神经系统疾病重症监护和治疗 最新ppt课件

.神经系统疾病重症监护和安徽医科大学第一附属医院王卫红2017年7月，一、神经系统疾病重症监护和治疗概论二、昏迷监护和治疗三、颅内压增高的监护和治疗四、癫痫持续状态的监护和治疗五、我院脑损伤和神经重症的特征、交流内容，一、神经系统疾病重症监护和治疗概论，哪些患者有n 神经系统疾病进入NICU没有一定的标准，一般根据诊疗科床位数和NICU床位数的多少，需要重症生命支援和监视的患者应该进入NICU。 进入NICU的条件也各不相同。例： 1神经系统损伤：重度脑损伤(脑挫伤和颅内血肿形成)。 粉碎性颅骨骨折和神经损伤。 高位脊髓损伤。 并发持续性癫痫和神经源性肺水肿。 并发意识障碍。 GCS得分大幅提高到45mmHg，必须处理35-40mmHg的预后差，NICU具备什么样的治疗设备？ 1 .呼吸器2 .输液泵3 .冰毯冰帽4 .可视喉镜5 .除颤器6 .其他.二、昏迷监护和治疗、脑损伤患者的护理要点，(1)观察是否合并脑脊液泄漏：绝对卧床，枕头下铺无菌毛巾，全部用无菌伤口处理(2)侧卧位，引流容易。 (3)并发鼻漏者，可使手挖、闭塞无效，不能加强咳嗽、打喷嚏，防止被污染的脑脊液逆流到颅内，在颅内积存气体。 禁止从鼻腔吸痰，鼻漏不止，不能从鼻腔插入管子。 (4)合并漏耳者，保持耳道清洁，禁止掏空和堵塞手。 (5)禁止腰穿，为了避免被污染的脑脊髓液逆流，颅内感染者是例外的。 (6)颅中窝骨折患者提供充分的水分，严格记录出入量。二、昏迷监护和治疗、头部引流的护理要点，一、进行脑室引流的患者头部、床单元和病房要清洁，不要放置污垢，室内定期空气消毒，预防感染。 2、患者进行脑室引流后，采取侧卧位，在引流管上连接无菌引流袋，并适当固定，防止脱落。 3 .引流袋挂在比患者头部高10-15cm的地方，太高就无法实现引流的目的。 过低的引流过快会导致脑室塌陷，引起皮质和脑室内出血。 4 .保持引流管通畅，不要扭曲、皱纹、堵塞。 如果有堵塞，禁止清洗，在无菌操作下用注射器提取，以避免引起脑内感染，严格保持引流袋的无菌，交换时戴无菌手套，必要时将引流液送到细菌进行培养。二、昏迷监护和治疗，五、观察脑脊液颜色和量，记录24小时引流量。 有血性脑脊液证明活动性出血，浊脑脊液证明感染。 6 .要注意体温的变化，发热要注意脑脊髓液的颜色的变化，脑室感染要通知医生及时处理。 7 .注意切口调味汁及各联系方式调味汁干燥，发现调味汁渗出，立即发现原因。答案： 1 8、脑室引流不应该错过长时间，最好是7-14天。 9、在病情稳定考虑拔管之前，将引流袋下降到20-25cm，观察2天，注意有无颅内压上升症状，如果没有不舒服的拔管，2天后，如果没有正常不舒服的反应，就考虑拔管。二、昏迷监护和治疗，10、出现过高头痛、呕吐等颅内压上升症状时，可考虑脑脊液搭桥手术(脑室腹腔搭桥、脑室心房引流)。 11 .拔管后也要保持干燥，观察引流口是否有渗透液，如果有渗透液，就要压迫并缠绕绷带或缝合，继续观察颅内压是否上升。 二、昏迷监测和治疗，严重的神经系统疾病多伴有意识障碍，意识完全丧失为昏迷。 昏迷是临床常见的重病，昏迷的出现提示病情危险，病死率高。 如果能对昏迷患者进行迅速准确的诊断和迅速果断的处理，患者往往会恢复危险。昏迷的评价指标是什么？ 分数越低病情越重，恢复8分钟以上的机会越大，BIS监视器评价昏迷度，双光谱脑电波(BISpectralindex，BIS )是1996年被美国FDA认可的麻醉剂作用于大脑的监视器，现在正在商业化BIS是多变量的综合指标，在不同的麻醉下收集反映脑电波不同特征的双谱变量，结合临床相关资料(包括运动反应、血流动态和药物浓度等)，采用多变量阶段回归分析，去除对手术刺激反应价值小或没有价值的参数，并对预防性的、1、BIS不仅包含更多的原始EEG信息，还排除了对EEG的干扰因素。 2、BIS的数值范围为0-100，数值越大越清楚，数值越小表示大脑皮质越被抑制。 3、BIS值85-100表示正常状态，65-85表示镇静状态，40-65表示麻醉状态，低于40时，可能会显示抑制爆炸。 BIS作为客观直接的监测方法，正在成为昏迷度的主要评价方法。 同时，BIS可以预测重度脑损伤昏迷患者意识恢复的概率。昏迷治疗、对1个病因的迅速果断处理是治疗昏迷患者的关键，应尽快明确病因，消除病因。 2中枢神经系统兴奋剂选用对脑干网状结构上升激活系统有兴奋作用的药物，常用药物包括氯乙酸觉醒、乙醚、细胞二磷胆碱及中药觉醒。 3保护脑细胞降低脑代谢，保护神经细胞是维持生命，减少后遗症的中药措施，常用的方法是人工冬眠和头部的物理降温。 4处理并发症的主要并发症有脑水肿、癫痫、水电解质平衡紊乱、感染、循环衰竭、呼吸衰竭、肾衰竭等，对具体的并发症，需要采取不同的手段挽救昏迷患者的生命。三、颅内压上升的监护和治疗、概念：健康人的颅内压有一定的压力，称为颅内压，维持颅内压的主要是液体静压力和血管因子。 一般来说，平卧腰着时测得的压力表示颅内压，成人的正常基准值为8.024.0kPa(80180mmH2O )，压力超过26.7Pa(200mmH2O )时，认为颅内压增高。 颅内压有多高，颅内压增高的原因是什么？ 导致颅内压上升的情况是常见的4种： 1脑组织增加脑组织在各种损伤性因素中出现反应性水肿2脑脊液增加：脑脊液分泌增加，脑脊液循环受阻，脑脊液吸收障碍导致脑脊液增加，脑内压升高3颅内血液容积增加例如，颅内静脉病变引起的静脉回流阻碍会引起颅内血液容积的增加，导致颅内压上升，4颅内出现了新的成分：占位性病变，颅内内容物增加，颅内压也上升。 这包括脑肿瘤、脑脓肿、脑内血肿、肉芽肿、寄生虫病等。 颅高压有什么临床表现？ 1头痛持续，前额较重，卧位和用力时明显。 2呕吐一般不伴有恶心，多在早上空腹时或剧烈头痛时出现，有时呈喷射状。 3眼底变化静脉迂回； 看到乳头水肿、渗出、出血。 4在痉挛急性颅内压上升或颅内压上升的后期频繁出现痉挛，为局限性发作或全身发作。 5外展神经麻痹出现单侧或两侧外展神经麻痹。 6意识障碍是大脑皮质缺氧和脑干网状结构损伤，出现一定程度的意识障碍。 7瞳孔的变化会使初期的瞳孔缩小或变大。 脑干损伤后会变大，保持固定。 8生命体征的变化导致初期血压上升，晚期血压下降。 急性颅内压上升伴有心率下降和呼吸不规则。 脑疝！ 概念：严重的颅内压上升导致脑疝的形成。颅内压上升明显时，脑组织的某些部位发生位移、压迫，被压迫的人附近的硬膜裂隙和枕骨大孔发生嵌顿，压迫神经组织，发生一系列紧急的临床综合征，称为脑疝。 临床上常见的脑疝包括小脑帐篷切口疝和枕骨大孔疝。脑疝的临床表现： 1小脑帐篷切痕疝，又被称为帐幕疝、帐幕裂孔疝、叶沟回疝。 颅内压增高时，脑组织向下位移，指颞叶的海马槽进入小脑帐篷裂孔形成的脑疝。 临床表现为意识障碍，患侧瞳孔开始缩小后增大，光反应消失。 2枕骨大孔疝又称小脑扁桃体疝，指小脑扁桃体和延髓疝进入枕骨大孔和椎管内。 急性枕大孔疝表现为中枢性呼吸衰竭。 慢性枕骨大孔疝表现为颈部疼痛，强迫头部位置，剧烈咳嗽，大脑穿刺脑脊液时突然停止呼吸而死亡。 颅内压是如何监测的？ 颅内压监测探针：脑室内、蛛网膜下腔、硬膜下、硬膜外.颅内压的治疗，1病因治疗立即查明颅内压增高的原因是治疗的基本。 2一般治疗颅内压增高的患者，要注意休息，抬起头部，限制液量和盐分补给量。 只要保持生命体征的平静，呼吸器辅助呼吸，就可以适当地过度换气。 3高渗透脱水剂甘露醇是最常用的高渗透脱水剂，一般为20%的溶液。 常用剂量每次125250m1，迅速滴注，有时每4h、6h和8h次。 药的间隔不能比每8h1次长。 最大的副作用是肾脏损害。 b .利尿剂常用利尿剂为速尿，用量20-40mg，静脉注射，本制剂只有颅内压急剧上升时的辅助药。 c .白蛋白以上两种脱水剂主要提高血液的结晶渗透压，白蛋白主要提高胶体渗透压。 白蛋白的一次使用量为10、23/d。 这药脱水作用弱，只能补充以上药物。4 .亚低温治疗：冰毯冰帽； 5 .手术治疗：药物控制不满意的颅内压上升可考虑手术治疗，包括脑室引流、除骨瓣减压和颞肌下减压、脑脊液分流等。四、癫痫持续状态监测和治疗，概念：癫痫持续状态(statusepileptics )是指癫痫频繁发作，持续时间超过30min，两次发作期间患者意识不恢复，症状反复发作，患者处于痉挛和昏迷状态。 癫痫监视器、脑电波、床边视频脑电波、癫痫治疗、1呼吸器管理癫痫持续状态的患者多有缺氧和二氧化碳积存情况，为了改善缺氧和二氧化碳积存、预防人性肺炎、防止使用稳定类药物时的呼吸停止，往往需要气管插管气管插管后，如果血氧饱和度能保持在正常水平，不使用机械通气，使用呼吸器辅助呼吸的2补液进入NICU后，处于癫痫持续状态的患者为了使用抗癫痫药和补液，必须迅速开通两个静脉通道。 频繁痉挛的患者补充生理盐水，200ml/h。 防止肌球蛋白血症引起的肾功能衰竭。 对于有脱水症状的患者，多补充一定量的液体癫痫持续状态的患者并发代谢性酸中毒，血的pH低于7.0时，为了纠正酸中毒，应该使用碱性液体，例如5%碳酸氢钠。 其他形式的水和电的平衡紊乱，也必须纠正钠、钾、氯代谢障碍。 3抗癫痫药的治疗要点是选择适当控制癫痫的药，一般选择稳定的10mg，慢慢静脉注射。 55%的患者可以停止发作。 另一种稳定类药物劳拉西泮(Lorazepam )为4mg，可静脉注射，能阻止80%的患者发作。 如果这两种药物不能停止发作，可以使用其他停止发作的药物。 例如苯妥英、磷酸苯妥英、咪达唑仑、戊巴比妥、利多卡因、异氟醚等，需要注意抗癫痫药引起的呼吸抑制，床旁边需要呼吸器和紧急插管设