节咪达唑仑静脉麻醉(IntravenousAnesthesiaofdazolam),咪达唑仑(midazolam)，也称速眠安，具有水溶性和半衰期短的特点，用于麻醉前用药、麻醉诱导以及麻醉维持,Advantages,Water-solublebenzodiazepineSlightlymorerapidonsetandactionShortdurationofactionEliminationhalf-lifeis1.5-2.5h,insomecriticallyillpatientsisprolongedupto21handgreatlydelayedrecoveryconsciousness,(一)、麻醉方法,1麻醉诱导特别适用于危重及休克病人的麻醉诱导剂量为0.10.4mg/kg2麻醉维持咪达唑仑无镇痛作用，常与其他镇痛药或其他麻醉方法复合使用，维持麻醉维持剂量常为诱导剂量的1/4-1/3,Dosageandadministration,Sedation:2.5-7.5mgivinadult2.5mgivinelderlypatientsinduction:0.1-0.4mg/kg,lowerdosagemaintenance:amnesiaPreventingintraoperativeawareness,(二)、适应证和禁忌证,咪达唑仑适用范围广泛各种门诊小手术，诊断和治疗性操作特别适用于心血管手术和颅脑手术咪达唑仑静脉麻醉无明显的禁忌证,Indications,InductionofanesthesiaMaintenanceofanesthesiaSedationPremedication,(三)、并发症,麻醉诱导及维持的过程中可出现呼吸抑制，与用药剂量和病人本身呼吸功能状态有关低血容量病人可出现心血管功能抑制，剂量偏大可致血压下降,Complications,CardiovasculardepressioninthehypovolemicpatientsRespiratorydepressioninelderlyRecoveryisprolongedincriticallyillpatients,第五节依托咪酯静脉麻醉IntravenousAnesthesiaofEtomidate,依托咪酯(etomidate)又称乙咪酯，是一种催眠性静脉麻醉药，其特点是起效快，催眠作用强，持续时间短和苏醒快,AdvantagesRapidactingandrecoveryLessdepressionofcardiovascularandrespiratoryShortdurationofactionDisadvantagesDepressionofthesynthesisofcortisolbytheadrenalgland,(一)麻醉方法,1麻醉诱导一般病人全麻诱导的麻醉用药，亦用作休克或心功能受损病人的麻醉诱导2麻醉维持单纯静脉依托咪酯麻醉仅适用于短小手术麻醉长时手术，需与其他静脉或吸人麻醉药或其他麻醉方法合用，方可满足需要,DosageandAdministration,Induction：0.3mg/kg(0.1-0.4mg/kg)Maintenance：Administrationsoleonlyforshortprocedures,(二)、适应证和禁忌证,全麻病人的麻醉诱导特别适用于休克和心功能受损病人的麻醉诱导门诊短小手术，如扁桃体摘除、人工流产、切开引流、内镜及心脏电复律等依托咪酯可使促皮质激素效应消失，皮质激素释放减少，故对有免疫功能抑制的病人、脓毒血症患者以及器官移植病人应慎用或禁用,Indications,InductionofanesthesiaAnesthesiaforcompromisedcardiovascularsystem,cardiacfailure,shockpatientOutpatientanesthesia,Contraindications,AirwayobstructionPorphyriaAdrenalinsufficiencyLong-terminfusion,(三)、并发症,1注药局部疼痛2肌阵挛，严重者出现抽搐3术后恶心呕吐,Complications,PainoninjectionNauseaandvomittingVenousthrombosisRestlessnessanddeliriumduringrecoveryMyopalmus,myocloniaorconvulsion,第六节异丙酚静脉麻醉(IntravenousAnesthesiaofPropofol),一种快效、短效静脉麻醉药特点起效快，诱导平稳，持续时间短，苏醒快而完全，无肌肉不自主运动、咳嗽及呃逆对心血管系统和呼吸系统有一定程度的抑制作用，短时可恢复，或缓慢注药也可起到预防作用,Advantages,RapidinductionFavorablerecoveryShortlastingdurationAntiemeticeffect,(一)、麻醉方法,1麻醉诱导麻醉诱导平均剂量为2mg/kg麻醉前加其他麻醉性镇痛药，可适当减少用量,2麻醉维持可用连续静脉滴注或单次静脉注射的方法根据病人的反应，连续静脉滴注的用量为50-150ug/(kgmin)，如用于辅助其他麻醉方法的镇静，剂量为25-5ug/(kgmin)单次静脉注射用量为2mg/kg，每4-5min追加一次,DosageandAdministration,Induction：2mg/kgivMaintenance：2mg/kgiv50-150g/kg/min4-12mg/kg/hrSedation：25-75g/kg/min,(二)、适应证,1静脉诱导2全凭静脉麻醉，可单独应用或与其他麻醉性镇痛药复合应用3用于门诊短小手术的麻醉，内镜或其他诊断性检查的麻醉,Indications,InductionofanesthesiaTotalvenousanesthesiaOutpatientanesthesiaSedationinICUSedationduringsurgery(Regionalanalgesicandendoscopy),Disadvantages,CardiovasculardepressionRespiratorydepressionExcitatoryphenomenaPainoninjectionAllergicreaction,AbsoluteContraindications,AirwayobstructionHypersensitivity3yearsold,第七节芬太尼静脉麻醉Intrave