血流动力学监测完整版本

。浙江第一医院麻醉科白丽萍。总结。血流动力学监测是反映心脏、血管、血液、组织和器官功能耗氧量的重要指标。一般来说，它可以分为以下两类：1。无创血流动力学监测：指通过对人体无机械损伤的方法获得的各种心血管功能参数，具有使用方便、无创的特点。有创血流动力学监测：指通过将各种导管或探头通过体表插入心脏腔或血管腔，直接测量心血管功能参数的方法，其特点是及时性和准确性。由于每个参数都会受到许多因素的影响，因此必须进行综合评价，而不是从单一的结果中得出结论。1分析数值的连续变化；2.结合症状和体征的综合判断；3.用多个指标值综合评价某一功能状态。注：主要内容：动脉血压、中心静脉压、右心功能、肺动脉压、心输出量、食管超声心动图、外周循环监测。首先，动脉压监测和动脉压是最基本的心血管监测项目。它主要反映心输出量和外周血管的总阻力(前负荷)，与血容量、血管壁弹性、血液粘度等因素有关。它还间接反映了正常人的血压，如组织器官的灌注、心脏的氧供需平衡、微循环等，这些可能因性别、年龄、体位、运动和精神状态而异。动脉压测量的分类，(1)无创测量，(2)有创测量，(1)无创测量，1。手动压力测量：易于使用。1)振荡法：收缩压约为最大摆动点，舒张压在摆动不明显的地方。2)听诊法：收缩压是在放气过程中听到第一声响亮的柯氏音时的压力，舒张压是音调变低时的压力。3)触诊方法：收缩压为放气过程中脉搏出现时的压力，舒张压为冲水样脉搏变为正常脉搏时的压力。2.自动间歇测压法：(无创血压，NIBP):主要采用振荡原理。收缩压、舒张压和平均动脉压可以定期测量和显示。(2)有创测量法，通过动脉穿刺插入导管后，用电子传感器直接测量血压，可以反映每个心动周期的血压变化。(1)适应症：1。危重病人和复杂的大手术；2.体外循环心内直视手术；3.需要低温或控制性低血压的手术；4 .手术治疗严重低血压或休克患者；5.需要反复采集动脉血样的患者；6.需要用血管活性药物调节的患者；7名患者从呼吸和心脏骤停中恢复。(2)方法：桡动脉：易于穿刺和管理，首选。穿刺前艾伦氏试验：手变红的时间，正常7s试验阳性，因此不应选择此桡动脉。其他动脉如尺动脉、肱动脉、足背动脉、股动脉等。可选择(3)测量方法1设备和仪器：套管针、压力测量管道系统、用于冲洗的肝素溶液和压力监测器。动脉穿刺：可在麻醉后或麻醉前局部麻醉下进行。局部消毒后，套管针与皮肤成30度角，套管针向动脉向心方向插入。看到血液后，轻轻插入套管针。撤回针芯，同时推动套管。如果血液喷涌而出，表明插管已经进入动脉。连接压力测量系统并固定套管。3注：不同部位的动脉压存在差异；经常用肝素液冲洗管道，防止凝结和堵塞；血糖仪的零点或传感器的位置应与心脏处于同一水平。并发症的防治：主要是：血栓或栓塞引起的肢体缺血或坏死；出血。动脉瘤或小动脉的形成(1)适应症：1。严重创伤、休克、急性循环衰竭等危重患者；2 .各种大中型手术，特别是心血管、脑和腹部手术；3.需要长期输注或完全胃肠外营养治疗的患者；4.需要大量快速输血和输液的病人。(2)路径：首选右颈内静脉。此外，还可以选择左颈内静脉、锁骨下静脉、颈外静脉和股静脉。(3)方法1设备和装置：CVP穿刺包包括套管针、穿刺针、导丝、深静脉导管等。和监控设备或仪器。穿刺置管方法：颈内静脉穿刺分为前、中、后三种途径。3注意：1确保导管位置正确；2.正确调整零点；3.确保管道畅通无阻；4严格无菌操作；注意体位与局部解剖的关系。(4)并发症的防治：主要是感染；出血或血肿；气胸、空气栓塞、静脉撕裂、心包填塞、神经损伤等。漂浮导管(天鹅-甘孜导管)可用于快速血液动力学监测。其中，在肺动脉干测量的压力是肺动脉压力(PAP)，在肺小动脉嵌入部位测量的压力是肺小动脉嵌入压力(PAWP)；或者肺毛细血管嵌入压力(pcwp)。这些都是反映左心前负荷和右心前负荷的重要指标。PAP正常值为1520/612(917)mmHgPCWP为512mmHg。适应症：1。危重病人；2、各类心脏手术和心、肺、肝移植患者的监护；3.指导休克的扩张治疗；4.指导和评价血管活性药物的治疗效果；5.急性心肌梗塞期间的监测；6.区分心源性和非心源性肺水肿。(2)监测方法1设备和仪器：四腔天鹅-甘孜导管和穿刺器。监测仪器(包括CVP、PCWP、MAP压力监测、一氧化碳监测等。)。2穿刺和导管插入术：1种方法：与CVP相同。2导管放置：浮动导管通过导管鞘插入，并从周围沿腔静脉进入右心房。给气球充气后，它被送到右心室、肺动脉和肺小动脉。PCWP波形出现后，它停止。气囊放气后，导管被固定。并发症的防治：主要是心律失常；气囊破裂；肺动脉撕裂和出血；感染；肺栓塞；导管结等。心输出量的监测，心输出量是指心室每分钟排出的总血容量，正常情况下左右心室基本相同。一氧化碳是心脏泵功能的重要指标，主要受心肌收缩力、前负荷、后负荷、心率等因素的影响。此外，各种血液动力学参数可由一氧化碳计算：1CO=SVHR；正常值：48L/min2心脏指数ci=co/BSA；正常值：2.84.2L/min/m23冲程容积SV=co/HR 1000；正常值：50 110毫升/拍4冲程指数S1=SV/BSA；正常值：30 65ml/拍/m25冲程功SW=(map-pcwp)SV 0.136；正常值：119 GM 6 leftventularstrokeworkindex，LV swi= 1.36(map-pcwp)si /100。正常值：4560gm/m27右心室作功指数，RV sui= 1.36(map-CVP)si /100；正常值：510gm/m28系统阻力，SVR=(mapCVP)8 /co。正常值：90 150千帕/升9肺血管阻力，PVR=(帕-PCWP)8 /一氧化碳；正常值：15-25千帕/升，一氧化碳测定法，无创1。生物阻抗方法2。经气管和食管的超声多普勒方法。二氧化碳测定法，侵入性1。FICK方法2。指示剂稀释法3。温度稀释法4。连续温度稀释法、co测定法、1温度稀释法：通过Swan-Ganz导管将一定量的冷生理盐水注入右心房，用血流稀释并吸收血液热量，温度逐渐升高至与血液一致。该温度稀释过程由导管前端的热敏电阻感应，通过监护仪记录得到温度-时间稀释曲线，然后计算并显示结果。2连续心输出量(CCO):与上述原理相同。只有Swan-Ganz导管的右心段具有自动加温系统，该系统间歇地升高血液温度。右心室功能，1943年Stsrr等人报道，正常狗右心室自由壁功能受损，自由壁被补片替代时，对全心脏血流动力学影响很小。这个实验表明，当右心室后负荷较低时，右心室只是血液从静脉系统流向肺循环的通道。然而，随着诊疗技术的进步，人们认识到在许多情况下，右心室不仅是一个通道，而且治疗右心室功能不全对维持循环稳定也很重要。体征：颈静脉压和压力波形的变化，其他如肺动脉搏动、第二心音功能亢进、右心室搏动和第二心音分裂均提示右心室功能不全。2.超声心动图3。心室造影4。放射性核素技术5 .磁共振成像6 .心磁图7。右心室阻抗微分超声心动图8。右心室导管检测(右心室压力最大增加率和右心室最大缩短率是评价右心室收缩功能的可靠指标，而右心室压力最大下降率和右心室心肌舒张时间是定量分析右心室舒张功能的可靠指标)。9.通过温度稀释确定右心输出量和射血分数，右心室容积参数右心室舒张末期容积右心室收缩末期容积影响右心功能的因素1。肺血管阻力显著增加，如术前中毒性肺动脉高压、肺栓塞、恶性哮喘、术后肺微血管栓塞、肺不张、弥漫性肺纤维化、慢性阻塞性肺病和急性呼吸窘迫综合征。2.右心室收缩性和顺应性降低，如急性右冠状动脉梗塞引起的心肌缺血，特别是由于负荷过重引起的右心衰竭。3.一些先天性心脏病、二尖瓣狭窄、右心瓣膜病、继发性左心室下壁梗塞或晚期左心室衰竭。评价右心功能的意义，1。了解整体心脏泵功能，2。指导药物和呼吸机的使用，3。评估接受心脏手术患者的心功能，4。判断病人的预后。经食管彩色超声心动图(TEE)是一种通过将超声探头插入食管，使用食管二维超声心动图、脉冲多普勒血流计和心电图对心脏和大血管进行连续和无创检查的方法。它能有效地监测心脏的收缩和舒张功能、心脏壁运动、瓣膜活动、瓣膜口大小、血流速度和方向、有无栓子、心肌缺血等。它是近年来发展迅速并得到广泛应用的一种血液动力学监测方法。它的优点是成像更清晰。测量更准确；连续和非侵入性的；影响因素很少。在美国的许多大医院中，TEE监测已经成为心血管外科不可缺少的常规监测方法。美国麻醉学学会已经制定了培训麻醉师的指南，以规范麻醉师的技术水平。TEE最大的优点是它可以连续监测心脏功能而不干扰手术。外周循环的监测可以反映外周组织的灌注状态。除了血压和室上性心动过速是外周循环监测的重要指标外，临床上还经常使用一些间接和简单的指标。1毛细管填充时间：正常：2 3秒。体温：正常情况下中心温度和周围温度的差值是3C，表明周围循环监测不良。3尿量：正常不应小于1毫升/分钟。少尿或无尿通常是组织灌注不良的表现。临床应用血流动力学监测(1)了解心血管系统(2)帮助临床鉴别诊断(3)指导临床治疗(4)了解肺通气功能和全身氧动力学(1)了解心血管系统。根据血液动力学指标，循环灌注、心脏泵功能、循环量或心脏前负荷、循环阻力或心脏后负荷可被普遍理解。血压、脉压和PCWP三项指标均低于正常水平。心脏泵的判断反映心肌收缩力的指数C1、S1、SW、LVSWI、RVSWI、EF(正常值：55%)值越高，心肌收缩力越好。3.心肌营养素供需判断：心肌氧供需平衡是维持正常心功能的重要因素。间接指标通常用于临床判断。1)心率和收缩压的乘积(rpp)=hrs BP；在正常时间1，心源性可能性在2.4千帕(18毫微克)时较高，心源性水肿可在3.3千帕(25毫微克)、2.5升/分钟-1/米-2、PCWP100次/分钟、动脉收缩压18.6千帕(140毫微克)时确诊，可考虑使用镇静剂或小剂量的B阻滞剂。2.肺血瘀型CI2.5L升/分钟-1/米-2，PCWP2.0kPa千帕(15毫微克)，治疗目标是减少PCWP，可应用利尿剂和静脉扩张剂。3.低血容量置信区间为2.0千帕(15毫米汞柱)。治疗目标是增加中风和减少PCWP。必要时使用血管扩张剂、利尿剂和正性肌力药物。5.心源性休克类型置信区间为4.0千帕(30毫米汞柱)。治疗目标是增加脑梗死和减少PCWP。主要使用正性肌力药物和血管扩张剂，同时可以使用主动脉内球囊反搏。6.右心室梗塞CI2.5L升/分钟-1/米-2，脑静脉压或左室射血分数增加，PCWP下降。(4)了解肺通气功能和全身氧动力学。根据动脉和混合静脉血气结果和吸入氧浓度，通过相关公式可以计算出肺通气功能和全身氧动力学指标，从而指导临床诊断和治疗。首先，原理是将动脉导管插入动脉，直接测量动脉内血压。(在正常情况下，侵入性动脉血压比非侵入性血压高2-8cmHg，对于危重患者可能高10-30cmHg。)2。迹象1。严重创伤和多器官衰竭。2.各种类型的休克(低容量、心源性和脓毒性休克)。3.心脏大血管手术(体外循环下的心内直视手术等。)。4.大出血患者的手术(脑膜瘤和其他可能有大出血的手术)。5.低温麻醉和控制性低血压。6.重度高血压和危重病人。7.急性呼吸衰竭需要频繁的血气分析。8.嗜铬细胞瘤患者。9.抢救心肌梗塞和心力衰竭时。10.不能用非侵入性方法测量血压的患者。11.进行一些特殊检查(如脑血管造影)；进行某些治疗(注射抗癌药物)。桡动脉是肱动脉的终支之一，在桡颈高度分叉。桡侧返动脉起于起点附近，通过外侧上髁前部