慢性肾脏病的营养治疗33741.ppt

慢性肾脏病和营养治疗，肾脏第二心脏垃圾车废品回收所，肾脏的结构，外形：个，蚕豆状，拳的大小位置：腹膜后脊柱两侧结构：肾皮质肾盂输尿管肾动脉肾静脉、肾脏的微细结构，集合管、肾小球、肾小球、进入小动脉、出球小动脉、肾脏过滤生成尿的基本排出药物，排出代谢废物，控制血压，平衡水分和电解质，分泌激素，失活胰岛素，控制血液pH，合成红细胞生成素，合成维生素D3，不能消除慢性肾功能衰竭，肾脏生理功能丧失如果不能去除，体内产生水和盐分，不能分解的激素因肾脏的代偿能力而在体内积蓄了毒素，肾功能丧失，肾功能一般无法恢复的进行性恶化，不可逆转，慢性肾功能衰竭，1970年的患病率，1998年的患病率，300-500/106，100 在人类死亡原因中的位置：第59位，慢性肾脏病的病因，肾炎、糖尿病、肾病、高血压肾病及其他消化系统：厌食、恶心、呕吐、出血和溃疡、血液系统：贫血血小板和血液凝固机构异常心血管系统：心肌障碍，高血压水积存-心力衰竭神经系统：无力、注意力不集中，精神症状皮肤：维奇， 牛奶茶色皮肤骨架系统：继发性甲旁亢进、肾性骨病等：水、电解质、代谢障碍、酸、碱平衡被破坏、慢性肾病临床症状、营养代谢障碍、蛋白质代谢障碍：蛋白质营养不良必需氨基酸(EAA )少，必需氨基酸(NEAA )多糖类代谢障碍糖耐量降低高脂血症：以甘油三酯上升为主，慢性肾脏病分期、期(肾功能衰竭代偿期)、分期、肾功能丧失8.0mg/分钟上升、表现、慢性肾脏病分期、治疗措施加速肾衰竭发展的因素疾病分期和营养治疗的必要性营养不良的危害营养治疗目的、高蛋白饮食： 1.2克/kg体重/日营养不良：尿毒毒素：甲状腺激素持续性蛋白尿代谢性酸中毒(血液和体内酸性变高)血酯高，哪些因素能加速肾功能衰竭的进展，是个危险因素！ 慢性肾功能衰竭患者受损，肾脏不能排出蛋白质引起的毒素，毒素蓄积在体内，自我中毒(尿毒症/代谢性酸中毒)，限制蛋白，高蛋白加速肾脏损害，慢性肾疾病的治疗，期，期，替代治疗：血液透析(人工肾)腹膜透析肾移植， 期(尿毒症期)、保守治疗：营养治疗调整水盐代谢降压和其他对症治疗、I期、治疗、分期、改善营养治疗的必要性，改善营养不良状况，延缓肾病的发展，减轻尿毒症症状，提高生存率，营养治疗、慢性肾病营养不良发生率，慢性肾衰竭代偿期没有统计数据轻度、中度32.6%血液透析患者轻度45%； 中度21%； 重度10%，营养不良的危害增加了住院率，延长住院日的临床预后差，心力衰竭和心肌梗塞等并发症严重，多发肾功能的恶化加速，生存时间缩短。 每当血清白蛋白降低1g死亡的相对危险性时，伴有0.4营养不良的患者进入透析，死亡率明显高于营养状况良好的患者，营养不良影响残肾功能，营养不良使肾脏GFR降低，肾血流量降低的末期营养不良出现低蛋白血症， 而且，血液容量和心率输出下降，肾功能下降，透析不充分，营养不良恶化，GFR下降，透析不充分，RBF下降，改善钙磷代谢，纠正继发甲旁亢进，减少酸性代谢产物，缓解酸血症提供-酮酸，促进氨基酸的再合成，减轻氮质血症，减轻透析前的低蛋白食物的利益，减轻酸中毒，减少酸性物质的发生，减缓肾功能衰竭的发展速度，减轻肾脏的工作负担， 预防骨病等并发症，减少磷的摄取，减少尿毒症症状，减少蛋白代谢废物，过度限制利益、作用、营养治疗中的误区蛋白质，造成营养不良而滥用静脉氨基酸，造成严重副作用而不重视热量卡的摄取，慢性肾病的药物治疗， 限制蛋白食物的补充：酮酸，必要的氨基酸控制血压： ACEI，AIIB，钙离子拮抗剂等的免疫调节：干扰素，白细胞介素-2纠正肾性贫血： EPO其他对症药物：肾毒性回避药：消炎痛，庆大霉素，磺胺中药木通等营养治疗药、酮酸、必须氨基酸、蛋白质代谢途径(1)、食物蛋白质、生物蛋白质未利用氨基酸、蛋白质代谢途径(2)、未利用氨基酸、碳的骨架被氧化(燃烧)，氮作为尿素被排除，低蛋白食物所需要的氨基酸、食物蛋白质EAA 低蛋白食物酮酸、食物蛋白质酮酸、未使用酮酸、生物蛋白质， 开始共同的构成Aimmermann处方， 为肾功能不全患者设计的独特处方，需要酮酸的氨基酸-酮异亮氨酸67mgL-赖氨酸75mg-酮亮氨酸101mgL-苏氨酸53m GL -酮苯基丙氨酸68mgL-色氨酸23mg-酮缬氨酸86mgL-组氨酸38 具有与0mg钙盐50mg的合计氮量36mg相乘效果的酮酸与氨基(体内废弃物)结合，合成必要氨基酸(人体必要营养)、酮酸、氨基(含氮废弃物)、转氨酶、氨基酸(营养)、复合处方-酮酸与必要氨基酸的差异引起高过滤，损伤残留肾单位，不改变肾脏血流动力学，不发生高过滤，效果显着弱，配合低蛋白食物，显着延迟肾功能衰竭发展，延缓透析，有效补充钙肾性骨病的预防和治疗，没有结合含血氮废物合成营养成分，结合尿毒症氮含量高，肾负担重，酮氧氮含量低，肾负担轻，肾病氨基酸，开同，MDRD研究，研究背景：研究结果：由美国国立卫生院主持，经6年，观察了840例慢性肾功能衰竭患者，采用3种饮食方案，肾功能衰竭重的患者中，蛋白质的吃同样低蛋白食物的患者，肾功能衰竭的进展比补充酮酸必要的氨基酸明显慢，Clin.Nephrol，1998； 50，273，MDRD研究的再分析结果、综合分析研究、研究背景：研究结果：PS医生等对欧美五项不同研究进行综合分析的1413例患者，应用低蛋白饮食治疗的患者发展成透析和死亡的危险减少了33%。 糖尿病肾病患者透析和死亡的风险减少了44%，对蛋食肾病的进展起着限制作用。 研究ihleetal.rosmanetal.locatellital.William set al.klah retal .的合计时间19839191919999999999194， 病例数64248456525252525252525252525252525252525252525252525252525252525252525252525252525252 2525252525252525252525252525252525252525252525252人体测定生化指标其他：饮食调查生物组成测定免疫功能的测定，理想体重：身高-105cm体重指数：体重(kg )身高(m2)28 (肥胖)，人体测定体重指数： 人体测量上臂三头肌皮肤褶厚，方法：正常值：判定：肩峰与尺骨鹰口中点约2cm，左手拇指食指抓住皮肤和皮下组织测量拇指下皮肤褶厚。女性15.3mm男性8.3mm，营养正常90%以上轻度消耗80-90%的中度消耗60-80%的重度消耗60%以下的肥胖超过正常值20%，人体测定上臂肌肉周围，意义正常值评价标准，血中蛋白质水平的变化，血清白蛋白28g 男性25.3cm厘米女性23.2cm厘米，营养正常标准值90%轻度消费80-90%中度消费60-80%重度消费60%以下，MAMC(cm)=MAC-3.14TSF， 人体测定体重丧失率，体重丧失率=(原体重-现体重) /原体重100%，评价标准(无浮肿状态) :体重丧失1周内2%1月内5%3月内7.5%6月内存在10%，意思是蛋白质-热能营养不良，人体测定人体测定的特征， 方法简单、安全、无创性测定标准化后准确性高，可作为筛选轻、中重度营养不良的风险小组，灵敏度低，不易早期发现营养不良，营养素缺乏种的个体差异大， 最常用的指标是营养状况的重要参数，与患者死亡率和营养状态密切相关的半衰期为18-20天，主要对肠道和血管内皮代谢不敏感，影响因素多：人体白蛋白(Albumin )，前白蛋白，生化指标，转铁蛋白， 发现早期营养不良或营养不良检测值准确性高，受采血检查影响的因素多，不能全面反映患者的营养状况、饮食指南、慢性肾病、非透析患者的营养治疗原则的低蛋白食物： 0.30.8克/公斤体重/日(体重60公斤) 2050 日(0.41两)蛋白摄取足够的卡路里： 3035克/公斤体重/日(体重60公斤) 18002100公斤/日碳水化合物： 67%脂肪： 30%蛋白质：3%低磷饮食：5-7毫克/公斤体重/(体重60公斤) 300-420毫米的摄取液体：尿量500毫升钠： 18002300毫克/日钾： 12001600毫克/日，非透析患者营养治疗原则，非透析患者营养治疗原则，营养成分的补充：复方酮酸(开同)钙维生素d铁12片/日0.51.0 日1015毫克/日， 食物的选择和制备：代谢：种类：来源：生物结构和功能的重要物质，保持生长和新陈代谢的消耗，摄取合成分解排泄(食物)(肠道)(肝脏)(肾脏) 20种氨基酸必需氨基酸(EAA )不是必需氨基酸，而是动物蛋白质(含有很多EAA，高生物效价)植物蛋白质，等饮食的选择和调制为蛋白质，低蛋白质饮食应在限制总蛋白质的基础上尽可能提高优质蛋白质的比例(占50-70% )，限制主食中植物蛋白质的进口量。 饮食的选择和蛋白质的制造，可以采用麦淀粉代替普通的小麦粉、米的优质蛋白质食品：鸡蛋、牛奶、瘦身类(豆制品、硬果实类中虽然也含有植物蛋白质，但必须氨基酸也多，也是优质蛋白质)。 热能高、蛋白质较低的食品：如果马铃薯、白薯、山药、薯、薯、荫、荫36、南瓜、风扇、薯粉、菱角粉等饭量减少，可以适当增加糖、植物油以增加热能，满足身体的基本需求分为低蛋白食物0.5-0.6g/kg/日摄取高生物价值蛋白-酮酸(开同) GFR30-35Kcal/Kg/d(4)食用中的无机盐的供给要随病情的变化立即调整(钾、钠、镁、铁、钙水分：根据尿量确定(6)补充-酮酸相似物，每5公斤体重1片，执行LPD方案程序，男性，56岁，身高170厘米，体重诊断慢性肾病期，血肌酐2.6-4.5mg/dl，尿素氮35-50mg/dl，按计划进行LPD营养治疗，170105=65(kg )体重55公斤，低于标准体重18%，瘦弱患者每天摄取蛋白质优质蛋白质为60-70%，约23-28g，其他由植物蛋白质提供，计算每天所需的总热量，患者身体和活动强度：天应摄取热能的标准为35千卡路里/公斤体重*/日。 一整天所需的总热量： 6535=2275卡路里* :这里所说的公斤体重不是自己的实际体重，而是上述计算出的标准体重。 成人慢性肾脏病患者每天的热能供给量(千卡/kg标准体重)，劳动(活动)的强度瘦理想的肥胖轻体力活动(如坐着工作，日常生活)是35-3830-3525-30休息状态(如卧床)是30-3525-3020-25，等等同类食物有一定的重量，所含的蛋白质、脂肪、碳水化合物和卡路里相似。 食品交换部的应用大大丰富了日常生活，简化了食谱设计，容易执行，计算了食品交换部的份数： 227590=25份，用食品交换部法计划食谱，食品交换部，使用特征容易平衡：如果日餐包含4种食品，就能平衡综合热能的理解和控制容易：除谷类食品外，所有热能约为90千卡路里，能迅速估计每天摄取多少热能、蛋白质。 为了实现食品多样化利用食品交换部，可以交换同类食品的营养素结构相似时，能量从哪里来，糖类，2 .脂肪，3 .蛋白质，主要食物，米饭薄饼蔬菜水果，色拉油，猪油，奶酪，核桃，猪肉，鸡肉，鱼海鲜等值谷芋类交换表(1/2份)蛋白质2克，碳水化合物20克，卡路里90千卡路里，等值蔬菜类交换表蛋白质35克，碳水化合物17克，卡路里90千卡路里，等值水果类交换表蛋白质1克，碳水化合物21克，卡等值肉蛋类食品交换表是蛋白质9克，脂肪6克，热量90公斤，等值大豆食品交换表是蛋白质9克，脂肪4克，碳水化合物4克，热量90公斤卡，等值乳类食品交换表是蛋白质5克，脂肪5克，碳水化合物6克，热量90公斤等值油脂类食品交换表是脂肪10克(坚果类含蛋白质4克)卡路里90公斤，蛋白质1份7克，各食物蛋白质含量饭1碗6克4片面包10克蔬菜1克1两肉7克鸡蛋7克2克平匙肉丝，绞车7克板豆腐7克240cc豆浆7克蛋白质概算法，饭1碗，面1两肉(家畜)，鸡鸭(家禽)，鱼(海鲜)豆浆1杯，生奶鸡蛋1杯，田字豆腐1匙吻鱼，小鱼干燥2匙肉丝，绞车2碗稀有饭4片面包小麦淀粉饮食的制作和应用，淀粉类食品只有极少量的蛋白质感谢用麦淀粉制成的各种食品，感谢北大一院营养科杨丽华、孙孟里老师提供，感谢用麦淀粉制