中医妇科讲座材料

第一讲 月经病月经不调月经病定义月经病是妇科最常见的疾病，是以月经的期、量、色、质异常或伴随月经周期出现的症状为特征的疾病。病因病机外感六淫，或七情所伤，或先天肾气不足，多产房劳，劳倦过度，使脏气受损，脏腑功能失常，气血失调，致冲任二脉损伤，发为月经病。诊断要点月经的期和量发生异常变化。辨证月经的期、量、色、质、气味；全身的形、气、色、脉伴随证。治疗原则调经以治本。具体原则：调理气血、补肾、扶脾、疏肝。治愈标准月经的期、量恢复正常、伴随症状消失达三个月经周期。中医调周法经后期：（增殖期）滋肾阴，调气血。六味地黄丸加减真机期：（排卵期）温经通络，行气活血。五子衍宗丸覆盆子、车前子、五味子、枸杞子、菟丝子加肉桂、丹参、羌活经前期：（分泌期）温肾阳，调气血。附桂八味丸加减行经期：行气活血调经。四物汤加减。月经不调定义月经的期、量异常者，称月经不调。范围周期先期、后期、先后无定期、经量过多、过少、经期延长。其中，先期、过多、延长属太过型；后期、过少属不及型；先后无定期易向两型转化或演变为它病。太过型月经失调定义月经先期：月经周期提前七天以上，甚至十余日一行者。月经过多：月经量较以往明显增多，周期基本正常者。经期延长：月经周期基本正常，行经时间超过七天以上，甚或淋漓半月方净者。病因病机一、血热素体阳盛；过食辛温 -阳盛血热情志抑郁，郁而化火-肝郁化热 热扰冲任-先期、量多、经期延长素体阴虚；久病失血-阴虚内热 冲任不固二、气虚思虑过度劳倦过度（劳力劳心） 脾虚气弱饮食不节 统摄无权-先期、量多、经期延长脾胃素弱 冲任不固三、血瘀：情志抑郁，气滞血瘀经期、产后受寒，寒凝血瘀 瘀血阻滞冲任-量多、经期延长经期、产后余血停滞 新血不得归经辨证论治一、血热1、阳盛血热妇科特点：月经先期、量多、色深红、质稠（偶夹小血块）全身证候：实热证：面赤、心烦、口渴、便秘溲赤、舌红、脉滑数。治法：清热凉血调经方药：清经散加减 组成：丹皮、地骨皮、白芍、熟地、青蒿、茯苓、黄柏 保阴煎加减 组成：生地、熟地、白芍、山药、续断、黄芩、黄柏2、肝郁血热妇科特点：月经先、多、色深红、质稠（偶夹小血块）全身证候：肝经郁热证：胸胁、乳房、少腹胀痛，心烦易怒，口苦咽干，舌红苔薄黄，脉弦数。治法：清热疏肝调经方药：丹栀逍遥散组成：丹皮、山栀子、当归、白芍、柴胡、茯苓、白术、甘草、生姜、薄荷3、虚热妇科特点：月经先期、量少（或稍多）、或行经过久，色鲜红、质稍稠全身证候：虚热证：两颧潮红、五心烦热、舌红少苔、脉细数。治法：养阴清热调经方药：两地汤加减组成：生地、地骨皮、玄参、白芍、麦冬、阿胶二、气虚妇科特点：月经先期、量多、色淡、质稀全身证候：气虚证：神疲体倦、小腹空坠、纳少便溏、舌淡、脉细弱。治法：益气摄血调经方药：举元煎加减组成：人参、黄芪、白术、升麻、炙甘草三、血瘀妇科特点：月经过多、过久，色紫黯、质稠、甚有块全身证候：血瘀证：小腹疼痛拒按、块出痛减、舌紫暗或有瘀点，脉细涩。本型可见于现代医学的子宫肌瘤、子宫内膜异位症、盆腔炎等。治法：活血化瘀，止血调经方药：失笑散加味组成：蒲黄、五灵脂其他疗法中成药：出血时可服云南白药、宫血宁等；血止后可服补中益气丸、归脾丸、乌鸡白凤丸等调养。针灸：艾灸隐白穴，每次20分钟，日二次；艾灸百会穴，每次灸2壮，日二次。不及型月经失调定义月经后期：月经周期延后七天以上，甚或四五十日一至。月经过少：月经周期基本正常，经量明显减少，甚或点滴即净；或经期缩短不足两天，经量亦少者。病因病机血虚-经源不足 肾虚-精源不足，冲任不充 血海不充虚寒-脏腑失煦，影响气血化生 血海不能按时 -后期、过少实寒-寒凝血滞 满溢或溢而过少 气滞血瘀 气血运行不畅痰湿-阻滞经脉类证鉴别经迟与早孕鉴别：经迟早孕月经情况渐进性突发性停闭自觉现象有病症出现有早孕反应脉象沉涩或虚弱滑妇检无妊娠征象宫体渐大、圆、软、宫颈着色妊娠试验（-）（+）B超子宫各径线无增长子宫各径线增长，可见胚囊，60天可见胎心搏动辨证论治一、血寒：1、实寒：妇科特点：月经后期、量少、色黯红、质稠或有块。全身证候：寒凝血滞证：小腹冷痛、拒按、得热则舒、畏寒肢冷、苔白脉沉紧。治法：温经散寒调经方药：良方温经汤组成：人参、当归、川芎、白芍、肉桂、莪术、丹皮、牛膝、甘草2、虚寒妇科特点：月经后期、量少、色淡红、质稀全身证候：虚寒证：小腹隐痛、喜温喜按、腰酸无力、小便清长、大便稀溏、舌淡、脉沉迟无力。治法：养血温经，扶阳散寒方药：艾附暖宫丸组成：艾叶、香附、当归、川芎、白芍、生地、黄芪、肉桂、吴茱萸、续断二、血虚妇科特点：月经后期、量少、色淡红、质稀全身证候：血虚证：头晕眼花、心悸怔忡、小腹空坠、面色苍白或萎黄、舌淡、脉细弱。治法：补益气血调经方药：大补元煎组成：人参、山药、熟地、杜仲、当归、山茱萸、枸杞子、炙甘草三、肾虚妇科特点：月经后期、量少、色淡红、质稀全身证候：肾虚证：腰酸腿软、头晕耳鸣、小腹冷或夜尿多、脉沉弱或沉迟。治法：补肾养血调经方药：归肾丸组成：六味地黄去丹泽，加当归、枸杞子、杜仲、菟丝子四、气滞血瘀妇科特点：月经后期、量少、色紫黯、质稠有块、块出痛减。全身证候：气滞血瘀证：胸胁、乳房或少腹胀痛、拒按、舌质正常或紫黯、或有小瘀点，脉弦或细涩或弦涩。1、气滞治法：开郁行气，佐以活血方药：乌药汤组成：乌药、香附、木香、当归、甘草2、血瘀治法：活血化瘀，佐以理气方药：桃红四物汤加香附五、痰湿妇科特点：月经量少、色淡红、质粘腻如痰，平时带多粘腻。全身证候：痰湿证：形体肥胖、胸闷呕恶、舌淡苔白腻、脉滑。治法：化痰燥湿调经方药：苍附导痰丸组成：茯苓、半夏、陈皮、苍术、香附、南星、枳壳、神曲、甘草月经先后无定期教学目标：1、掌握月经先后无定期的临床诊断依据；2、熟悉月经先后无定期辨证论治。定义月经周期时或提前时或延后七天以上者。又称“月经愆期”、“经乱”。 本病相当于西医学排卵型功能失调性子宫出血病的月经不规则。注意：青春期初潮年内，更年期月经先后无定期者，如无其他证候，可不予治疗。病因病机肝气郁滞或肾气虚衰（或脾虚），气血失于调节，血海蓄溢失常。诊断要点诊断依据：月经周期不固定，时或提前时或退后七天以上，并连续出现三个月经周期以上者。（或追溯2个周期） 补充：有七情内伤或劳力过度等病史。本病若出现经量过多，或经期延长者，常发展成为崩漏。辨证论治一、 辨证要点：量或多或少，有块，色黯红，小腹胀甚，连及胸胁者，多属肝郁。量中等或少，色淡质清，腰部酸痛者，多属肾虚。量多，色淡质稀，脘腹胀满，纳呆食少者，多属脾虚。二、治法：疏肝补肾（健脾），调理气血、冲任。三、分型论治：1、肝郁：主要证候：妇科特点+全身证候（肝郁证） 证候分析：郁怒伤肝，疏泄失常，血海蓄溢失度 治 法：疏肝理气调经 方 药：逍遥散 （药理实验证明其有相当于调整内分泌的功能）2、肾虚：主要证候：妇科特点+全身证候（肾虚证） 证候分析：肾虚封藏失司，冲任不调，血海蓄溢失常 治 法：补肾调经 方 药：固阴煎（山地人用猪草喂兔子） 平日可服乌鸡白凤丸。补充：、脾虚：主要证候：妇科特点（经行或先或后，量多，色淡质稀） + 全身证候（神倦乏力，脘腹胀满，纳呆食少，舌淡，苔薄，脉缓） 证候分析：脾虚统摄无权，冲任气血失调，血海蓄溢失常 治 法：补脾益气，养血调经 方 药：归脾汤月经先后无定期定义月经周期时或提前时或延后七天以上者。又称“月经愆期”、“经乱”。 本病相当于西医学排卵型功能失调性子宫出血病的月经不规则。青春期初潮年内，更年期月经先后无定期者，如无其他证候，可不予治疗。病因病机肝气郁滞或肾气虚衰（或脾虚），气血失于调节，血海蓄溢失常。诊断要点月经周期不固定，时或提前时或退后七天以上，并连续出现三个月经周期以上者。辨证要点量或多或少，有块，色黯红，小腹胀甚，连及胸胁者，多属肝郁。量中等或少，色淡质清，腰部酸痛者，多属肾虚。量多，色淡质稀，脘腹胀满，纳呆食少者，多属脾虚。治法疏肝补肾（健脾），调理气血、冲任。分型论治1、肝郁证候：妇科特点+肝郁证治法：疏肝理气调经方药：逍遥散2、肾虚证候：妇科特点+肾虚证治法：补肾调经方药：固阴煎第二讲 妊娠与腹痛（异位妊娠）一、概述 受精卵在子宫腔以外的任何部位着床、发育时称为异位妊娠。异位妊娠是妇产科常见的急腹症之一，当输卵管妊娠流产或破裂急性发作时，可引起腹腔内严重出血，如不及时诊断、积极抢救，可危及生命。 异位妊娠的部位宫颈妊娠：腹腔妊娠：卵巢妊娠：残角子宫妊娠：异位妊娠和宫外孕的区别：异位妊娠： 宫外孕： 异位妊娠以输卵管妊娠最为常见，约占90%以上。其中以壶腹部发生率最高，约占5070%，其次为峡部，约为25%，再次为伞端，占17%；间质部妊娠最少，仅占24%。因此，我们主要以输卵管妊娠为代表进行讨论。二、病因病理（一） 病因1、慢性输卵管炎2、输卵管发育不良或功能异常 3、节育术后4、腹部外科手术5、内分泌与异位妊娠6、其他（二）病理1、输卵管妊娠的变化与结局（1）输卵管妊娠流产输卵管妊娠流产多见于壶腹部（2）输卵管妊娠破裂输卵管妊娠破裂多见于峡部 （3）输卵管双胎妊娠（4）输卵管妊娠与宫内妊娠并存2、子宫的变化三、临床表现（一）症状1、停经：大约有60%的患者有停经史。2、腹痛：腹痛是患者就诊的主要症状。3、阴道流血4、晕厥与休克5、腹部包块（二）体征1、一般情况：2、腹部检查：3、盆腔检查： 四、诊断（一）症状停经、腹痛、阴道流血、晕厥与休克。（二）体征血压下降，脉搏快而弱，腹部包块，腹肌稍紧张，腹部压痛、反跳痛，宫颈举摆痛，后穹窿饱满，子宫漂浮感。（三）辅助检查1、妊娠试验：尿HCG阳性、血-HCG升高。2、阴道后穹窿穿刺：可抽出不凝固、暗红色血液，放置10分钟左右，血液仍不凝固。3、B超检查4、子宫内膜病理检查5、腹腔镜检查五、鉴别诊断 输卵管妊娠应与宫内妊娠流产、急性阑尾炎、黄体破裂、急性输卵管炎、急性阑尾炎及卵巢囊肿蒂扭转等鉴别。六、治疗原则：手术治疗为主。如出现休克，立即抢救。建立静脉通道、扩容、纠酸、对症等，并同时做好术前准备，立即行剖腹探查术。1、手术治疗适应症（1） 输卵管妊娠流产或破裂，腹腔内出血，需行急诊开腹探查抢救手术。（2） 陈旧性宫外孕包块，保守治疗无效者。（3） 输卵管妊娠虽未发生破裂或流产，但无保守治疗条件者。2、输卵管切除术有绝育要求者可同时结扎对侧输卵管。3、保守性手术适用于有生育要求的年轻妇女。根据妊娠部位选择手术方式 4、间质部妊娠的处理（二）保守治疗 适用于异位妊娠早期，要求保留生育能力者 必须严格掌握指征 1、保守治疗的指征（1）B超 输卵管妊娠直径3厘米，盆腔液性暗区3厘米 （2）输卵管妊娠未破裂或流产（3）无明显内出血（4）血-HCG3000/L（5）病情稳定 2、相对禁忌证的指征（1）胎心存在（2）血HCG高 3、方法（1）中医治疗常选用山西医学院附院的经验方宫外孕1号、宫外孕2号加减治疗。宫外孕1号方（未破损型）：赤芍、丹皮、桃仁宫外孕2号方（已破损型）：赤芍、丹皮、桃仁、三棱、莪术（2）化学药物治疗A、MTX（氨甲喋呤） B、5-FU（5-氟脲嘧啶）C、米非司酮片 特别强调： 1、保守治疗必须是在能随时进行手术治疗的前提下进行的。 2、保守治疗期间，严密观察脉搏、血压、腹痛情况，监测B超、血-HCG，若血压下降、脉搏加快、腹痛加重、出现腹膜刺激征，应立即边抢救边准备行剖腹探查术。 3、保守治疗有效则血-HCG下降正常，B超包块缩小消失。（三）腹腔镜治疗 （四）自体输血【运用病例分析】某女，26岁 主诉：停经53天，阴道不规则流血10天，伴腹痛4天。四诊摘要：平时月经规则，无生育史，人流1次。妇检：宫颈无提举痛，宫体前位，大小正常，左附件触及一2cm3cm2cm大小包块。尿HCG阳性，血-HCG l6ngml，B超示宫内无妊娠囊，左附件包块3.6cm2.6cm，子宫直肠凹积液2.6cm3cm。即行诊刮术并收住院，病检示内膜呈蜕膜变化。第三讲 不孕不育世界卫生组织于80年代末在25个国家的33个中心组织了一次采用标准化诊断的不孕症夫妇调查。结果表明发达国家约有5%-8%的夫妇受到不孕症的影响，发展中国家一些地区不孕症的患病率可高达30%。我国的发病率为5%左右。【病因】 女方因素1、排卵障碍（约占我国不孕症病例中的25%）（1）先天性和染色体原因先天性卵巢发育不全或缺如；先天性其它内分泌腺发育不全或功能不足；染色体异常导致性腺未发育等。（2）器质性原因卵巢本身或卵巢以上部位如丘脑、垂体分泌失调而抑制排卵。如：无排卵性功能性子宫出血；多囊卵巢综合征；卵巢肿瘤；卵巢炎症（腮腺炎后并发卵巢炎）；子宫内膜异位症；手术切除或放射破坏了卵巢组织。（3）全身性和精神原因慢性消耗性疾病，过度肥胖或饮食中缺乏某些维生素，精神过度紧张、生活环境、地区改变等。2、影响卵子和精子结合或受精卵输送（1）生殖道畸形、损伤及位置异常（2）局部炎症（3）宫颈粘液分泌不足（4）宫颈阻塞（5）输卵管因素3、影响受精卵着床（1）内分泌原因（2）子宫原因男方因素 1、精液异常（无精子、精子数目少、活动力减弱、形态异常）（1）先天原因先天性睾丸发育不全症；双侧隐睾；先天性内分泌腺功能不足等。（2）后天原因腮腺炎并发的睾丸炎；精索静脉曲张。（3）全身性原因慢性消耗性疾病；慢性中毒（吸烟、酗酒）；过度精神紧张；性生活过频等。2、影响精子运送（1）性功能障碍（2）副睾疾患；前列腺炎、精囊炎或尿道炎。3、免疫因素男女双方的因素1、缺乏性生活知识2、精神因素3、免疫因素中医观点不孕与肾关系密切，并与天癸、冲任、子宫的功能失调、或脏腑气血不和，影响胞脉胞络功能有关。临床常见的有肾虚、肝郁、痰湿、血瘀等。不育亦与肾密切相关。古代医家将男性不育的病因概括为6种：精寒，包括精液清冷、稀薄及精子质量下降；气衰，包括肺、脾、肾气不足所致的不育症；痰多，指有形、无形之痰，包括无症状可辨的不育症和精液量、精子数目过多的不育症；火盛，包括心、肝、胃、肾阴虚火旺的不育症；精少，可指精液量、精子数过少症；气郁，精神抑郁。【诊断及治疗】诊断 结婚1年（或2年）内，夫妻同居、未避孕、有规律的性生活而女方不受孕，或曾孕育后1年（或2年）以上，未避孕而不受孕者。因病不同，可伴见月经失调、痛经、生殖器炎症、内分泌失调；阳萎、早泄、前列腺炎等。通过全面的检查找出不孕不育的原因，是治疗本病的关键。女方检查：病史卵巢功能检查输卵管通畅检查宫腔镜检查腹腔镜检查男方检查：病史生殖器检查精液检查男、女双方检查：宫颈粘液、精液相结合试验 治疗1、一般治疗、性知识指导：2、不孕症治疗妇科生殖道病变的治疗手术治疗 药物治疗内分泌失调治疗免疫性不孕的治疗 人工授精中医药治疗治疗原则：虚者温肾填精，养血益冲任；实者疏肝解郁，化痰除湿行血。肾阳虚：温肾填精毓麟珠加减肾阴虚：滋肾填精养精种玉汤加减肝郁型：舒肝理气开郁种玉汤加减痰湿型：燥湿化痰启宫丸加减血瘀型：活血化瘀少腹逐瘀汤加减针灸疗法3、不育症治疗内分泌治疗生殖道炎症的治疗免疫治疗外科治疗人工授精原因不明的不育症的治疗中医药治疗治疗原则：虚者补之；实者泻之。肾阳虚：温补肾阳金匮肾气丸肾阴虚：滋补肾阴六味地黄丸肾阴阳两虚：温肾滋肾右归丸合左归丸加减相火亢盛：滋阴降火知柏地黄丸脾气虚弱：健脾益气四君子汤气血两虚：补益气血八珍汤肝气郁滞：舒肝理气开郁种玉汤湿热下注：清肝复明湿龙胆泻肝丸(汤)寒凝肝脉：温经散寒活血少腹逐瘀汤针灸疗法【运用病例分析】某女，34岁 主诉：婚后四年未孕。四诊摘要：患者既往月经正常，12岁初潮，无痛经史。从未孕育，30岁结婚，婚后夫妇同居，未避孕而一直未孕。曾去多家医院诊治，做过“输卵管通水术”、“子宫输卵管碘油造影”，诊为“双侧输卵管阻塞”。一年前做过试管婴儿，未成功。于今日来我院求医。现已经净第5天，身体无明显不适，纳食可，二便调。但见情怀不畅，寡言少语，舌质暗，苔薄，脉沉略涩。第四讲 崩漏定义妇女在非行经期间，阴道大量下血，或持续下血淋漓不断者，称为“崩漏”。本病相当于西医学无排卵型功能失调性子宫出血病。生殖器炎症和某些生殖器肿瘤引起的不规则阴道出血，也可参照本病辨证治疗。病因病机因血热、肾虚、脾虚、血瘀等致冲任损伤，不能约制经血，经血非时妄行。临床特点1、崩漏虚多实少，热多寒少2、久崩多虚，久漏多瘀3、不同年龄阶段，病因有所侧重。治则治法治则：“急则治其标，缓则治其本”。三大治法：塞流、澄源、复旧。1、 塞流：即止血。一般采用益气摄血、针灸止血、刮宫止血、输血救急等法。2、澄源：即求因治本。主要有补肾、健脾、清热、化瘀等法。3、复旧：即固本善后，是治愈本病，减少复发的关键。结合不同年龄阶段分别从肾、肝、脾三脏调理。青春期肾、中年肝、老年脾三法常相互联系：塞流需澄源，澄源当固本。注意事项治崩宜升提固涩，不宜辛温行血；治漏宜养血理气，不可偏于固涩。不同年龄阶段，治疗有所侧重。分型论治一、血热1、实热证妇科特点：经血非时而下，量多或少，色深红质稠 全身症状：便干溲黄，口渴烦热，苔黄脉洪数。 治法：清热凉血，止血调经方药：清热固经汤组成：生地、地榆、