麻醉前呼吸系统评估2幻灯卢文龙.ppt

麻醉前呼吸系统的评价，客观评价麻醉前患者的重要系统和器官功能，完善麻醉前准备，对提高围手术期治疗的安全性有重要意义。 从呼吸系统麻醉中的特殊意义来看，无论我们打算采用什么样的麻醉方式，向患者和家人详细了解既往病史和现病史都很重要，尤其是与呼吸系统相关的症状。 然后结合体检和实验室报告进行正确的评价，可以对个人进行适当的麻醉准备。 1呼吸系统疾病史，患者最近两周内有呼吸系统感染史，麻醉前没有症状和体征(即临床痊愈)，周围麻醉期呼吸系统并发症的发生率比没有呼吸系统感染史的患者高数倍，他们还处于呼吸系统病理生理阶段，呼吸系统粘膜的压力性高。 麻醉药比正常生理阶段分泌更多分泌物，引起气道平滑肌收缩的自主神经兴奋阈值也降低，浅麻醉下任何刺激(疼痛、分泌物、低氧等)都能诱发气道痉挛。 呼吸道感染病史消失时，如果手术前身体检查认真，还是有可能发现阳性征兆(咽部充血，呼吸音粗)。 呼吸器疾病时的体检有相应的症状、体征，可以通过询问疾病症状的发生、经过、药品使用情况，结合胸部x光片、血液检查来初步确定诊断。 选择手术时，对最近有呼吸道感染史和现病史的患者来说，降低麻醉引起呼吸器并发症发生率的最好方案是“等待”，等呼吸道疾病临床痊愈一个月后接受麻醉。 急救手术需要在我们手术前做充分的评估和准备，把风险降到最小。 急救手术时患者的外科疾病和外伤不允许我们选择麻醉的时机，但要强调急救手术麻醉前不分病史和身体检查，更要认真、正确地判断与麻醉相关的病理变化，设计相应的麻醉方案，准备完美的应对措施和气管插管器材。 我们术前需要特别注意的是气道高反应性(airwayreactionhigher，AHR )，AHR是患者对各种刺激引起支气管过收缩反应，是一个具有可逆性支气管痉挛的呼吸疾病过程。 哮喘是典型的AHR综合征，支气管对物理、化学、药物、免疫刺激具有高反应性。 主要临床症状为发作性呼吸困难或胸部压迫感，胸部听诊发现弥漫性哮喘音，呼气期重。 呼吸道发生异常收缩和支气管痉挛时，呼吸气流受到阻碍，可引起肺容量、最大呼气流速(PEFR )和胸壁依从性的变化，同时引起通气分布和灌注的变化，重症者可引起低氧血症、高碳酸血症和心血管功能的变化。 对于偶发支气管痉挛和及时控制的患者，多发不引起心肺功能障碍的哮喘的患者会发生不可逆的肺气肿，严重者会引起右心衰竭。 正常人中AHR患者占10%。 儿童哮喘的发生率为1.74.7%，成人为2.06.2%。 麻醉期间支气管痉挛的发生率为0.16%。 气管插管、呼吸道感染、经口内窥镜手术和气道闭塞等因素能增加支气管痉挛的发生率，而在麻醉中支气管痉挛往往是由机械刺激引起的。 根据哮喘史和需要用药物控制支气管痉挛的情况，患者有三种，第一类，哮喘史，但多年来没有急性发作，也没有使用药物治疗。 物理检查和通气试验无明显异常，围手术期无支气管痉挛发生。 第二类，患者经常发生支气管痉挛，通常需要预防性使用支气管扩张药，但麻醉前检查时无明显哮喘。 此类患者需要更详细地评价肺功能，测定FEV1、MEFR和FEF25%75%，并与过去的测定值进行比较。 如果测量值在预测值的80%以上，或不低于传统测量值，则在继续进行抗支气管痉挛治疗时可以安排待机手术。如果肺功能试验中有明显的呼吸道阻塞(测量值低于预测值的80%，或低于过去的测量值)，该患者属于第三类，在选择手术前需要进行抗哮喘的系统治疗。 第三类患者有支气管痉挛，全身状况恶化，未使用适量的药物治疗，这类患者的待机手术应该延期，首先采用系统药物治疗，直到支气管痉挛消失，全身状况恢复良好。 呼气流速和FEV1下降时，将支气管扩张气溶胶吸入患者后，反复进行肺功能试验，评价气道闭塞的可逆度。 如果FEV1的放大率超过15%，认为是明显的可逆性气道收缩，表明进一步降低气道收缩性的治疗对患者是有益的。 哮喘患者围手术期并发症的发生率高于非哮喘者。 没有得到控制的哮喘和哮喘急性发作期的患者，不得安排择期手术。 麻醉预处理要考虑到疾病的病因，术中注意病理生理变化，加强围手术期的监测。 麻醉科医生的熟练技术、全麻后的早期恢复和术后良好的镇痛和护理能明显防止哮喘发作，降低肺并发症的发生率。 麻醉和手术除了会引起肺功能的变化外，术后控制呼吸和呼吸道粘膜纤维功能的异常也能引起哮喘。 然而，AHR患者麻醉期间发生的哮喘并不是由哮喘发作引起的，应该鉴别为肺水肿、支气管插管、肺栓塞、张力性气胸、胃内容误吸、气管管的机械闭塞(如管的扭曲、分泌物和血块的闭塞)、过敏反应等，后者也应在临床上处理方法可能非常不同，如气管导管机械闭塞时必须解除导管闭塞，张力性气胸者必须立即进行胸腔闭合式引流。 另外，静水压上升引起的肺水肿和支气管痉挛的处理也完全不同，前者对利尿药反应良好，后者在气道压力上升和低血压时需要补充液体。 2术前检查和评价，2.1麻醉耐受性在麻醉前重点掌握相关病史和健康检查，判断感染度和肺功能减退度，并在此基础上进行细致的术前准备。 常见病史和体检项目列举如下。 2.1.1呼吸困难：活动后呼吸困难是测量肺功能衰竭的主要临床指标。 0级，没有呼吸困难症状一级，虽然能以很长的距离慢慢走，但是不擅长走二级，步行距离有限，走一条或两条街后，需要停下来的三级，走短距离后呼吸困难的四级，安静时也出现呼吸困难。 2.1.2慢性咳嗽多痰：慢性咳嗽多痰术后容易并发分散性肺泡通气不足和肺泡不张，术前应进行痰细菌培养，用相应的抗生素抑制感染。 2.1.3感冒：显着削弱呼吸功能，呼吸道阻力上升长达5周，同时显着削弱对细菌感染的抵抗力，恶化现有呼吸系统疾病。 2.1.4哮喘：吝啬道明显闭塞，提示肺通气功能减退，但一般经支气管扩张药和肾上腺皮质激素治疗缓和。 哮喘患者围手术期呼吸系统并发症比呼吸系统正常患者高4倍。 2.1.5咯血：急性大量咯血可导致急性呼吸道闭塞和低血容量，有时会出现休克，有时需要紧急手术，麻醉处理要控制呼吸道，进行双腔支气管插管。 2.1.6吸烟：每天吸烟20多支，有10多年历史的人，认为存在慢性支气管炎，平时连续发生细菌感染，咳痰多发，麻醉后容易并发呼吸系统的严重并发症。 2.1.7老年人容易并发慢性非疾病，从而继发肺动脉高压和肺心病，是老年人麻醉风险的重要原因之一。 2.1.8肥胖：体重超过标准体重30%以上者，容易并发慢性肺功能减退，术后呼吸并发症加倍。2.1.9胸部物理检查：要注意患者的体型和外表，极度肥胖、胸廓畸形或脊柱侧弯者的肺容积明显减少，肺适应性降低，容易发生肺不张和低氧血症。 观察皮肤和粘膜的颜色，观察有无苍白和发绀。 成人安静呼吸时的频率超过25次/min是呼吸衰竭的早期表现。 呼气常常暗示呼吸道闭塞。 注意辅助呼吸肌是否与呼吸运动有关。 听诊时注意呼吸音的强弱、是否粗糙、有无罗音，有高音的喘鸣音，暗示着小气的道痉挛。 2.2肺功能估计、通气试验是评价呼吸道疾病、呼吸道收缩反应可逆度和药物治疗效果的常用方法。 2.2.1简易肺功能试验：屏气试验：健康者能持续屏气30s以上，能持续屏气2030s者麻醉的危险性小。 10s者提示患者心肺代偿功能差，麻醉手术风险高。 胸围测定：深吸气和深呼气胸围差超过4cm者，一般无重症肺疾病和呼吸功能不全。 火柴吹试验：深深地吸气后，快速地吹气，就能吹灭距离15cm的火柴，提示肺的储备功能良好。 2.2.2肺功能测试： FEV1主要反映大气道闭塞度，不能解释外周气道的微小变化。 fef的25%75%很好地反映了呼吸道的状态。 支气管痉挛时PEFR明显下降。 MVV为呼气试验，不适用于急性支气管痉挛发作。 流速容量环是呼吸道疾病的敏感指标，能同时评价力相关部分的呼气和非力相关部分的呼气。 临床使用术前检测的肺功能可以预测术后肺并发症的危险性。 FVC低于预期值的50%，FEV1低于2L，FEV1%低于预期值的70%，或MVV低于预期值的50%时，术后有发生肺并发症的中度危险性的FVC低于15mL/kg，FEV1低于1L，FEV1%低于预期值的35% 2.3动脉血气分析(ABG )动脉血气分析是评价肺功能的常用指标。 在肺功能测试异常度高的哮喘患者(FEV1低于预测值的25%或PEFR低于预测值的30% )中，出现了高碳酸血症和/或低氧血症。 如果PaCO2超过45mmHg，术后出现呼吸系统并发症的危险明显增加。 2.4胸部影像学检查胸部影像学检查用于发现或排除可能引起呼吸功能障碍的胸廓、气管和肺组织异常情况，如胸廓畸形、脊柱严重侧弯、气管和支气管闭塞(包括气管外原因引起的气道压迫和牵引、气管内新生物引起的气道狭窄)、横膈膜上3麻醉前给药、苯二氮类药物有良好的镇静和抗焦虑作用，但对呼吸中枢有抑制作用，COPD患者特别敏感，用于呼吸功能障碍患者时要注意剂量的控制和调整。 止痛药的使用还存在争议。 吗啡能抑制迷走神经介导的支气管痉挛，但能提高血浆中组织胺浓度，引起