从PPG控制重要性解析速效胰岛素类似物的治疗优势.ppt

从餐后血糖控制重要性解析速效胰岛素类似物的治疗优势,餐后血糖控制的重要性,Q1：餐后高血糖是否有害？Q2：从餐后高血糖的治疗中能否获益？Q3：有效控制餐后血糖的方法？,Q1：餐后高血糖是否有害？,流行病学研究证明：餐后（负荷后）高血糖和心血管疾病相关,1.DECODEStudyGroup.Lancet1999;354:6172.ShawJE,etal.Diabetologia1999;42:10503.TominagaM,etal.DiabetesCare1999;22:9204.BalkauB,etal.DiabetesCare1998;21:3605.HanefeldM,etal.Diabetologia1996;39:15776.Barrett-ConnorE,etal.DiabetesCare1998;21:12367.DonahueR.Diabetes19878.JClinEndocrinolMetab2006,DECODE研究2001,199912h-PG增高与CVD和死亡增加相关,太平洋和印度洋研究19992负荷后2-h血糖增加,死亡率2倍,Funagata研究19993IGT,而非IFG是CVD危险因子,Whitehall,Paris和Helsinki研究199842h-PG分布最高的男性冠心病死亡率明显提高,糖尿病干预研究(DIS)19965餐后急性高血糖与CVD死亡率有关,RanchoBernardo研究19986老年人负荷后高血糖,增加致命性CVD及CHD2倍以上,餐后血糖,心血管死亡,SanLuigiGonzaga研究20068PPG与CVD事件独立相关,RIAD2000PPG与IMT相关,檀香山心脏研究19877口服葡萄糖负荷后过度血糖漂移与心血管疾病的危险性独立相关,VeronaDiabetes研究2000血糖波动与CVD,餐后高血糖使T2DM患者心肌灌注受损,*P0.01，组间比较餐后状态下、MBV和MBFP0.01，对照组餐后和空腹状态下、MBV和MBF#P0.01，糖尿病组餐后和空腹状态下、MBV和MBF,ScognamiglioR,etal.Circulation2005;112(2):179-184,心肌血流速率,心肌血容量（MBV）,心肌血流量（MBF）,Q2：能否从餐后高血糖的治疗中获益？,控制餐后血糖可减少氧化应激，改善动脉功能,CerielloA,etal.DiabetesCare2002;25:1439-1443CerielloA,etal.DiabetMed2004;21:171-175,Time,*p0.01，与对照组对比p0.01，普通人胰岛素与安慰剂对比p0.01，胰岛素类似物与安慰剂及普通胰岛素对比,随机、三阶段、交叉、安慰剂、对照研究，DM=20，正常对照=20,正常对照,安慰剂,人胰岛素,诺和锐,改善餐后血糖可改善餐后心肌灌注,SCOGNAMIGLIORetal.DiabetesCare.2006;29:95100,更好的控制餐后血糖显著减少T2DM患者心血管事件发生风险,HARUONISHIMURA.ADA2008;163-OR,Q3：有效控制餐后血糖的方法？,低葡萄糖负荷的饮食疗法对控制餐后血糖是有益的证据水平1许多药物优先降低餐后血糖证据水平1,针对餐后高血糖的药物证据水平1+,口服药格列奈类-葡萄糖苷酶抑制剂胰岛素速效胰岛素类似物双相胰岛素其他胰淀素类似物GLP-1DPP-IV抑制剂,不同降糖药单药治疗降低HbA1c的能力,胰岛素是降低HbA1c最强的药物,0,-0.5,-1,-1.5,-2,-2.5,胰岛素,格列奈类,艾塞那肽,DPP-IV抑制剂,葡萄糖苷酶抑制剂,HbA1c(%),小结,餐后高血糖与心血管疾病发生风险成独立相关性餐时胰岛素可有效降低餐后血糖，减少心血管事件发生风险,胰岛素治疗中，速效胰岛素类似物作为餐时胰岛素独具优势,速效胰岛素类似物的特点,模拟胰岛素的生理反应：起效快达峰早作用持续时间很短,Polonskyetal.JClinInvest1988;81(2):442-8LindholmAetal.ClinPharmacokinet2001;49(9):641-649,速效胰岛素类似物：灵活应用于临床治疗方案,JoslinsDiabetesMellitus14th中译本P.685,MI：餐时胰岛素（门冬、赖脯、常规）BI：基础胰岛素（NPH、超慢效、甘精、地特）,MDI,CSII,餐时胰岛素补充治疗,MDI-模拟生理性胰岛素分泌模式,餐时速效胰岛素可与基础胰岛素以任意比例配合应用，更加符合生理,多次胰岛素注射治疗(胰岛素强化治疗)适应人群,2007年版中国2型糖尿病防治指南,基础INS和口服药物联合治疗后餐后血糖控制欠佳需要进餐时间灵活的患者预混胰岛素治疗血糖未能达标预混胰岛素治疗反复出现低血糖其他特殊情况下胰岛素的应用初诊2型糖尿病患者的高血糖围手术期感染妊娠,诺和锐联合诺和平，全面优于人胰岛素,Hermansenetal.Diabetologia2004;47:622-629,n=595,T1DM,诺和锐联合诺和平，疗效和低血糖风险均优于人胰岛素,BartleyPC,etal.DiabeticMedicine2008;25:442-449.,诺和平+诺和锐,平均体重变化（kg）,诺和锐联合诺和平，体重增加减少37%,BartleyPC,etal.DiabeticMedicine2008;25:442-449.,诺和锐：疗效与安全性均佳vs人胰岛素的随机对照研究荟萃分析,门冬胰岛素治疗(IAsp)使夜间低血糖风险降低25%,2009ADA505-P,荟萃分析10个随机对照研究（12周）n=3727，平均年龄41.4岁，平均BMI25.5kg/m2，平均HbA1c8.2%,夜间低血糖发生风险比,妊娠期糖代谢特点,胎盘产生的胰岛素拮抗激素增多，妊娠后体重增加及组织对胰岛素的敏感性降低，导致“生理性胰岛素抵抗”1为了维持妊娠期糖代谢平衡，孕妇胰岛细胞增生、肥大，胰岛素分泌增加，与非孕期相比，胰岛素分泌增加25倍，餐后胰岛素代偿性分泌增加更为明显，第一时相的胰岛素分泌增加1如果胰岛分泌功能的增强不足以抵消胰岛素敏感性的下降，将会呈现出糖代谢紊乱，甚至GDM1糖代谢异常者因更强的胰岛素抵抗，胰岛素分泌功能相对受损，其胰岛素、C肽分泌高峰延迟至餐后2h2，第一时相的胰岛素分泌下降3，表现为餐后血糖的升高及延迟,1.薛莹,刘超。国际内科学杂志。2007；34：5976012.廖军,周玉琴.中华围产医学杂志.2005;8:5-83.GrazianoD.C.etal.DiabetesCare.2007;30:1783-1788,糖尿病对孕妇和后代的影响：恶性循环,DabeleaD,etal.JMaternFetalMed.2000;9(1):83-88,肥胖或患有糖尿病的母亲所生的女儿（发生肥胖或糖尿病的风险增加）也可能在生育年龄发生糖尿病，进而影响到其下一代，最终导致恶性循环。,GDM筛查诊断流程,杨慧霞等，妊娠合并糖尿病临床实践指南，人民卫生出版社，2008年9月第一版，p101,首次产检评价高危因素,存在高危因素,无明显高危因素,孕早期/首次产前检查进行50gGCT试验,孕2428周50gGCT试验,GCT试验140mg/dL,OGTT，两项或以上异常,GDM诊断成立,50gGCT（葡萄糖负荷试验）：随机口服50g葡萄糖(溶于200mL水中，5min内服)，服糖后1h抽取静脉血或微量末梢血，检查血糖,GDM诊断标准,*国际糖尿病与妊娠研究协会,ADA.DiabetesCare2010;33(suppl1):s11-s61IADPSG.DiabetesCare.March2010;33:676-682,GDM治疗流程,GDM诊断成立1,饮食和运动疗法,胰岛素治疗,严密母儿监测，孕38-39周引产,无其他高危因素测定血糖等待分娩,达标,不达标,1.杨慧霞等，妊娠合并糖尿病临床实践指南，人民卫生出版社，2008年9月第一版，p582.中华医学会妇产科学分会产科学组,中国实用妇科与产科杂志.2007;23:475-7,3-5天,检测全天24小时血糖（三餐前后和0点）,饮食控制后出现饥饿性酮症，增加热量摄入血糖又超标2,妊娠期血糖控制标准,杨慧霞等，妊娠合并糖尿病临床实践指南，人民卫生出版社，2008年9月第一版，p200,糖尿病女性妊娠前应开始胰岛素治疗,目标血浆血糖(mmol/L)2,空腹和餐前血糖4.4-6.1餐后2h血糖5.6-8.6HbA1c7%，尽可能降到正常避免低血糖,王晨虹,袁荣.中国实用妇科与产科杂志.2007;23:410-4KahnC.R.等著,潘长玉等译.Joslin糖尿病学（第14版）.北京:人民卫生出版社,2007,1081,孕前患有糖尿病者，在计划妊娠前6周即应停用口服降糖药物开始胰岛素治疗并使血糖控制达标1,可用于妊娠的胰岛素种类及特点,1.诺和灵R产品说明书,2.诺和灵N产品说明书,3.诺和灵30R/50R产品说明书,4.诺和锐产品说明书,妊娠期间的胰岛素治疗-力求模拟正常人生理状态下胰岛素的分泌,早餐,午餐,晚餐,血浆胰岛素(U/ml),正常人胰岛素的分泌模式,时间,应用人胰岛素治疗未达到预期的控制目标,MudaliarSR,etal.DiabetesCare1999;22:1501-1506OverrannH,etal.DiabetesResClinPrac1999;43:137-142HomePD,etal.DiabeticMed2000;17:762-771,平均餐后血糖增值(mmol/L),P0.01,P0.05,(n=322),*仅限筛查后妊娠的妇女,ElisabethRetal.DiabetesCare30:771776,2007,诺和锐,可溶性人胰岛素,确诊妊娠*,孕12周,孕24周,孕36周,1型糖尿病合并妊娠诺和锐较人胰岛素更好控制餐后血糖,1型糖尿病合并妊娠诺和锐降低低血糖发生风险,全天,夜间,白天,重度低血糖发生率(事件/年),P=0.096危险性降低52%,P=0.660危险性降低15%,P=0.362危险性降低28%,在322例妊娠妇女中,共有73例患者发生了287次重度低血糖事件,ElisabethRetal.DiabetesCare2007；30:771776.,诺和锐,人胰岛素,1型糖尿病合并妊娠诺和锐治疗：不良妊娠结局发生率低,成功分娩,夭折,妊娠结局(%),诺和锐,可溶性人胰岛素,87.3%,74.9%,8.9%,12.1%,4.3%,6.6%,先天畸形,ElisabethRetal.DiabetesCare2007;30(4):771-776,诺和锐用于1型糖尿病妊娠人群-妊娠期间胰岛素抗体水平与人胰岛素相似,诺和锐,人胰岛素R,McCanceDR,etal.Diabetologia.2008;51:2141-2143,诺和锐用于GDM-降糖作用更好,诺和锐,人胰岛素R,P=0.003,血糖变化（mmol/L）,试验期间无重度低血糖发生,诺和锐,人胰岛素R,-1.09,-0.54,D.J.Pettitt.etal.Diabet.Med.24,11291135(2007),诺和锐用于GDM胰岛素抗体水平与人胰岛素相似,交叉抗体（%结合）,诺和锐,人胰岛素R,诺和锐,人胰岛素R,2.1%,6.4%,D.J.Pettitt.etal.Diabet.Med.24,11291135(2007),诺和锐餐时注射，灵活方便,BrunnerGA.DiabeteMed2000;17(5):371-375,均血糖水平（MMOL/L）,1514131211109876,-300306090120150180210240270时间（分钟）,人胰岛素餐前15分钟诺和锐餐后15分钟诺和锐餐前即刻,诺和锐具有优越的安全性-可以应用在广泛人群,唯一拥有SFDA批准用于以下适应症的胰岛素类似物