高血压健康管理服务规范

1,高血压健康管理服务规范,2,主要内容,相关知识高血压健康管理服务规范公共卫生考核标准材料准备,3,一、相关知识,体质指数(BMI)体重(Kg)/身高(M2)体重过低：55,女65、吸烟、血脂异常、家族史、腹型肥胖或BMI28、缺乏运动、高敏C反应蛋白或C反应蛋白）2.靶器官损害:左室肥厚、动脉壁增厚、肾脏损害3.糖尿病4.并存的临床情况：脑血管病、心脏病、肾脏病、外周血管疾病、视网膜病变,11,按危险分层，量化地估计预后,12,非药物治疗改变生活方式，消除不利于健康的行为和习惯，达到预防和控制疾病的发病危险。健康四大基石：合理膳食适量运动戒烟限酒心理平衡,13,减轻体重，BMI24采用合理膳食限制钠盐每人每日6克减少脂肪占总热量的30%以下增加蔬菜、水果和鲜奶控制饮酒每日酒精量3.6mmol/L、HDC1.0mmol/L,17,高危人群的筛查,（1）35岁首诊测血压（2）首次140/90mmHg，去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，若再次高于正常，建议转诊到上级医院确诊。（3）首次130/85mmHg，建议其至少每半年测量一次血压，并进行相应的健康教育,18,患者的发现渠道,1.机会性筛查（被动）就诊发现：诊疗过程社区测量点：如药店、医院、居委会、宣传日优点：简便易开展，对资源要求比较低缺点：就诊患者范围有限，检出患者比例比较低，特别是知晓率比较低的地区,19,2.高危人群筛查（主动）-35岁以上患者首诊测量血压门诊-高危人群筛查：血压正常高值、超重、35岁以上、过量饮酒、家族史、高盐优点：筛查效率比较高缺点：需要政策支持，需要医院的配合,20,3.建立健康档案建立健康档案时的血压测量、问病史优点：在发现高血压患者及高危人群的同时可以发现其他相关信息缺点：需要较多资源支持,21,4.健康体检：从业人员健康体检，单位组织健康体检；无症状患者5.收集社区确诊患者信息：利用家庭访视等机会，收集不在社区确诊的高血压患者信息,22,推荐采用方法,开始：逐步开展健康档案的建档（主要发现）和首诊测量血压和机会性筛查（补充发现）最终：全面建立社区健康档案和高危人群筛查（主要发现），机会性筛查和执行首诊测量血压（补充发现）规定,23,登记,对象确定-被确诊的患者-高危人群建立高血压随访表高危人群筛查表,24,登记内容,1.基本信息：姓名、性别、年龄、婚姻、联系方式：住址、电话2.病史：现病史、既往史，用药情况、生活行为（饮食、运动、吸烟、饮酒）3.体格检查：身高、体重、腰围、臀围、心血管检查（血压、心率）、神经系统等4.实验室检查血脂、血糖、糖化血红蛋白、蛋白尿等心电图、超声心动图、眼底、肝肾功能,25,高血压规范化管理,1.原则（1）首次随访时-进行危险分层（2）实行分级随访和管理（3）制定个体化随访管理方案（4）监测患者的血压、各种危险因素和临床情况的改变以及观察疗效，填随访表,26,（5）健康教育处方，采取非药物干预措施，改变不良生活方式（6）符合转诊条件的高血压患者及时转向综合医院（7）了解转诊患者情况，待其病情稳定后再管理,27,2.规范化管理的内容,（1）血压动态情况：测量、记录、分析、评价控制情况；指导患者自我监测和记录。（2）健康行为改变：记录不健康生活方式和危险因素，健康教育，普及健康知识，提供健康处方和消除行为危险因素的方法和技能,28,（3）督促规范药物治疗：就诊和药物使用情况，评价药物治疗的效果。（4）督促定期化验检查：分级管理要求督促患者定期去医院做心、肾功能检查和眼底检查。,29,3.规范化管理要求-一级管理,（l）管理对象：男55岁、女9个月）；尚可：全年有二分之一以上时间血压记录在140/90mmHg以下（6-9个月）；不良：全年有二分之一或以下时间血压记录在140/90mmHg以上（6个月）。,35,高血压患者转诊,原则：确保患者的安全和有效治疗；尽量减轻患者的经济负担；最大限度地发挥基层医生和专科医生各自的优势及二者的协同作用。转出：社区-医院转入：医院-社区,36,4.转诊-转出(1)经过饮食和运动治疗，血压控制不能达标，需要开始药物治疗；(2)规律药物治疗2-3个月，降压效果不满意者；(3)血压控制平稳的患者，再度出现血压升高并难以控制；,37,(4)血压波动很大，临床处理困难者；(5)出现高血压急、慢性并发症的症状；(6)出现新的严重临床情况或靶器官损害；(7)患者服降压药后出现不能解释或处理的不良反应；(8)重度高血压（收缩压180mmHg，和或舒张压110mmHg）的患者,38,(9)高血压危象，应就近做紧急处理，将血压降至160/100mmHg或在原血压基础上降低20%-25%后尽快转诊；(10)妊娠或哺乳期有高血压的妇女；(11)其他难于处理的情况。对于病情危急（如高血压危象）的患者，在转诊前要先进行适当处理，后转诊,39,4.转诊-转入同时符合下列情况的患者（1）诊断明确；（2）治疗方案确定；（3）血压和伴随的临床情况已经控制稳定,40,公共卫生考核内容,筛查（2项）规范管理（3项）管理效果（1项）,41,一、高血压筛查,1.筛查（1）定义：对辖区内重点人群开展高血压的筛查,发现高危对象与患者进行确诊,对原发性高血压患者建档纳入健康管理。（2）评价标准与方法：查重点人群健康档案、体检、家访、就诊等有关资料信息，核对健康档案或慢性病人随访记录；,42,（3）指标要求：健康管理率城市达50%，农村达30%提供：应管理数、已管理数、健康管理率高血压健康管理率=年内已管理高血压/年内辖区高血压患病估算总人数100%）年内辖区高血压患病估算总人数-应管理数（患者数）估算：成年人口总数成年人患病率,43,通过当地居民普查、社区卫生诊断获得或是选用本地区近期高血压患病率指标。例：以社区18岁以上人口数（社区总人口的70计算）该年龄段的高血压患病率（18.8）,44,（4）评分：记录及结果统计得2.5分每下降1%，高血压管理率城市扣0.3分,农村扣1.0分；扣完10分为止城市=17%,0.1分；农村=20%，0分（5）考核要求：健康档案、随访记录（纸质或电子-软件录入）、患者已登记在册，提供患者数,45,2.（1）35岁以上居民患者首诊测血压（6分）城市90%，农村50%；查门诊日志，抽查首诊病人30人，测血压的例数。评分：城市90，农村50%,每发现1例扣1.5；1例虚假者扣3分，扣完6分为止城市：27例满分，=24例，得1.5分农村：15例满分，=12例，得1.5分,46,（2）高危人群每半年至少测一次血压（9分）高危人群：血压正常高值、超重、饮酒者，20人测血压记录例数，筛查记录表测血压率=已测血压人数/应测血压人100%）城市80，农村40。,47,评分：城市80%，农村40%，每发现1例未测血压扣2分；1例虚假者扣3分，扣完9分为止城市：16例，满分；=12例，得1分农村：8例，满分；=4例,得1分,48,二、高血压患者规范管理,1.高血压患者管理能力建设中心专职、站兼职人员负责随访管理工作。提供：工作职责、年度工作计划、总结；业务培训，掌握高血压、糖尿病管理规范。评分：没有专人负责扣5分；无工作职责、年度计划总结各扣1分，不懂管理规范扣3分,49,2.高血压规范管理率（25分）标准与方法：抽查20名随访服务记录表，核查是否每年4次以上的定期随访（门诊、电话、家访）；内容：询问病情、体格检查、服药治疗、根据血压水平、症状体征进行分类干预、双向转诊，每年1次全面体检（见城乡居民健康档案的健康体检表）。,50,指标要求高血压患者规范管理率城市10，农村5高血压患者规范管理率=按照要求进行高血压患者管理的人数/年内已管理高血压患者人数100%,51,评分标准,1.低于标准以下，每下降1%，城市扣2.5分，农村扣5分，扣完分为止；20例，5%/例；城市2例满分，1例，12.5分；农村1例满分；2.发现每份随访记录表管理内容每少1项扣1分，扣完分为止。,52,3.举办讲座（10分）4.查高血压、糖尿病随访服务记录表或有关饮食、运动、心理健康知识讲座录等，每年4次以上（对患者的讲座）。讲座记录每少1次扣2分。,53,三、高血压患者健康管理效果,指标：管理人群血压控制率城市30，农村20（25分）方法：抽查20名高血压患者随访管理表的血压记录计算：管理人群血压控制率=最近一次随访血压达标人数/按要求规范管理的高血压人数100%,54,低于标准以下，每下降1%，城市扣1分，农村1.5分,扣完为止；发现1例虚假者扣10分。城市6例，满分；2例得5分农村4例，满分；1例得2.5分,55,3个指标的关系1.管理率=已管理高血压人数/辖区内高血压患者数100%2.规范管理率=按照要求管理的人数/已管理高血压患者人数100%3.控制率=血压达标人数/按要求管理的人数100%,56,例：3万人，高血压患病率18.8%应管理数=3000018.8%70%=3948人已管理数=394850%=1947人=394830%=1184人规范管理率=194710%=195人11845%=59人控制率=19530%=59；5920%=12