乳腺癌临床路径

乳腺癌的临床路径(一五七医院版)一、乳腺癌临床路径标准住院流程(1)适用对象。 第一个被诊断为乳腺癌(ICD10:C50 )进行乳腺癌切除术(ICD9CM-3:85.2/85.4 )(2)诊断依据。临床诊疗指南-外科学分册 (据中华医学会编着人民卫生出版社)1 .病史：乳腺肿块，乳头溢液，无痛2 .生命体征：肿瘤、边界不明、皮肤粘连、桔皮样症、血性乳头溢液等3 .辅助检查：彩色超和钼靶和/或MRI、乳管镜等4 .病理：细针穿刺、Core needle等穿刺或活检诊断。(3)治疗方案的选择和依据。临床技术操作规范-普通外科分册 (据中华医学会编着人民军医出版社)1 .活检改良根治术：明确乳腺癌患者2 .保乳手术：有保乳的意志，适合保乳手术的乳腺癌患者3 .其他术式：不符合上述术式的乳腺癌患者，如单纯切除、局部扩大切除术等4 .根据需要进行前哨淋巴结活检等。(4)标准住院日18天。(5)进入路径标准。1 .第一诊断必须符合ICD10:C50乳腺癌的疾病代码2 .患者合并其他病，住院期间未经特殊处理对第一诊断无影响时，可以进入路径。(6)术前准备(术前评价)35日，必要的检查项目。1 .血液(尿、便)通常为凝血功能、生化检查(包括电解质、肝功能、肾功能、血脂)，感染性疾病的筛选2 .胸部x光片、心电图3 .乳腺彩超、钼靶摄影，必要时进行核磁、乳管镜检查等4、根据临床需要选择血气分析、肺功能、超声心动图、头部CT、ECT等。(7)预防性抗菌药的选择和使用时期。1、预防性抗菌药的应用应在抗菌药物临床应用指导原则 (卫医发2004285号)中执行1 .预防性用药时间为术前30分钟2 .手术超过3小时再加一次抗菌药4 .术后72小时内停止使用抗菌药。(8)手术日是住院第六天。1 .麻醉方式：全身麻醉或局部麻醉(局部扩大切除者)2 .手术方式：乳腺癌切除术3 .手术内固定物：皮肤钉合器的应用、切缘钛卡盘标志等4 .输血：根据术中的情况而不同5 .病理：冻结、石蜡切片，必要时进行FISH法检查6 .其他：根据需要应用术后镇痛泵。(9)术后住院恢复12天。(10 )出院标准(围绕一般情况、切口情况、第一诊断回归)。1 .切口愈合：引流管被拔掉，切口无感染，没有皮下积液(或门诊可以处理的少量积液)，没有皮瓣坏死(或门诊可以处理的皮肤边缘坏死)2 .没有需要住院处理的并发症和并发症。(11 )有无变异和原因分析。1 .有影响手术的并发症，需要相应的诊断和治疗2 .不能忍受根治术改良的患者，要进行局部扩大切除术3 .希望保留乳房的乳腺癌患者不能进行通常的保留乳房手术，有条件的人可以进行“I”期的重建手术4 .进行保乳手术时，必须进行钼靶和核磁检查来排除多病灶5 .术前有条件，可以进行Core needle、麦克默顿等穿刺活检6 .患者其他方面的原因本途径仅限于手术方面，其他新的辅助化疗(术中化疗、术后辅助化疗)等不包含在本途径的范围内。乳腺癌临床路径表格(医生版)适用对象：第一诊断为ICD10:C50乳腺癌疾病代码乳腺癌切除术(ICD9CM-3:85.2/85.4 )患者名称：性别：年龄：住院号码：住院日：年月日出院日：年月日标准住院日：30日时间住院第一天住院第25天住院第36天(手术日)主要诊疗做工作病史咨询和体格检查，充实病历高级医生的诊室和手术前的评价初步决定手术方法和日期高级医生检查房间完成术前准备和术前评价，根据评价结果确定手术方案完成必要的关系科会议签署手术知情同意书、自费/贵重物品协议书向患者及其家属说明围手术期的注意事项手术完成手术记录和术后经过记录高级医生检查房间向患者和家人说明病情和术后的注意事项确定术后有无并发症很重加分医生嘱咐长期医生的指示：外科二级普通护理软食临时医生的指示：血液检查、尿检查凝血四项、肝肾功能、电解质、血糖、血型、凝血功能、感染性疾病的筛选(甲型肝炎、乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒、艾滋病)。心电图和胸部x射线照片和乳腺彩色超、钼靶照片等的检查必要时进行肺功能、超声心动图、核磁、乳管镜或细针穿刺、Core needle及活检。长期医生的指示：外科二级普通护理软食临时医生的指示明天上午，打算进行局部麻醉下乳腺区域切除术或全身麻醉下乳腺癌改良根治术术前断食水通常的皮肤准备抗生素皮试其他特别医生的指示长期医生的指示：普通外科一级护理实施抗炎补液治疗头孢唑啉钠或头孢噻啶钠根据术中状况不给或给止血药(立止血)临时医生的指示：术前302小时预防性抗生素的应用头孢唑啉钠或头孢噻啶钠观察伤口的情况其他特别医生的指示主要护理做工作介绍病房的环境、设施、设备住院护理评价护理计划指导有关科进行心电图、胸片等检查静脉采血(当天或次日早上)宣教、备皮等术前准备手术前的心理健康手术前的物品的准备建议患者术前断食水观察患者的切口引流情况和上肢肿胀的有无等术后心理和生活护理指导和监督患者手术后的活动夜间巡视病情变化无有理由：无有理由：无有理由：护士签名医生签名时间住院第4-17天(术后第1-12天)住院第15-25天(化疗或出院日期)住院第22-26天(化疗或出院日期)主要诊疗做工作高级医生检查房间，观察生命体征。评价手术和手术的切口，确定有无手术并发症和切口感染伤口换药住院医生完成常规病历判断能否出院高级医生检查房间，进行手术和伤口的评价，确定有无手术并发症和切口愈合不良，明确是出院还是化疗通知患者和家人今天出院完成出院记录、病案主页、出院证明书向患者及其家人说明出院后的注意事项，预约复诊日期和拔丝日期向患者或其家人提交出院总结和出院证明书上级医生调查房间，明确是否出院通知患者和家人今天出院完成出院记录、病案主页、出院证明书向患者及其家人说明出院后的注意事项，预约复诊日期和拔丝日期向患者或其家人提交出院总结和出院证明书很重加分医生嘱咐长期医生的指示：普通外科二级护理半流食抗炎治疗、头孢唑啉钠或头孢噻啶钠(术后3天)使止血药无效临时医生的指示：止痛伤口更换药，拔掉引流管讨论血液检查、尿检查、生化等出院医生的指示：继续治疗长期医生的指示：普通外科二级护理普食化疗医生的指示CAF； PS； ACX4-TX4临时医生的指示：探讨心电图、血常规、尿常规、心肝肾功能和生化等出院医生的指示：继续治疗主要护理做工作观察患者的切口引流情况和上肢肿胀的有无等手术后的心理和生活护理指导和监督患者手术后的活动夜间巡视指导患者术后康复帮助患者出院手续、支付等指导患者术后康复帮助患者出院手续、支付等病情变化无有理由：无有理由：无有理由：护士签名医生签名乳腺癌临床路径报告书(患者版)住院天数住院第一天住院第25天(手术前第14天)住院第36天(手术日)术前医生的工作发行病史查询和体格检查、检查申请书和检查申请书高级医生检查房间初步告诉我手术方法和日期高级医生检查房间确定手术方案和日期完成必要的关系科会议签署手术知情同意书、自费/贵重物品协议书向患者及其家属说明围手术期的注意事项手术医生和麻醉科医生看患者护士工作介绍病房的环境、设施、设备住院护理评价护理计划指导有关科进行心电图、胸片等检查静脉采血(当天或次日早上)宣教、备皮等术前准备手术前的心理健康手术前的物品的准备建议患者术前断食水术前静滴抗生素病人和家人的工作详细阐述病史，配合医生体格检查，完善相关检查与医生、护士合作做好术前准备，签署手术知情同意书、自费/贵重品协议与医生、护士合作，完善相应的术前处理住院天数住院第34天(手术日)术后住院第4-17天(术后第1-12天)住院第15-18天(出院日期)医生的工作手术医生检查房间向患者和家人说明病情和术后的注意事项高级医生检查房间，观察生命体征。评价手术和手术的切口，确定有无手术并发症和切口感染伤口换药住院医生完成常规病历判断能否出院高级医生检查房间，进行手术和伤口的评价，确定手术并发症和有无切口愈合不良，明确是否出院通知患者和家人今天出院完成出院记录、病案主页、出院证明书向患者及其家人说明出院后的注意事项，预约复诊日期和拔丝日期向患者或其家人提交出院总结和出院证明书护士工作观察切口引流情况和上肢